Physique et recherche médicale,
le CEA et l'instrumentalisation des sciences du vivant *

Pour citer cet article : J.-F. Picard, http://www.histrecmed.fr/ (5-2017)

- La découverte de la radioactivité et l’Institut du radium
- Radioactivité artificielle et radio-isotopes
- Le laboratoire de synthèse atomique
- Le Commissariat à l'Energie Atomique
- Des boursiers pour la radio médecine
- 1955 - 'Atoms for Peace'
- Une vocation, appareiller les sciences de la vie
- Soutenir la biologie moléculaire
- Le Service hospitalier Frédéric Joliot
- Tomographie par émission de positons
- Résonance magnétique nucléaire
- Le CEN-Grenoble, un CEA ouvert à l'international
- Le tournant des années 1990
- La Direction des sciences du vivant et ses instituts
- L'affaire des prions
- Imagerie fonctionnelle et neurosciences
- Des instituts pour la génomique et les
thérapies innovantes
- Le CEA, ou comment réorganiser la recherche publique?


Au cours du vingtième siècle, les physiciens ont joué un rôle majeur dans l'essor des sciences de la vie, notamment en appareillant la biologie moléculaire, une discipline issue de la rencontre de la génétique et de la biochimie à la recherche des mécanismes intîmes du vivant. Née au milieu des années 1930 dans un laboratoire de physique de l'université d'Oxford, cette discipline est née lorsque le cristallographe William Astbury entreprit de déterminer la structure des protéines en utilisant la diffraction des rayons X [1]. Une décennie plus tard, tandis qu'Oswald Avery un biochimiste de l'Institut Rockefeller identifie l'ADN d'un staphylocoque comme support de l'hérédité, le théoricien des quanta, Erwin Schrödinger, publie un essai 'What is Life?' où il suppute l'existence d'un code génétique inscrit dans une macromolécule organique de structure cristalline, une hypothèse validée comme l'on sait quelques années plus tard par des images de diffraction qui révèlent la structure en double hélice de l'ADN (Nobel de médecine de J. Watson, F. Crick et M. Wilkins 1962). En France, Frédéric Joliot le découvreur de la radioactivité artificielle installe à Gif s/ Yvette l'Institut de génétique du CNRS, puis lorsqu'il accède à la direction du Commissariat à l'énergie atomique en 1945, il n'ommet pas de développer l'usage des radio-isotopes en biologie et en médecine. Or, si le CEA se trouve à l'origine d'un foisonnement d'innovations techniques destinées à la recherche et à l'industrie nucléaires, on verra comment à la suite d'un phénomène caractéristique de transfert de compétences instrumentales entre champs scientifiques, il a aussi largement contribué à l'appareillage des sciences de la vie et de la médecine dont il a puissamment contribué à moderniser la pratique [1 bis], jusqu'à inspirer une réorganisation de
la recherche publique dans notre pays au début du troisième millénaire.


