'Clinique et recherches en néphrologie naissante 1951-1970' par Gabriel Richet (Sept. 2004)*

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    Bien placé à l'écrit anonyme de mon premier concours d'Internat, je suis nommé en mars 1939 pensant déboucher sur la phase active de ma formation, c'est-à-dire celle où, à mon savoir clinique bien appris mais pas encore maîtrisé, allait suivre celle où je comprendrai et pourquoi pas je pourrai créer. Quelques mois après, c'est la guerre de 1939-1945. De retour de captivité, fort douce, en novembre 1940, je reprends mes ambitieux mais fumeux projets bien au-dessus de mes capacités d'alors. 

    Une préparation livresque, pleine de bonne volonté mais bien désordonnée
    Durant l'Occupation, la vie des services n'était pas centrée sur l'investigation clinique et encore moins expérimentale. Je fus donc clinicien tout en faisant des efforts pour combler mes lacunes biologiques : deux sessions de pathologie expérimentale à la Faculté où les travaux pratiques s'effaçaient derrière les cours magistraux. De certains j'ai gardé un souvenir puissant par les exemples d'investigation clinique qu'ils relataient ; la préparation du certificat de Chimie Biologique à la Sorbonne ; réunions avec Paul Castaigne et Alexandre Minkowski pour approfondir des sujets médicaux en partant des descriptions originales et non pas de répétitifs articles de traités et en suivant les étapes des contributions biologiques s'y rapportant. Une heureuse rencontre avec Jean Louis Parrot m'initia à la pharmacologie de l'histamine dans l'ulcère gastrique expérimental alors que Bernard Halpern découvrait le premier anti-histaminique, l'Antergan, qui ouvrit la voie aux neuroleptiques modernes, 

    1951-1960 avec Jean Hamburger, une décennie de rêve à l'Hôpital Necker
    Ma volonté d'exercer une médecine scientifique ne me fut rendue possible que début 1951 comme adjoint de Jean Hamburger. Durant les années qui précédèrent, sans responsabilités hospitalières, la lecture des journaux américains me convainquit que l'investigation clinique était la seule voie de recherche accessible dans nos hôpitaux. Jean Hamburger se consacrait aux maladies des reins, domaine pas encore appelé néphrologie et tout juste ouvert à la réflexion médico-scientifique. La physiologie rénale, transformée par la notion de clearance, n'éclairait qu'à peine la clinique. Le champ d'étude était la physiopathologie, les signes d'atteinte du rein malade orientant la recherche. La rétention de Na, enfin reconnue cause directe des oedèmes 40 ans après l'École de Fernand Widal, était un modèle, mais son mécanisme et ses liens avec la protéinurie restaient inconnus. L'accumulation d'urée et d'autres déchets azotés était connue pour témoigner de l'insuffisance rénale aigue et chronique, mais leur nosologie ne reposait que sur des données approximatives. Il y avait fort à faire.

    L'équilibre hydro électrolytique et les urémies aigues
    La chimie des diverses urémies, étape initiale de la néphrologie, entrait en jeu. Le sujet d'alors était le rôle des désordres hydro électrolytiques, causes et conséquences parfois létales des urémies sévères. En naquirent des traitements efficaces qui, pour n'être que symptomatiques, marquèrent un progrès significatif en prolongeant la vie. Simultanément, la guérison des chocs de tous types et d'infections gravissimes avait multiplié la fréquence des urémies aigues secondaires pouvant cesser en 8 à 15 jours spontanément  ou sous dialyse. La survie et la guérison complète dépendaient donc de la correction des désordres humoraux. Encore fallait-il parfaitement maîtriser les méthodes de dialyse, rein artificiel, perfusion péritonéale ou transit digestif accéléré. Ce fut l'objectif immédiat de Necker et de quelques autres unités spécialisées en France. 
    Chez ces patients, nombreuses étaient les décisions thérapeutiques urgentes que seule une appréciation physiopathologique aidée de moyens d'exploration pouvait mener à bien. Or, le service de Necker n'eut son électrocardiographe à inscription directe qu'après plusieurs mois d'attente et le photomètre à flamme n'est apparu qu'en 1953. Comment dans ces conditions déceler et traiter en temps voulu, par exemple, la menace vitale des hyperkaliémies? L'approche de la décision clinique changeait en exigeant aussi un apprentissage technique, début d'un véritable abord de la recherche. Ce fut le cas à Necker et dans la plupart des Services qui donnèrent vie à une médecine créative dans nos hôpitaux. Un bouleversement intellectuel.

