Le témoignage de Constant Burg (1924-1998)


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    Spécialiste de médecine nucléaire (cancérologie), né le 28 juin 1924 à Aumetz (Mozelle), Constant Burg a été professeur et assesseur du doyen de la Faculté de médecine de Nancy de 1966 à 1970, membre du Comité national de la recherche scientifique et du Conseil scientifique du CEA, directeur de l'Inserm de 1969 à 1979, puis président de l'Institut Curie (1985). Le texte ci-dessous est une compilation d'entretiens donnés au Concours médical du 15 oct 1974 et dans Sciences et Avenir du 2 janvier 1975. Voir aussi : Hommage à Constant Burg, Inserm-Actualités, mai 1998

    En 1974, l'Inserm fête son dixième anniversaire
    En 1964, l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a été créé par la transformation de l'Institut national d'hygiène (INH) par Raymond Marcellin, le ministre de la Santé, sur la proposition du professeur Georges Mathé, son conseiller technique. L'INH avait été créé en 1941 avec une mission de recherche dans le domaine de la santé publique et de certaines applications. Il faut dire que ses directeurs s'efforcèrent toujours de déborder le cadre de cette mission, mais ils n'avaient pas de grandes possibilités financières, d'autant qu'après la guerre, l'essentiel des efforts du gouvernement français, en matière de recherches, avait porté sur la physique, la chimie et les mathématiques. En 1964, l'Inserm a donc hérité du potentiel scientifique de l'INH, de chercheurs et de techniciens en nombre limité, mais aussi d'une absence de laboratoires et de crédits de fonctionnement totalement insuffisants...

    Nouvelles ressources, nouvelles missions
    La recherche biomédicale est alors devenue prioritaire au sein de l'enveloppe recherche du Gouvernement et, depuis lors, celui-ci a accordé à l'Inserm un taux de progression budgétaire important. En 1970, le budget de l'Inserm était de l'ordre de 11 milliards d'anciens francs et il sera, pour 1975, au voisinage de 27 milliards ; quelle que soit l'érosion monétaire, ces deux chiffres traduisent l'ampleur de l'effort du gouvernement en faveur de la recherche biomédicale. Dans le cadre des mesures nouvelles prévues au budget de 1975 qui est un budget d'austérité, il faut relever la création de 100 postes de chercheurs et techniciens pour l'Inserm, alors que pour l'ensemble de l'enveloppe recherche, il n'a été créé que 300 postes. On dit généralement qu'il existe deux manières de couler une entreprises publique ou privée, en lui accordant un taux annuel de croissance nul ou supérieur à 12%. Or, nous obtenons régulièrement entre 15 et 20%, et nous nous portons bien. L'Inserm s'est vu confier dans ses statuts une mission générale de développement de la recherche biomédicale, mission qu'il s'est efforcé de remplir de son mieux. Il a de multiples responsabilités, détaillées dans son statut, mais qui peuvent se résumer à deux missions essentielles : 1/ assurer le développement de la recherche biomédicale et 2/ une mission plus générale d'information du Gouvernement et, plus particulièrement, de notre ministre de tutelle, sur l'état de santé de la population française. Cette dernière est généralement ignorée par la plupart des chercheurs et de nos collègues hospitalo-universitaires.

    L'Inserm entre la recherche fondamentale et la recherche clinique
    La position de l'Inserm en matière de recherche fondamentale et de recherche clinique est une question piège. Lorsqu'on interroge un chercheur, sa réponse est toujours la même : s'il travaille en biologie moléculaire, il vous répondra l'Inserm ne devrait faire que de la biologie moléculaire. Si, au contraire, il fait devant l'épidémiologie ou de l'investigation clinique, il vous répondra que l'Inserm fait trop de recherches fondamentales et pas assez d'investigation clinique ou d'épidémiologie. En fait, pour un organisme comme le nôtre, et l'expérience anglaise, américaine ou suédoise le confirme, la solution réside dans un juste équilibre entre recherches fondamentales et recherche appliquées. Il faut avant tout obtenir une fécondation réciproque de ces deux domaines. La recherche biomédicale va de la biologie infra-moléculaire à la bio-socio-pathologie, en passant par la biologie et par la recherche clinique, l'exploration fonctionnelle, les essais thérapeutiques et l'épidémiologie . Dans ce vaste éventail, nous nous efforçons de respecter un équilibre aussi rigoureux que possible entre la recherche dite fondamentale et la recherche clinique, recherche clinique qui recouvre à la fois la physiopathologie, l'exploration fonctionnelle, les essais thérapeutiques et l'épidémiologie. Je crois qu'il serait extrêmement grave de laisser s'établir un déséquilibre entre ces deux grands secteurs, car l'expérience montre que la recherche fondamentale coupée de la recherche clinique risque, très rapidement, de s'orienter plus ou moins vers des problèmes ésotériques et, inversement, la recherche clinique coupée de la recherche fondamentale risque de devenir une recherche très superficielle et n'aboutissant pas à des résultats importants.