La découverte de la radioactivité et l’Institut du radium


En fait, la physique des rayonnements n'a pas attendu la sanction des premiers Nobel pour intéresser les applications médicales. En 1896, Henri Becquerel découvre la radioactivité à la suite d’une brûlure aprovoquée par une ampoule de sels d’uranium oubliée dans une poche de son gilet, ce qui donne l’idée au Pr. Henri-Alexandre Danlos d’utiliser ces mystérieux rayons uraniques pour traiter des lupus à l’hôpital Saint-Louis. Quant à la découverte des rayons X par le physicien Wilhelm Röntgen, elle intéresse non seulement le développement de l'imagerie médicale avec les développements que l'on sait, mais aussi la thérapeutique. En 1896 un médecin lyonnais, Victor Despeignes, tente de les utiliser pour traiter un cancer de l'estomac. La saga du couple Curie est exemplaire. Marie Sklodowska épouse du physicien Pierre Curie et entreprend d’extraire le radium de quelques tonnes de pechblende dans un hangar de l'Ecole de physique chimie de Paris. En 1903, cette découverte vaut au couple Curie la récompense de l'un des premiers Nobel de physique partagé avec Henri Becquerel. Marie Curie lauréate d'un deuxième Nobel (chimie 1911) décide de se consacrer à ses applications en matière de santé. En 1920, au lendemain de la guerre à laquelle elle a participé comme ambulancière radiologique, grâce à la générosité de Henri de Rothschild et de la Fondation Rockefeller, avec le dr. Claudius Régaud elle fonde l’Institut Curie, un événement qui enthousiasme la presse de l'époque :  "Un jour, peut-être pas lointain, physiciens et médecins sauront discerner avec précision les diverses ondes du rayonnement pénétrant et déceler leurs actions spécifiques sur la vie des cellules. Sur cette frontière précise se fera alors la jonction des deux sciences encore bien éloignées que sont la physique et la biologie.../ C’est là que les effets curatifs du radium laissent entrevoir d’encourageantes perspectives pour le soulagement des misères humaines et, en particulier, la guérison du cancer dans un avenir prochain" [2]. Bien que la curiethérapie suscite les réserves de la médecine hospitalière, ce pronostic optimiste suscite l'installation des premiers centres anticancéreux, le premier rue d'Ulm à côté de l'institut, bientot suivi de celui de Lyon [3]. Outre ses vertus revendiquées dans la lutte contre le cancer, le radium connaît alors un vif engouement dans le public et on le retrouve utilisé en pharmacie, voire dans des produits de consommation courante comme des crèmes rajeunissantes,  des cigarettes ou des eaux minérales.


Radioactivité artificielle et radio-isotopes

En 1924, frais émoulu de l'Ecole de physique chimie de la ville de Paris, Frédéric Joliot est recruté à l'Institut Curie où il va se révéler un expérimentateur hors pair [4]. Ayant épousé Irène Curie, la fille de la patronne, les deux chercheurs découvrent le phénomène de la radioactivité artificielle lors d’une expérience où ils ont bombardé une feuille d'aluminium avec une source de radium. Cette découverte récompensée par le Nobel de chimie en 1935 ouvre la possibilité de fabriquer des radiosources artificielles de très courtes périodes qui s'avèrent riches d'applications évoquées par Joliot dans sa conférence Nobel : "...telle la méthode des marqueurs permise par la disposition des radioéléments synthétiques introduits dans des organismes vivants pour les étudier ou pour les soigner". Mais le lauréat évoque d’autres éventualités offertes par la transmutation atomique, "...comme de pouvoir de domestiquer la fantastique énergie de la matière, voire d’imaginer des effets beaucoup plus destructeurs" [5]. Devenu une étoile montante de la communauté scientifique internationale, Joliot qui vient d’être élu au Collège France en 1936, quitte l'ambiance un peu artisanale de l’Institut Curie pour se lancer dans la course à la fission nucléaire grâce au soutien de la fondation Rockefeller et d'un CNRS en cours d'organisation [6]. Pour cela, il obtient la construction de deux accélérateurs de particules, un cyclotron au Collège de France et un Van de Graff au 'Laboratoire de synthèse atomique' (LSA) du CNRS à Ivry. Assisté de Hans Halban et de Lew Kowarski, il expérimente la possibilité d'amorcer un processus de réaction en chaîne, ce qui aboutit à la veille de la Seconde Guerre mondiale au dépôt de plusieurs brevets CNRS, dont l'un pour un 'dispositif de production d’énergie' et un autre pour des 'perfectionnements aux charges explosives', autrement dit une bombe atomique. Après la défaite de 1940, alors que ses assistants se réfugient au Canada où ils vont participer au programme atomique anglo-saxon, Joliot choisit de rester en France où, tout en poursuivant la mise au point du cyclotron du Collège de France dans le Paris de l'occupation, il entend développer l'usage des radio-isotopes produits dans le laboratoire d’Ivry [7].