    Deux apports à la recherche clinique
    L'esprit scientifique qui régnait à Necker, la connaissance de la littérature épluchée en commun et sans arrêt consultée, la venue d'externes, d'internes et de jeunes collègues étrangers de qualité ainsi que la création d'une unité de dialyse par le rein artificiel pour urémie aigue fit de ce service un des centres de référence en Europe occidentale. En ce qui me concerne, je pus apporter deux faits originaux cliniques. L'une fut de considérer l'eau comme un déchet métabolique comme les autres, liés aussi à la combustion des graisses, des glucides et à un moindre degré des protides. Cette eau endogène, retenue chez les anuriques, pouvait représenter jusqu'à 10 litres et plus, menace qui a cessé car les reins artificiels modernes rejettant à volonté l'eau par ultra filtration ce que ne faisaient pas ceux de 1954. L'autre est la disparition passagère des érythroblastes (cellules souches des hématies) de la moelle osseuse lors des anuries réversibles. Ce fut une des premières démonstrations du rôle du rein dans la sécrétion de l'érythropoïétine, l'EPO, si utile pour les dialysés en insuffisance rénale chronique, si dangereuse pour les sportifs qui cherchent à améliorer leurs performances. 
    La suite logique de cette investigation clinique nous a conduit J. Hamburger et moi au concept de suppléance de grandes fonctions métaboliques, la réanimation, vite étendue avec succès à d'autres disciplines, rénovant la médecine d'urgence. En outre, fin 1952 nous pûmes réaliser une transplantation rénale de mère à fils (Marius Renard) avec rejet retardé. Malgré son échec final, cette tentative eut un retentissement médical et tout autant social qui conféra à la néphrologie sa place dans le monde.

    Les moyens de Necker sont enfin décents
    Partie de rien ou presque, la méthode d'investigation clinique menée à Necker comme dans d'autres services de néphrologie en France a été très favorablement reçue car elle menait à la guérison de la plupart des urémies aigues, un progrès thérapeutique inespéré. Après l'épisode Marius Renard, le Directeur général de l'Assistance Publique fit construire à Necker 400 m2 de laboratoires, salle de dialyse, consultation, bibliothèque et bureaux créant ainsi des locaux communs du Service. En même temps la dotation en personnel médical, chercheur, soignant et technique fut élargie de même que les crédits de recherche accordés par le Pr. Bugnard, le directeur de l'Institut National d'Hygiène (INH) auquel l'Inserm succéda plus tard. 

    L'Association Claude Bernard
    En 1955, sur l'initiative du Professeur Raoul Kourilsky et du Dr Xavier Leclainche, Directeur Général de l'Assistance publique fut créée l'Association Claude Bernard dont l'objet était de relancer la recherche à l'A.P. en y créant des centres statutaires abondés de crédits annuels par le Conseil municipal de Paris et le Conseil général de la Seine. La vitalité scientifique de la néphrologie de Necker a largement bénéficié des ressources et de la liberté de leur utilisation. Les recherches purent déborder l'urémie et s'étendre à l'étude des maladies rénales, de leurs lésions, de leurs manifestations immunologiques et de traitement de l'urémie chronique par la transplantation. Un pas aventureux que peu d'équipes osèrent franchir alors.