    Les rapports avec les autres organismes de recherche
    Il existe en France un certain nombre d'organismes qui font de la recherche biomédicale. Ce n'est peut-être pas mauvais, car cela induit obligatoirement une compétition au niveau des administrations. Ceci dit les relations avec les chercheurs des autres organismes sont excellents puisque certains chercheurs du CNRS travaillent dans nos laboratoires et réciproquement. Ce qui est vrai pour le CNRS l'est a fortiori pour les autres organismes, mais il faut mettre en exergue le rôle particulier de la DGRST qui introduit une coordination extrêmement efficace entre les différents organismes de recherche biomédicale. Quant au ministère de la Santé, il utilise l'Inserm comme une structure d'information permanente en vue d'établir sa politique et je crois que c'est là un des services que la collectivité scientifique se doit de remplir à l'égard de l'Etat. La Sécurité sociale finance certains travaux de l'Inserm lorsqu'elle se sent particulièrement concernée par les résultats. Enfin nous avons des relations très étroites avec l'université. Mais notre sentiment est qu'en ce domaine, il serait souhaitable de développer encore davantage ces relations qui nous paraissent insuffisantes.

    L'initiative privée et la recherche médicale
    Dans tous les pays du monde, il existe une recherche privée et la France ne fait pas exception à la règle. En réalité, le fait qu'une personnalité privée donne à la recherche biomédicale témoigne de l'intérêt que notre population porte à ce type de recherche et j'ajoute que ce geste me parait infiniment respectable. Enfin, on doit rappeler que l'aide privée à la recherche biomédicale reste en volume très faible par rapport à celle de l'Etat. Elle n'en rete pas moins extrêmement importante car elle permet des actions qu'il n'est pas possible de réaliser par les voies administratives habituelles.

    Le nouveau statut de l'Inserm (9 mai 1974)
    A l'issue des événements de mai 1968, il a paru indispensable au Gouvernement de procéder au changement des statuts de l'Inserm. Les élections de nouveaux membres des commissions scientifiques intervenues début 1969 ont fait entrer dans les organes de conseils et de décisions toute une série de personnalités remarquables. Celles-ci ont été à l'origine d'une politique extrêmement courageuse et efficace et, avec des statuts jugés « à revoir », elles ont fait un excellent travail, au point que certains, et j'en suis peut-être, peuvent penser aujourd'hui que ce changement prévu par le Gouvernement en 1968 n'était plus aussi indispensable qu'il le paraissait à cette époque.

    Les commissions scientifiques spécialisées
    Le changement du nombre des commissions scientifiques spécialisées de l'Inserm est un problème qui a soulevé des débats passionnels. En fait, deux thèses étaient en présence. La première, et c'était la mienne, visait à créer un très grand nombre de commissions, environ 25, peut-être même 30, chaque commission recouvrant un domaine extrêmement limité de la recherche biomédicale, de façon à n'avoir, au sein de chaque commission, que des spécialistes du domaine. L'inconvénient de cette solution, outre le très grand nombre de commissions créées, était la très grande disparité entre ces différentes commissions. En effet, le nombre de chercheurs qui travaillent dans le domaine du cancer est relativement élevé, alors que ceux qui s'occupent d'obstétrique peuvent se compter sur les doigts d'une main.
    L'autre thèse était de créer des commissions suffisamment équilibrées pour que chacune d'entre elles ait à traiter à peu près le même volume d'affaires et de problèmes. C'est la deuxième thèse qui a prévalu et je ne pense pas qu'il soit possible de dire si l'une est meilleure que l'autre. Quoi qu'il en soit le Ministre de la santé a prévu l'évolution des choses et il a toute possibilité de créer à chaque instant de nouvelles commissions s'il le juge nécessaire. Si l'on tient compte de l'esprit des textes, cela veut dire que, dès qu'une discipline couvrira un effectif d'environ 100 chercheurs, tout naturellement, une nouvelle commission sera créée.