Le laboratoire de synthèse atomique du CNRS

En 1937, Frédéric Joliot et Antoine Lacassagne ont reçu la visite du chimiste hongrois Georg v. Hevesy [Nobel 1943], le pionnier de l’utilisation des radio-isotopes en biologie. En cet immédiat avant-guerre, la fabrication et l’utilisation de radioéléments artificiels se développe rapidement. Près de 125 mémoires scientifiques sont publiés dans le monde entre 1937 et 1940.  Lacassagne est un médecin pasteurien qui avait rejoint le laboratoire du dr. Régaud à l'Institut du radium en 1928. Après avoir travaillé avec le physicien Fernand Holweck sur la radiosensibilité cellulaire [8], il décide d'abandonner ses activité thérapeutiques pour participer à l'installation du LSA. En effet, il a renoncé à sa visite hebdomadaire à l'hôpital Pasteur à la suite des dysfonctionnements qu'il a constaté à l'Institut Curie, notamment "...la lourde responsabilité des médecins qui font absorber par leurs malades des substances radioactives naturelles de périodes très longues (des sels de radium), alors que les radio isotopes artificiels ont des périodes de quelques. heures ou de quelques mois seulement et sont absorbés par les cellules à traiter" [9]. En 1941, Antoine Lacassagne est nommé à la chaire de radiobiologie expérimentale du Collège de France à l'instigation de l'endocrinologue Robert Courrier, un spécialiste de la glande thyroïde. Les travaux sur la thyroxine marquée à l'iode 131 sont présentés par Joliot lors d'une conférence donnée à l'Académie de médecine en 1943 : "c’est probablement en biologie que les radioéléments rendront les plus grands services, notamment dans l’étude du métabolisme thyroïdien.../ Par exemple, la méthode auto radiographique permet de préciser la localisation précise des substances dans l’organisme vivant en réalisant l’image d’un tissu" [10]. Au cours de la Libération dans le Paris à l'été 1944, Joliot se trouve placé à la direction du CNRS, un organisme qu'il tente malgré les préventions des milieux universitaires, de réorienter vers des activités de recherche-développement suscitées par la guerre. Il pressent Lacassagne qui vient de prendre la direction de l’Institut du radium, afin d'animer une commission chargée de réformer la recherche médicale. Avec son confrère pasteurien André Lwoff, Antoine Lacassagne y préconise de démédicaliser la recherche médicale au profit des chercheurs, une mesure justifiée dit-il par : "le désintérêt des facultés de médecine pour les plus récentes avancées dans les sciences de la vie et par l’archaïsme d'hôpitaux qui ignorent l’activité de laboratoire" [11]


Le Commissariat à l'Energie Atomique et la radiobiologie                            

Après que le bombardement d'Hiroshima et de Nagasaki ait mis fin à la Seconde Guerre mondiale, en France le gouvernement provisoire du Général de Gaulle installe un Commissariat à l'énergie atomique (CEA) à la tête duquel il place une dyarchie, Frédéric Joliot le haut-commissaire et Raoul Dautry comme administrateur général. Indiscutablement ce nouvel organisme correspond mieux à la vocation de recherche-développement chère à Joliot qu'un CNRS qui entend se consacrer essentiellement à la recherche académique [12]. L'ordonnance du 18 octobre 1945 stipule les missions du CEA : «poursuivre les recherches scientifiques et techniques en vue de l’utilisation de l’énergie atomique dans les divers domaines de la science, de l’industrie et de la Défense nationale » [13]. En fait, sollicité par un engagement politique de plus en plus affiché au sein de la direction du Parti communiste, Joliot laisse une large initiative à un comité scientifique chargé d'organiser le Commissariat [14]. Lew Kowarski exilé au Canada pendant la guerre où il a mis au point la pile de Chalk River, est chargé de construire ZOE la première pile atomique française. Le 15 décembre 1948 la mise en service de ZOE dans le fort de Chatillon en banlieue parisienne est saluée dans la presse comme le symbole du redressement national. A cette occasion, Kowarski introduit au CEA les premières mesures de radioprotection requises par les installations nucléaires. A la suite d'une visite au centre atomique de Harwell pour s’informer des mesures de sécurité prises par les Anglais, il suscite la création d’un service de médecine du travail (dr. Vidal) et lance la mise au point de dosimètres individuels destinés au personnel [15]. De leur côté, les deux collègues de Joliot au Collège de France, Robert Courrier et Antoine Lacassagne, proposent la création au CEA d'une 'section de biologie' chargée de soutenir les recherches menées à l'Institut Curie. Dans un premier temps, l'objectif est de répartir les premiers radioéléments fabriqués par ZOE. Le chimiste Bertrand Goldschmidt fait état des premières livraisons de radioisotopes (radio sodium et radio brome) chichement répartis entre une poignée de laboratoires. Sont servis en priorité celui d'Irène Joliot à l’Institut Curie (préparation de produits radioactifs de grande pureté, phosphore 32 pour les biologistes et yttrium 90 pour la radiodétection) et d’Antoine Lacassagne au Collège de France qui utilise des radioéléments pour étudier la glycogénie du foie. Il s’agit aussi de pourvoir quelques équipes en cancérologie, celle de Michel Berger à Lyon, de Jean-Louis Lamarque à Montpellier ou de Marguerite Perey à l'Institut de recherche nucléaire de Strasbourg. Quant à Robert Courrier, tout en poursuivant ses travaux sur la thyroïde, il demande au Service de biologie la mise à sa disposition du matériel récupéré dans les surplus américains, voire la fourniture de deux cent cages à rats ainsi que l'avoine nécessaire à la subsistance de ses animaux de laboratoire [16] .