    L'étude des maladies rénales, lésions et mécanismes envisagés
    En 1954, je vais deux mois à Boston chez John P.Merrill pour apprendre à utiliser l'appareil compliqué qu'était alors le rein artificiel de Kolff modifié. Ce bref séjour me permit de maîtriser cette technique de dialyse et à mon retour de traiter à Necker le 10 novembre 1954 une première anurie par le rein artificiel,. J'avais assisté à la réunion de la Society of Clinical Investigation où furent présentées quelques biopsies rénales. De retour à Paris, j'en parlais à Hamburger et décision fut prise de faire de cette technique d'exploration un thème de recherche. Notre équipe et celle de René Habib se réunissaient après-dîner toutes les deux semaines pour examiner ensemble nos rares biopsies. Bientôt se joignirent des anatomo-pathologistes, tout heureux de voir des lésions jeunes et récentes et non des pièces d'autopsies que rien de spécifique ne distinguait entre elles. Ainsi, les cliniciens entraînèrent les morphologistes de profession à s'intéresser au rein. Jean Hamburger décida de porter l'effort sur les atteintes rénales précoces et de recourir à la microscopie électronique débutante, tout juste utllisée en cancérologie. P. Michielsen, futur professeur de néphrologie à Leuven alors en stage à Necker, assuma avec talent cette charge. Mais il fallait avoir un microscope électronique. Informée, la Commission du CNRS y pourvut en quelques semaines. La morphologie rénale électronique relevait-elle de la recherche? Dans le cas présent, la réponse est affirmative. D'une part, elle a révélé les caractéristiques anatomiques des différents types de néphrite permettant une classification lésionnelle renouvelée. D'autre part, elle a fourni aux biochimistes et aux immunologistes un matériel pathologique à étudier. Ainsi furent reconnus les stigmates de conflits immunologiques dans les glomérules (immunoglobulines et fractions du complément), ou divers dépôts lipidiques ou protidiques. A partir de ces données, sont recherchés les mécanismes qui lèsent et même détruisent les reins. En quelques années, la biopsie rénale d'élément d'étude morphologique a pris sa place dans les laboratoires de biochimie pathologique du rein. Il faut donc se souvenir du rôle de pionnier mondial qu'a joué et que joue encore Necker dans cette épopée. Peu avant mon départ pour Tenon eut lieu la seconde transplantation rénale réussie dans le monde chez un jumeau non-homozygote. Jean Crosnier, à Necker depuis 1953, fut le bras droit de J. Hamburger pour ce succès et la série qui suivit. Je n'y ai pas été impliqué car mon orientation était autre.

    1961-1985, à la tête d'un centre clinique et de recherche à l'Hôpital Tenon
    Fin 1960 à 44 ans, doté d'expérience clinique et biologique, le moment était venu de voler de mes propres ailes et de concentrer mes efforts à la recherche en physiopathologie rénale. Jeune patron bien décidé, j'étais anxieux de réunir sans retard pénalisant des moyens de travail pour les soins et la recherche. Médecin des Hôpitaux de Paris depuis fin 54, je pouvais prétendre à une chefferie de service. Mais laquelle? Était-il opportun de m'engager dès cette année-là? En effet je ne pouvais espérer que l'un des deux ou trois services les moins attirants que libéraient chaque année les départs à la retraite suivis des mutations consécutives qu'entraînait le choix à l'ancienneté. Tenon était un hôpital oublié des projets de modernisation si bien que ses services changeaient souvent de patron. Avant de me décider je rendis visite au Dr Leclainche pour savoir s'il envisageait d'implanter une unité de néphrologie dans ce secteur de Paris qui en était dépourvu. Dans ce cas, je m'engageais à Tenon. L'A.P. et notre équipe respectâmes cet accord avec parfois un certain retard que notre opiniâtreté parvint à compenser. 