    Le chercheur fonctionnaire
    C'est une question extrêmement difficile, mais je voudrais vous donner deux éclairages de ce problème qui traduisent une position strictement personnelle. Dans ma vie, j'ai connu des chercheurs qui étaient producteurs à 25 ans, à 40 et à 50 ans, au-delà encore, et dont il n'y avait aucune raison de penser que leur fécondité puisse se tarir ou diminuer avant l'âge de la retraite. D'autre part j'ai connu des gens qui se disaient chercheurs mais qui ne produisaient rien à 20 ans, n'ont rien produit à 40... Il n'y avait aucune raison de penser que leur fécondité se développerait dans un sens positif avant l'age de la retraite. Autrement dit, je crois qu'il existe des gens qui ont un tempérament de chercheur et d'autres qui n'ont pas ce tempérament. Par ailleurs, le chercheur au contact des laboratoires de pointe qui travaille dans son domaine de compétence. C'est là l'une des missions majeures des organismes de recherches : veiller à mettre en place des structures permettant aux chercheurs de ne jamais se couper des grands circuits d'information scientifiques.

    L'équilibre institué entre chercheurs à plein temps et hospitalo-universitaires est-il un facteur d'efficacité ?
    L'équilibre entre chercheurs du corps statutaire et hospitalo-universitaires est une innovation particulièrement Importante. En effet, la recherche biomédicale est composée de personnalités dont certaines ont le statut de chercheurs et d'autres celui d'hospitalo-universitaire ou d'universitaire. Or ces deux groupes, qui appartiennent à la même collectivité scientifique mais relèvent de statuts différents, obéissent aux lois sociologiques habituelles, lois qui veulent que tout groupe humain a une tendance naturelle à affirmer son entité propre, aux dépens de celle des autres, tout comme dans une famille où chaque enfant a tendance à s'affirmer aux dépens de ses frères et soeurs. C'est pour éviter que ces conflits, naturels, n'aboutissent à des situations regrettables, que le Gouvernement a souhaité cet équilibre. C'est une originalité profonde et fondamentale du statut de l'Inserm.

    Les intercommissions
    La création des intercommissions a soulevé des passions tout à fait injustifiées. Celles-ci ont été créées pour une raison extrêmement précise, qui est la suivante : lorsque vous créez une commission, elle a naturellement tendance à défendre ses intérêt, propres, c'est-à-dire la discipline scientifique des membres qui la composent. Or, si le développement de la recherche biomédicale me parait avoir été excellent au cours des dix dernières années, il a été cependant très inégal. Dans certains secteurs, il a été remarquable, dans d'autres, au contraire, les lacunes sont importantes. Nous ne pouvons pas combler ces lacunes avec les commissions statutaires, pour les raisons sociologiques évoquées plus haut. Pour résoudre ce problème, le gouvernement a introduit cette notion d'intercommissions, qui seront des commissions dont les membres seront élus pour les 2/3 par les commissions statutaires, et nommés pour 1/3 par la Direction générale de l'Inserm. Le seul but objectif est de promouvoir des secteurs insuffisamment développés de la recherche biomédicale. A ce titre, dès le budget 1975 , il est prévu de créer des intercommissions en dermatologie, en obstétrique, en odontologie, en audiologie et en ophtalmologie, domaines où nous pensons qu'un effort majeur doit être entrepris. Bien entendu, cet effort s'étendra sur plusieurs années, sur une période de l'ordre de six ans environ.