Des boursiers pour la radio médecine

Membre du comité de biologie du CEA, Louis Bugnard est un médecin polytechnicien, professeur de biophysique à la faculté de Toulouse. En 1946, il a sollicité son recrutement au Commissariat, mais pour se voir suggérer par ses confrères biophysiciens d’accepter plutôt la direction de l'Institut national d'hygiène (INH) devenue vacante. Fort de ses relations avec la Fondation Rockefeller, il inaugure alors un système de bourses au profit de jeunes internes intéressés par les développements d’une  'biomedicine' en plein essor aux Etats-Unis. Parmi eux, le cancérologue Maurice Tubiana un pionnier de la radiothérapie moderne, futur patron de l'Institut Gustave Roussy. Après une thèse soutenue au Laboratoire de synthèse atomique, Tubiana s’est engagé  dans les Forces françaises Libres. Après l’Internat passé en 1946 en se spécialisant en médecine nucléaire, Bugnard l’envoie faire un séjour au ‘Rad Lab’ de J. Lawrence en Californie. En 1950, Pierre Denoix  lui propose de venir à l’Institut Gustave Roussy (IGR) de Villejuif où vient d’être mis en service le premier Bêtatron européen. Cet appareil fabriqué par la firme 'Allis-Chalmers' qui émet des rayonnements de haute énergie à usage thérapeutique a été payé par le CEA et les physiciens du CEN-Saclay peuvent en profiter deux après-midi par semaine pour mener leurs expériences. En 1955, bientôt appelé à prendra la direction de l’Institut, Maurice Tubiana introduit la première bombe au cobalt à la clinique et l’IGR se substitue progressivement à l’Institut Curie en matière de cancérothérapie. Un autre boursier de Louis Bugnard, Jean Coursaget, le futur responsable du département de biologie au Commissariat, est envoyé en 1947 à la Mayo Clinic de Minneapolis où fonctionne le premier cyclotron à usage purement médical dans le monde. A son retour en France, le directeur de l'INH soucieux de son autonomie vis-à-vis de ses collègues du CEA auxquels il reproche de "...récupérer de manière exclusive au profit de l'Institut du radium les isotopes produits par le cyclotron de Joliot au Collège de France",  obtient de la Fondation Rockefeller la fourniture d’un spectroscope de masse et des radio marqueurs qui permettent à Coursaget d’étudier les anticorps du pneumocoque ou le métabolisme de la vitamine D3 dans le service de Jean Hamburger à l’hôpital Necker [17].


1955 - 'Atoms for Peace'