    Des collaborateurs de classe, principal atout de l'équipe
    Nous limiterons ce survol de la recherche néphrologique à Tenon à ses dix premières années, avant 1970, celles où nous sommes partis de rien, où nous étions seuls, où la bonne volonté a été notre principal moteur, si puissant qu'il fit oublier certains échecs et les déceptions frappant ceux qui changèrent d'orientation et nous quittèrent. On les comprend! Le Service pris en charge était à l'image de la vie hospitalière de la période de l'après-guerre, deux grandes salles, sans chambres individuelles ni locaux communs tous les espaces disponibles étant occupés par des lits supplémentaires, les fameux "brancards". Ces conditions ne nous empêchèrent pas de mener aussitôt un programme d'investigation clinique grâce à ceux qui étaient venus avec moi de Necker. C'était d'abord Raymond Ardaillou, adjoint en titre. Sa puissance de travail s'était exprimée pendant son Internat et son clinicat à Necker. Il avait acquis un certificat de chimie biologique et une habilitation du CEA à l'usage des radio-isotopes. Agrégé de Physiologie en 1965 il dirigea le Service d'Exploration Fonctionnelle et, après mon départ, l'Unité Inserm de Tenon. La physiologie de l'urémie chronique et la biochimie du glomérule du rat et de l'homme furent ses grands thèmes de recherche. Actuellement à la retraite, il est l'actif Secrétaire Adjoint de l'Académie Nationale de Médecine. L'autre était Claude Amiel, que j'avais repéré comme externe à Necker mais qui n'avait pas fini son Internat quand nous sommes arrivés à Tenon. Il avait effectué un stage chez François Morel au Département de biologie du CEA avec qui il était resté lié, créant ainsi des contacts étroits entre les deux laboratoires. Une fois son Internat terminé, Amiel fut chef de Clinique dans le service où il ouvrit en 1965 la réanimation médicale, centrée sur le traitement de l'urémie aigue. Une bourse de l'OTAN, lui permit de compléter sa formation par un bref séjour aux États-Unis, à Yale. Lui aussi fut Agrégé de physiologie en 1965 mais à la Faculté Xavier Bichat. Celle-ci ne disposa de locaux pour le recevoir qu'au milieu des années 1970-80. Une grande partie de ses activités cliniques et de recherche eurent donc lieu à Tenon. Au CEA, Claude Amiel s'était formé à la micro ponction tubulaire qu'il introduisit à Tenon pour étudier la réabsorption des phosphates dans les portions proximales et distales du tubule. Très tôt il remplit de hautes fonctions administratives au Ministère de l'Éducation nationale, à l'Assistance Publique et surtout à l'Inserm, sans compter celles dont il eut la charge dans sa Faculté. Il est mort en 1996 juste avant d'accéder à la Présidence de la Société internationale de néphrologie dont il fut le secrétaire général. À Bichat, Claude Amiel avait monté un service d'exploration fonctionnelle et une unité Inserm que dirige aujourd'hui Gérard Friedlander qui fut externe et interne du service. 

    Soutiens officiels, Université, Inserm et CNRS
    Nous avons évoqué plus haut le rôle exemplaire joué par l'Association Claude Bernard dans les années cinquante et sa triste fin au terme d'une lente et inexorable agonie. La Néphrologie de Tenon n'a que peu bénéficié de son aide avant 1970. Nous n'en parlerons donc pas puisque nos propos sont limités aux débuts de notre recherche. À l'inverse, le CNRS procura au laboratoire une aide en gros matériel, en particulier un 'Technicon' et notre premier pH-mètre, avant que l'INH ne devienne Inserm. Le laboratoire doit sa naissance architecturale aux Crédits Universitaires dits de Saupoudrage de la Réforme Debré. L'A.P. avait promis de construire à Tenon sur un terrain libre un petit bâtiment pour la néphrologie clinique. Grâce aux crédits de saupoudrage nous obtînmes un étage supplémentaire, 600 m2, pour l'enseignement et la recherche, Fin 1965, moins de cinq ans après notre arrivée à Tenon notre groupe disposait d'un petit Institut où chercheurs et cliniciens purent penser et agir ensemble. Cette étape franchie, l'Inserm transforma notre Groupe en Unité dès 1966 entraînant la venue de plusieurs chercheurs, techniciens et secrétaires pour les laboratoires et la bibliothèque. En 1969, l'Inserm construisit en demi-sous sol un bâtiment attennant au précédent, deux étages doublant la surface de l'Unité 64. Les crédits de fonctionnement officiels sont essentiellement ceux abondés par l'Inserm et très accessoirement par l'Université (ou la Faculté selon la législation). Il ne faut pas oublier les ressources venant de divers mécénats transitant par l'ACB, l'AURA (Association pour l'Usage du Rein artificiel-CNAM) et l'ADRAT (Association loi de 1901 propre au laboratoire). Ils nous ont permis bien des initiatives heureuses.