    La recherche programmée
    Les 'Actions thématiques programmées' (ATP) visent à développer certains secteurs dont la collectivité peut penser que le développement est insuffisant. Je prends un exemple qui a été un des axes privilégiés du sixième plan. Nous avons en France un taux extrêmement élevé de handicapés physiques d'origine congénitale ou périnatale. Il est normal que le pays demande à sa recherche d'essayer de résoudre ce problème. Dans ce but, toute une série d'ATP a été lancées dans le domaine de la périnatalogie. Il existe un certain nombre de problèmes majeurs auxquels la recherche biomédicale doit apporter sa contribution. Je pense non seulement aux problèmes de la périnatalité et des handicaps congénitaux, mais également aux maladies mentales, à l'économie de la santé et d'une façon générale à toutes les recherches qui gravitent autour du problème de la prévention. Enfin il faut bien reconnaître que si la recherche biomédicale s'est bien développée dans un certain nombre de domaines, elle est restée inexistante dans tous les domaines de la biomédecine où la mortalité est faible mais la morbidité élevée. Je pense en particulier à la physiopathologie dentaire, la physiopathologie cutanée, ophtalmologique, audiologique, obstétricale.

    Y a t il un retard en épidémiologie?
    Je ne crois pas que l'on puisse encore dire aujourd'hui que la France est sous-développée en matière d'enquêtes, de statistiques et d'épidémiologie. Si c'était vrai, il y a une dizaine d'années, cela ne l'est plus aujourd'hui. En effet, grâce à quelques mathématiciens de l'Inserm, je pense en particulier à l'école de Villejuif autour de Daniel Schwartz, nous avons maintenant l'outil mathématique et statistique nécessaire pour mener des recherches épidémiologiques correctes. Ce que l'on peut nous reprocher peut-être est d'avoir une tendance à développer de grandes enquêtes, lourdes coûteuses et longues. En fait, nous devrions arriver à intéresser les cliniciens français à une épidémiologie légère, rapide et dont la source devrait se situer au lit du malade. J'ai une admiration profonde pour le magnifique travail effectué à Boston par un clinicien étonne de trouver plusieurs cancers du vagin chez des jeunes femmes dont une enquête rapide et peu coûteuse lui a permis d'établir l'origine. A savoir que ces jeunes femmes avaient pris du disthylotylbestol au cours de leurs grossesses.Il a pu établir que ces cancers exceptionnels étaient dus à l'absorption de ce produit par les mères de ces jeunes femmes 20 ou 25 ans plus tôt.

    Les retombées de la recherche française
    Ces retombées sont extrêmement diverses, de toute natures, malheureusement difficilement chiffrables. Tout d'abord, bien des décisions prises par le Gouvernement en vue d'améliorer la distribution des soins ou la prévention, sont les conséquences des travaux de l'Inserm. Ainsi, dans le domaine de la périnatalité, nous avons, avec la Direction générale de la santé (DGS), mené une enquête sur 10 000 naissances afin de situer les facteurs responsables de la prématurité et d'un certain nombre de handicaps d'origine congénitale ou périnatale. Il est bien évident que les informations ainsi obtenues se traduiront par un certain nombre de mesures de prévention. Autre exemple, l'affaire du talc Morhange : un certain nombre de pédiatres, parisiens et provinciaux - et il faut rendre hommage à la qualité médicale de ces hommes - avaient découvert des accidents mortels chez des nourrissons, sans pouvoir en définir la cause. Des chercheurs de l'Inserm, avec le concours du service central de la pharmacie et du laboratoire de santé, ont pu établir en huit jours que les morts observées étaient dues au talc Morhange et à la présence dans celui-ci d'hexachlorophène en concentration anormale. Je crois que ce délai de huit jours est une chose tout à fait remarquable et l'obtention d'une information dans un délai aussi rapide a fait l'admiration de la 'Food and Drug Administration' américaine.
    Dans le domaine du diagnostic, la contribution de l'Inserm est également considérable. Je me limiterai à deux exemples : le premier porte sur un type de maladies assez rares dues à des malformations de la molécule d'hémoglobine. L'un de nos laboratoires a découvert toute une série d'hémoglobines anormales et, de ce fait, a introduit dans le champ de la pathologie autant de maladies nouvelles. Celles-ci sont peut-être rares mais, dans ce domaine, c'est un laboratoire de l'Inserm qui pour un grand nombre de pays sert de référence. Pour le second, vous savez quelle a été la contribution extraordinaire des dosages radioimmunologiques au diagnostic, plus particulièrement en matière de dosage des hormones polypeptidiques ; il est notoire qu'un grand nombre de ces dosages ont été mis au point dans nos laboratoires. Je ne m'étendrai pas sur les greffes rénales, sur la découverte du système H L A et de la dialyse rénale où les équipes de l'Inserm ont joué un rôle fondamental.
    Enfin, quelques mots sur les recherches relevant du domaine de la contraception. Les travaux actuellement menés sur les récepteurs utérins des hormones stéroïdes sexuelles laissent envisager, dans un avenir très proche, de nouvelles méthodes de contraception. Vous avez là un exemple typique des activités de l'Inserm, où la recherche la plus fondamentale (et je puis bien vous assurer que celle ci l'est) vise à déboucher sur des résultats concrets et pratiques dont toute la collectivité profitera.