En 1955 sous les auspices des Nations unies, se tient à Genève une conférence internationale, 'Atoms for Peace'. Co-présidée par Francis Perrin, le haut-commissaire qui a succédé à Frédéric Joliot quelques années plus tôt, la conférence genevoise présente pour la première fois à l’échelle internationale les applications pacifiques de l’énergie atomique en ouvrant des études tenues secrètes depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale. Il s'agit d'ouvrir la phase industrielle de l'énergie atomique, en particulier la production d'énergie électrique et l'emploi de radioéléments pour la recherche et autres procédés industriels. La conférence révèle la place de la France, immédiatement après les trois 'Grands' que sont les Etats-Unis, l'U.R.S.S. et le Royaume-Uni. Parmi les conférences présentées par le CEA, celle de Louis Bugnard est consacré à la réglementation de l'utilisation des radio-isotopes en France, celle d'Henri Jammet aux dangers de l'uranium irradié dans les réacteurs nucléaires et celle de Jean Coursaget à l'utilisation des radioéléments dans le domaine de la médecine et de la biologie [18]. En effet, quelque temps plus tôt, l'intéressé s’est vu proposer de développer ses recherches au CEA en prenant la responsabilité de son service de biologie. « En la matière, il y avait deux grandes possibilités, utiliser les radio isotopes comme marqueurs moléculaires et considérer l’action des radiations sur le vivant, i.e. faire de la radiobiologie [I.e. les effets des rayonnements ionisants sur la matière vivante]. Une autre possibilité concernait la radioprotection, mais cela ne nous intéressait pas, car relevant d’une recherche appliquée pas très intéressante".
Pour répondre à ces préoccupations jugées secondaires par les chercheurs, le Commissariat a donc été amené à créer un 'Service de protection contre les radiations' [SPR], lequel sur les conseils de Louis Bugnard est confiée au dr. Henri Jammet. Rattaché au Centre de recherches du Service de santé des armées, le 'SPR' s’installe au fort de Chatillon  et il se voit chargé d'étudier les doses maximales de radiations admissibles par l’homme, puis de mettre au point les techniques et le traitement des irradiations accidentelles. Comme le dr. Jammet a su nouer de bons contacts avec la clinique, notamment avec ses confrères cancérologues, en 1958, à la suite de l’irradiation accidentelle de techniciens yougoslaves, il participe avec 
Georges Mathé aux premières greffes de moelle destinées à les soigner. Malgré des résultats controversés concernant le rôle immunologique de l'irradiation subie par les victimes, cette intervention représente une grande première en cancérothérapie [18 bis]. Elle permet à Mathé d'installer son 'Institut du cancer et d'immunogénétique' à l'hôpital Paul Brousse et à Jammet de devenir une sommité au sein de la 'Commission internationale de protection radiologique' [19].
Dans les années 1950, un autre problème de radioprotection, bien oublié aujourd'hui, concerne
la santé publique. Il est provoqué par les retombées des explosions atomiques réalisées dans l'atmosphère, notamment le strontium découvert dans les produits laitiers de la chaine alimentaire [20]. Louis Bugnard le représentant de la France à l'Organisation mondiale de la santé a participé à l'installation d'une commission ad hoc. En 1956, considérant que le CEA ne saurait être à la fois juge et parti, le ministère de la Santé installe au Vésinet un 'Service central de protection contre les rayonnements ionisants' dont le direction est confiée à Pierre Pellerin, jusqu'à ce que ses prérogatives soient sérieusement remises en cause à la suite de l'accident de la centrale de Tchernobyl en 1986. Aujourd'hui, les préoccupations de la radioprotection se sont déplacées vers la toxicologie, notamment la question de l'exposition aux faibles doses de radioactivité. Mais les débats provoqués à cette occasion sont teintés d'attendus idéologiques qui incitent le Commissariat à une certaine réserve médiatique.