    La Néphrologie de Tenon, foyer intellectuel
    Ardaillou , Amiel et moi dès 1961 étions presque plein temps, avant son institution, et formions un groupe uni par la volonté de procéder à des investigations cliniques avant de passer à la pathologie expérimentale, quand nous en aurions les moyens. Notre engagement biologique fut sans faille et nous ne concevions pas que le Service ne fut pas un foyer intellectuel. Dès notre arrivée, nous rassemblâmes une documentation attirant bien des collègues d'autres disciplines, organisâmes des séances de revue de dossiers, de lectures de biopsies rénales, d'exposés biologiques présentés par des chercheurs du Service ou d'ailleurs. Notre objectif quotidien était de dépasser l'instruction néphrologique des externes et internes tout en gardant les yeux ouverts sur d'autres spécialités. La conjugaison d'une activité clinique exigeante et du groupe initial de recherche se scindant ensuite selon leurs thèmes et leurs techniques nous a permis d'atteindre ce but et de faire du Service un centre attractif dès 1967-68. Les Internes et les Externes, les Magrhebins, les Suisses, les Belges et bien d'autres étrangers qui sont venus nous rejoindre se distinguaient par leur bonne volonté, leur intelligence, leur soif d'apprendre et encore plus de comprendre. Nombre d'entre eux, cliniciens ou chercheurs, ont inséré dans leurs tâches ultérieures la méthode apprise à Tenon, 

    L'investigation clinique entre 1961 et 1970
    À son arrivée à Tenon, notre trio étudia l'alcalose des patients hyper-calcémiques. Nous avions constaté après d'autres que l'urine de ces malades était anormalement acide. Pour étudier cette réponse nous injectâmes en IV du gluconate de calcium, sel légèrement alcalin, entraînant immédiatement une chute du pH des urines se prolongeant pendant plusieurs heures. Un excès de production d'ions H+ en était responsable car l'excrétion d'ammonium et la réabsorption des bicarbonates étaient accrues. Cette acidurie était paradoxale, le rein ne corrigeant pas mais provoquant même l'alcalose. Il s'agissait donc d'un hyperfonctionnement pathogène du tubule rénal, mécanisme inverse des troubles métaboliques usuels rattachés au déficit d'une fonction d'excrétion. Ce travail donna une certaine notoriété à notre tout jeune laboratoire. Il a été suivi par l'analyse d'autres fonctions rénales, effets de la thyrocalcitonine juste découverte, uricosurie de la benzodiarone et de l'action d'antihypertenseurs sur la circulation intra-rénale. Ces études étaient associées à diverses explorations, telles celles de la sécrétion acide de l'estomac dans l'urémie chronique, de la toxicité médicamenteuse cause de bien des comas dits urémiques et par l'exploitation de nos biopsies rénales. 
    Au centre de l'étude clinico pathologique de certaines glomérulonéphrites se trouve Liliane Morel Maroger. Externe à Tenon en 1962, elle avait pour ambition d'être anatomo-pathologiste du rein alors qu'elle ignorait tout de la néphrologie clinique et qu'elle était encore loin d'obtenir le diplôme d'anatomie pathologie. Son travail acharné et sa volonté de comprendre n'avaient pas de limites. Nous avions peu de moyens à lui offrir, mais nous nous sommes lancés. Un petit local prêté par un collègue, une quête fructueuse auprès de patients amis pour le matériel et Tenon disposa d'un laboratoire de morphologie rénale, bientôt accepté puis reconnu où fut très tôt utilisée sur une grande échelle l'identification par l'immunologie des dépôts de protéines sur les parois des capillaires glomérulaires. La compétence et l'agilité d'esprit de Liliane lui valurent très jeune une place enviable dans ce secteur, en France et à l'étranger. 
    Pierre Verroust, Interne, a été 18 mois dans le laboratoire de physiologie rénale de H. de Wardener à Londres et ensuite 2 ans à La Scripps chez Dixon pour se former en immunologie avant de revenir définitivement à Tenon en 1972. C'est alors que naquit un groupe qui se distingua dans l'analyse des mécanismes impliqués dans les glomérulo néphrites expérimentales. Aujourdhui il se concentre sur l'action de certaines protéines tubulaires rénales : un retour à ses premières amours physiologiques. Qui ne connaît ses travaux ?