    La place de la France sur le plan international
    Il est nécessaire de dissocier la qualité des soins dispensés par les médecins français et la recherche biomédicale ; ce n'est pas nécessairement la même chose. En ce qui concerne la qualité des soins, je suis mal placé pour donner un avis, mais il existe un consensus général pour considérer qu'elle est d'un niveau exceptionnellement élevé. Situer la recherche biomédicale française sur le plan international est une chose difficile ; globalement, je dirais même impossible. La recherche biomédicale française s'étant développée très rapidement au cours des dernières années, elle s'est forcément développée de manière très inégale. Nous avons, à l'Inserm, des secteurs comme le cerveau ou les glandes endocrines où manifestement nous nous situons dans un peloton qui comprend l'Angleterre, l'Allemagne et que l'on peut ranger immédiatement après les Etats-Unis.

    Des réalisations peuvent-elles être envisagées sur le plan européen ?
    Il existe des problèmes - je pense par exemple aux handicaps d'origine congénitale ou périnatale, et peut-être aux problèmes du 3è âge -, qui ne peuvent être résolus que par la recherche biomédicale. Ce qui fait que le développement de notre secteur est particulièrement important. Pour essayer de faire face à ces difficultés, les Anglais, les Allemands, les Suédois, les Belges, les Hollandais, les Danois et nous-mêmes essayons de voir dans quelle mesure il serait possible de mettre en commun notre potentiel scientifique afin d'en tirer un meilleur parti, d'obtenir davantage de résultats et plus rapidement. Nous avons pris l'habitude de nous réunir tous les six mois pour confronter nos programmes de recherche et, dans certains secteurs, une coordination a pu être établie. Cependant, il ne faut pas se leurrer car, si la volonté de coordination existe au niveau des différents organismes de recherche, elle ne se traduira dans les faits que si elle part de la base, c'est-à-dire du chercheur lui-même, du directeur de laboratoire lui-même. Actuellement, notre grand souci est de motiver ceux-ci pour la coopération internationale et ce n'est pas chose facile.

    Les praticiens se sentent souvent très éloignés des actions de recherche, or en réalité ils doivent y participer dans certains domaines...
    Leur rôle existe et je crains qu'il ne soit, en fait, totalement méconnu. Personnellement, je situe l'action du médecin dans la recherche sur trois plans tout à fait distincts : le premier concerne tous les médecins praticiens qui ont à signer un certificat de décès. Les informations que nous obtenons sur l'état de santé de la population et sur les causes de mortalité proviennent, pour une très grande part, de ces certificats de décès. Et je souhaiterais rappeler à l'ensemble du corps médical que ces certificats de décès sont entièrement couverts par le secret médical, que les informations ne peuvent pas sortir du corps médical et que la qualité de ces informations peut avoir des conséquences extrêmement importantes au niveau des décisions que le Gouvernement peut être amené à prendre dans le domaine de la prévention ou de la distribution des soins.
    Le deuxième est un peu plus particulier et exige un certain volontariat. L'enquête sur les 11 000 naissances dont la presse s'est fait l'écho en est un excellent exemple : à partir de cette enquête, nous avons obtenu des informations capitales tout à fait nouvelles, qui se traduiront par un certain nombre de décisions dans un proche avenir. Une telle enquête ne peut être menée sans le concours le plus total des médecins praticiens, des infirmiers, des sages femmes, de l'ensemble de la profession médicale.
    Enfin, un dernier point concerne tous les médecins sans exception, ce sont les accidents thérapeutiques. En France, les médicaments ne sont mis sur le marché qu'après un nombre de précautions considérable ; malheureusement, il peut toujours arriver que certains effets secondaires n'apparaissent pas tout de suite au cours des essais thérapeutiques. Ces accidents secondaires sont des accidents presque toujours rares, exceptionnels, et il n'est pratiquement pas possible d'en avoir connaissance si le médecin praticien qui est quotidiennement confronté à ces problèmes ne les porte pas à la connaissance des Pouvoirs publics soit par le canal de structures récemment mises en place, comme le comité de pharmacovigilance, soit en s'adressant directement au service central de la pharmacie ou à l'Inserm.