Une vocation pour le CEA, appareiller les sciences de la vie

Dans un mémorandum adressé en 1954 au haut commissaire Francis Perrin, Jean Coursaget a justifié la place de la radiobiologie au sein du CEA : "... le seul organisme à disposer de l'appareillage nécessaire à la fabrication des radioéléments indispensables à l'étude du métabolisme, mais dont le maniement requiert des précautions particulières, notamment pour la production de molécules marquées à vie brève, ce qui  implique la proximité des sites de productions et d’utilisation. Mais ajoute t-il, cela ne devrait pas lui interdire de développer la recherche biologique dans les domaines où il est le mieux armé" [21]. En 1963, le service de biologie placé sous sa houlette devient un Département de biologie (DB) rattaché à la direction de la recherche fondamentale du physicien Jules Horowitz.
Sa première mission consiste donc à fournir des molécules marquées aux laboratoires qui en font la demande et il assure le développement
de nouveaux radioéléments particulièrement appréciés par les biologistes comme le tritium, un isotope de l'hydrogène qui permet de radio marquer l'eau. Les molécules tritiées sont élaborées par André Menez dans le service de biochimie du CEN-Saclay. Le Commissariat se préoccupe aussi de l’instrumentation nécessaire à l’acquisition des données. La cristallographie, l'autoradiographie, la spectrométrie de masse, la chromatographie, la microscopie électronique et la résonance magnétique nucléaire bénéficient des innovations techniques développées par les équipes de Saclay et de Grenoble. "Cristallographie et résonance magnétique nucléaire sont deux techniques complémentaires explique André Menez. La plus ancienne, la cristallographie, est la seule capable de donner accès de façon absolue à l'organisation atomique d'une molécule. Mais elle implique l'obtention de la protéine sous forme cristalline, étape longue et parfois impossible à atteindre. La RMN est moins précise et ne s'applique qu'à des protéines de petite taille, mais elle permet d'étudier la structure de la molécule en solution. C'est-à-dire sous une forme beaucoup plus proche de la réalité biologique que sous la forme cristalline" [22]


Soutenir la biologie moléculaire 

Ainsi appareillés, les laboratoires du Département de biologie peuvent revendiquer de belles avancées scientifiques. Sous la direction du physiologiste 
François Morel  et de son adjoint Christian de Rouffignac, un groupe de physiologie étudie la perméabilité des membranes biologiques au moyen de radio-isotopes marqués au tritium, notamment la fonction rénale au niveau des nephrons de lapins [23]. Au Service de biophysique, le laboratoire de photosynthèse de  l'agronome Eugène Roux, s’intéresse à la photosynthèse, le processus qui permet aux végétaux et à certaines bactéries de synthétiser la matière organique à partir de la lumière solaire. L’instrumentation élaborée au CEA (spectrographie éclair en diffusion Raman) permet de suivre molécules par molécules la transformation du carbone atmosphérique en carbone organique. Les recherches en agronomie se développent ensuite au CEN de Cadarache [24].
Le responsable du service de biochimie au CEA, Pierre Fromageot, est un pharmacien toxicologue spécialiste du métabolisme des composés soufrés. En utilisant un radio-soufre produit par la pile 'EL3' de Saclay, les biochimistes étudient le métabolisme de la taurine tritiée, une protéine extraite de l’urine de rats. "Plus un produit est toxique, plus sa cible est importante explique Fromageot. C'est ainsi que les composés toxiques peuvent conduire à l’étude des protéines en ouvrant la voie à de nouvelles perspectives en biochimie, notamment étudier la synthèse des protéines" [25]. André Sentenac est un jeune biologiste formé à l’'Institut national des sciences et techniques nucléaires' [INSTN], l'école d'ingénieurs créée au CEN-Saclay au lendemain de la conférence 'Atoms for Peace'. Il étudie l’ARN polymérase de la bactérie Escherichia coli, puis sa traduction en protéines sous forme de chaînes polypeptidiques, des travaux parallèles à ceux menés par François Gros, un pasteurien influent au sein du comité de biologie du CEA. Ces travaux sont au cœur de la recherche sur les mécanismes de la régulation génétique menée  par un autre pasteurien lauréat du Nobel 1965, Jacques Monod, un client assidu du CEA pour la fourniture de molécules marquées. Puis André Sentenac s'inscrit avec ses collègues dans une évolution qui voit la génétique moléculaire s'intéresser aux cellules eucaryotes caractéristique des organismes supérieurs. En relation avec le 'Centre de génétique moléculaire' du CNRS, dans les années 1990 il participera au programme européen de séquençage de la levure en partie réalisé grâce aux techniques autoradiographiques décrites par Joliot un demi-siècle plus tôt [26].