    Et le Patron dans tout cela ?
    Au cours de ces dix premières années, il a été intellectuellement présent dans beaucoup des travaux du service, tous au début puis de moins en moins, pris qu'il devint par l'enseignement clinique, l'administration si riche en commissions, l'organisation des contacts interdisciplinaires et multipliant les efforts pour recruter, pour suivre les travaux des différents groupes ainsi que pour éviter que l'ensemble ne se stérilise en s'enferment dans un monde clos. Il a eu la joie d'aider à l'épanouissement de nombreux externes et internes, certains s'étant engagés ailleurs que dans le Service ou la discipline. Parmi les chercheurs fondamentaux qui ont honoré le laboratoire citons, M. Paillard, Josée Sraer et Nicole Ardaillou, parmi les néphrologues, cliniciens chercheurs, en dehors de ceux qui m'ont succédé, J.D. Sraer, P. Ronco et E. Rondeau, trouvent place JP. Fillastre, Alain Meyrier , C. Leroux Robert, Michel Beaufils et combien d'autres de France et de l'étranger, Belgique et Suisse avant tout. À vrai dire la chronologie n'est pas respectée car la plupart n'ont exercé de responsabilité en salle ou au laboratoire qu'après 1970. Ce n'était plus le début de Tenon-Néphrologie-Recherche.
    Jacqueline Hagège, en 1967, fut une des premières à venir de l'extérieur se joindre au laboratoire. Agrégée de l'enseignement secondaire, mère de famille elle voulait préparer et soutenir une thèse d'histochimie.Je l'avais connue au laboratoire de Manfred Gabe, histologiste, Directeur de Recherche au CNRS (Évolution des êtres organisés), collègue estimé et admiré à qui je m'adressais parfois pour discuter d'histo-physiologie rénale.Un travail commun avait avorté , mais lui avait permis de constater que les cellules sombres ou intercalaires des tubules distaux et collecteurs alors totalement négligées étaient modifiées par une surcharge de HNa CO3. Le talent de l'une, rompue à l'histochimie et à la microscopie électronique traditionnelle ou à balayage allié à l'intérêt de l'autre pour l'équilibre acide basique révéla un lien électif et inédit entre la morphologie et l'augmentation de la production tubulaire d'ions H+, commune à la surcharge en bicarbonate et à l'acidose gazeuse. En revanche, l'aspect des cellules sombres n'est pas modifié par les autres changements de pH de l'urine définitive. La conclusion tirée fut que les cellules sombres sécrètent les ions H+. Jacqueline fut bénévole au laboratoire pendant une trentaine d'années par attrait pour la recherche. Elle a ensuite mené bien d'autres travaux d'histo physiologie normale et pathologique seule ou avec l'un ou l'autre des groupes de recherche. Notre seul mérite fut de l'accueillir, de l'écouter, de l'interroger sur la façon dont elle, histologiste, pourrait éclairer une situation physiologique ou pathologique et à tenir le plus grand compte de son avis. Jacqueline est décédée, il y a quelques années, regrettée par tous les actifs du laboratoire, quelles que fussent leurs orientations. 