    Cela pose le problème de l'information du médecin praticien. Celle-ci vous paraît-elle importante ? Est-elle suffisante ?
    L'information du médecin praticien en matière de recherche biomédicale est un problème au même titre que l'information de l'ensemble de la population. En effet, la recherche biomédicale coûte cher, elle est financée par l'Etat, c'est-à-dire par la collectivité, c'est-à-dire par l'impôt de chacun et la moindre des choses, sur le plan de la morale et de l'honnêteté, est de rendre compte de ce que l'on fait avec cet argent, et il est difficile de rendre compte au contribuable autrement qu'en l'informant.
    Il ne peut pas exister de dichotomie entre la médecine de soins et la recherche. Nous sommes, en fait, une collectivité d'hommes et de femmes dont le but commun est d'améliorer les conditions de vie de l'homme sain et de contribuer le plus possible à la guérison du malade. De ce fait, une circulation de l'information dans les deux sens, entre ceux qui dispensent les soins et ceux qui font la recherche, me paraît indispensable, ne serait ce que pour créer un climat de confiance entre ces deux branches d'une même collectivité. Cependant, l'information du médecin praticien nous paraît tout à fait insuffisante. Peut-être sommes-nous responsables, peut-être ne faisons nous pas assez d'efforts, peut-être aussi le médecin praticien ne se passionne-t-il pas assez pour les efforts de recherches effectués dans son pays ? Je crois que, globalement, nous devons améliorer notre information réciproque et des efforts comme ceux qui sont faits par le Concours Médical me paraissent tout à fait méritoires et doivent être soulignés.

    Des priorités : le handicap, le troisième age, les neurosciences
    Le premier problème auquel notre société est confrontée est celui des handicapés physiques ou mentaux d'origine congénitale ou périnatale, problème auquel nous devons donner la priorité absolue. Le troisième âge constitue également un problème majeur. Curieusement, il semble que l'augmentation de l'espérance de vie à laquelle nous étions habitués chaque année soit en train de se stabiliser. Il semblerait que nous ayons atteint un plafond. Ce qui veut dire qu'il va falloir faire un effort dans des domaines aussi variés que ceux des maladies dégénératives, des mécanismes fondamentaux du vieillissement etc. Je crois qu'il y a là une responsabilité importante pour la recherche biomédicale et un virage a été pris dans ce sens. Je voudrais également évoquer le problème des sciences du comportement ou, plus exactement, les aspects biologiques du comportement. Il n'est pas impossible que des progrès dans ce domaine n'entraînent des retombées importantes en psychiatrie. D'autre part, je suis très troublé par les modifications profondes que l'on voit apparaître au niveau des morales traditionnelles. Toutes les valeurs anciennes dans lesquelles notre civilisation a baigné sont contestées et remises en cause. On voit apparaître nettement le besoin de redéfinir de nouvelles valeurs, de définir de nouvelles règles de vie... et pour ce qui me concerne, je pense qu'une meilleure connaissance des mécanismes du comportement humain, comme des facteurs qui en déclenchent tel ou tel type, pourrait nous être très utile dans ce domaine. Bien sûr, il s'agit là de problèmes à moyen et long termes les plus fondamentaux. A plus court terme, nous avons d'autres préoccupations qui impliquent des solutions beaucoup plus immédiates et plus rapides, comme le développement de la toxicologie et de la pharmacologie clinique.