    L'état de la recherche à Tenon en 1970
    En 1970, le laboratoire de recherche de Néphrologie à Tenon avait les dimensions qu'il a actuellement. Depuis bien des changements sont survenus, dans ses activités propres que dans l'environnement. De l'équipe initiale de 1960-70 il n'en restant aucun en activité. Les laboratoires centraux hospitaliers presque inexistants en 1970 en dehors de la Chimie tenue par la Pharmacie se sont multipliés et développés, ce qui a heureusement retenti sur le climat intellectuel et les possibilités d'exploration biologique clinique et parfois expérimentale. Le temps est donc loin où certaines activités à mi-chemin entre la médecine de soins et son modeste perfectionnement étaient, par nécessité, assurées par des chercheurs. Cependant, et c'est toujours le cas me dit-on, les thèmes d'investigation sont toujours inspirés par les obstacles s'opposant à la compréhension et donc à la réussite des cliniciens. C'est ainsi qu'autour de l'Unité Inserm se sont unis les deux Services de Néphrologie de Tenon créés par division en 1986, après mon départ à la retraite. Les groupes responsables de la recherche néphrologiques ont des champs de recherche qui leur sont propres, mais ils forment quand même un ensemble cohérent car ils ont un objectif général commun, les mécanismes intervenant dans la destruction irréversible des reins. Il fallut plusieurs années pour que cette convergence s'établisse entre les équipes qui , toutes, ont conservé leur personnalité.

    La recherche et la clinique
    Ce bref résumé de la recherche dans deux services cliniques voulant participer à l'expansion d'une spécialité naissante a un intérêt certain si est considérée la situation d'alors des hôpitaux de Paris et des organismes nationaux de recherche. Ceux qui furent à la quête des nouveautés scientifiques pour en débattre avant de les introduire en médecine de soins, ceux qui ont mené une investigation clinique même modeste, mais selon les exigences de la méthode, ont fait acte de chercheurs au mieux de leurs moyens souvent fort pauvres. Leur volonté n'a pas eu besoin d'être agressive pour obtenir gain de cause. Il suffit d'être convaincant, le plus discret succès entraînant l'adhésion des collègues et de l'administration bien informée. Nous savons ce que nous devons à la pharmacie et à des chefs de services, médecins ou chirurgiens, nous laissant l'usage de locaux qu'ils utilisaient peu. La Direction a soutenu nos initiatives au-delà presque de ses possibilités. La vie hospitalière, la qualité des soins, l'enseignement et la recherche clinique dépendent donc avant tout de la volonté et du dynamisme de l'équipe médicale. Ce que j'avais constaté à Necker en 1951, je l'ai retrouvé à Tenon en 1961. Peut-on ne pas citer ce qu'apportent les Internes en cours de DEA si on leur offre la possibilité de s'exprimer sur leur sujet de recherche? Le courage et la force qu'ils tirent d'une écoute attentive et de propos où ils ont la joie d'exposer leurs projets et d'écouter les avis qui leur sont donnés. La curiosité intellectuelle, l'ouverture d'esprit des Internes et Externes qui ont fait oeuvre de chercheurs ou de cliniciens particulièrement réputés est indissociable de la qualité de leur formation scientifique. Des certificats complémentaires, des séjours dans d'autres unités de recherche ou des services en France ou à l'étranger où le débat honnête est cultivé sont autant d'occasions de s'ouvrir l'esprit, en recherche comme en pratique. Dans ce domaine, les échanges avec les étudiants et le climat qui les favorise sont primordiaux. Aux Patrons d'y penser. 

    Une faiblesse hospitalière
    Aujourd'hui, je vois une lacune grave et de grande ampleur, structurelle dans le fait que nos Hôpitaux ne sont pas les forums intellectuels qu'ils pourraient et même devraient être. C'est là que l'effort doit porter car une amélioration même limitée de la situation actuelle aurait un effet multiplicateur considérable sur le dynamisme et l'enthousiasme de tous les acteurs de l'hôpital, médicaux, soignants et administratifs, Est-il indécent de souligner que la vie hospitalière et la recherche d'aujourd'hui ont, entre autres objectifs, l'efficacité des soins de demain, leur organisation et leur coût en un mot la Santé de la Population future? À nos hôpitaux publics d'y penser et d'y pourvoir, à condition que la réglementation du travail le permette.