Le Service hospitalier Frédéric Joliot

En juillet 1959, la question de la recherche médicale au CEA fait l'objet d'une note adressée à son comité de biologie. "A la suite des travaux menés au laboratoire de synthèse atomique deux décennies auparavant (cf. supra),  un excès d’enthousiasme a pu laisser entrevoir un brillant avenir aux applications médicales de l’énergie nucléaire, notamment en exploitant l’action thérapique du rayonnement après concentration du radionucléide dans les tissus à détruire lit-on. Mais les progrès réalisés l’ont été au prix d’une complication instrumentale importante pour des résultats thérapeutiques limités et l’iode demeure le seul exemple à avoir pleinement répondu à cet espoir, grâce à sa fixation élective dans la glande thyroïde. S'il s'agit de développer la recherche médicale au CEA conclut ce document, mieux vaudrait s'intéresser aux techniques diagnostiques qu'à celles de la radiothérapie" [27]. Ayant pris ses distances avec la cancérothérapie, le CEA a donc attendu une quinzaine d'années pour installer pleinement la recherche médicale dans ses murs. Lorsque la décision est prise d'installer le 'Service hospitalier Frédéric-Joliot' (SHFJ) à l'hôpital d'Orsay à proximité du CEN-Saclay, la priorité est accordée à la modernisation des techniques diagnostiques et c'est avec le développement de l'imagerie médicale que le CEA va donner toute la mesure de ses capacités technologiques.


Tomographie par émission de positons (TEP)

En 1960, la direction du SHFJ est confiée à Claude Kellershohn, un professeur à la faculté de Nancy, spécialiste de la médecine nucléaire, un pionnier de la tomographie par émission de positons. Cette technique d'imagerie médicale permet l'analyse scintigraphique de l'activité métabolique dans un organe grâce à l'émission de particules (positons) par le radio marqueur qui y a été introduit. La TEP permet de faire de l'imagerie fonctionnelle, ce qui la distingue de l'imagerie structurelle (anatomique) obtenue en radiographie [28]. Comme elle requiert la disposition de marqueurs isotopiques de périodes très courtes, le SHFJ obtient du CEA la fabrication d'un petit cyclotron. Le 'Laboratoire d’électronique de technologie de l’information' (LETI) du CEN-Grenoble et le Service d’électronique du CEA-Saclay mettent au point les gamma cameras et les chambres à étincelles développées en coopération avec la 'Compagnie Générale de Radiologie'. Ainsi, grâce à des bêtabloquants marqués, le SHFJ peut étudier ce qui passe dans un cœur en conditions pathologiques. De même, l’emploi d’or radioactif colloïdal autorise l'examen du foie. En 1970, le SHFJ peut revendiquer la réalisation, en Europe, des premières images scintigraphiques de rein humain. Il a acquis une réputation enviable en matière d’examens cliniques. De 1960 à 1970, il aura reçu près de 3 000 patients dans ses 14 lits d’examens, un tiers en cardiologie, un quart en hépatologie, 15 % pour la thyroïdite et 9 % en néphrologie [29]. La TEP est aussi à l'origine d'importants progrès en pharmacodynamique menés au 'Laboratoire d’étude du métabolisme des médicaments'  de Michel Istin au CEN-Saclay. Elle permet de suivre une molécule médicamenteuse jusqu'à son action sur un récepteur. Malgré tout, l’industrie pharmaceutique reste attachée à la classique pharmaco-cinétique plasmatique se souvient André Syrota, un PU-PH de l'hôpital du Kremlin-Bicêtre attaché au SHFJ : "quant on a vu les premières tumeurs marquées au fluoro-désoxyglucose, Rhône-Poulenc a réfusé de nous suivre en disant que c'était anecdotique. En revanche, Astra Zenecca s'y est mis et désorlais uj réseau de cyclotrons fournit le fluoro-désoxyglucose à la clinique. Aujourd'hui, on ne rencontre plus aucun cancérologue pour ne pas demander une TEP couplée au scanner pour faire le bilan d’une tumeur maligne".


Résonance magnétique nucléaire (RMN)

L’autre technique d'imagerie développée au SHFJ, la résonance magnétique nucléaire repose sur les propriétés d'un atome d'émettre un signal lorsqu'il est stimulé par un champ magnétique (spin). La RMN a d'abord été utilisée pour étudier la structure des protéines (cf. supra), mais en 1984, lorsque André Syrota prend la direction du Service, il entend développer ses usages médicaux [30]. Contrairement à la TEP, la RMN est  une méthode d'investigation non invasive qui ne requiert aucune injection de radiomarqueurs, mais elle implique la disposition de champs magnétiques extrêmement puissants. Le développement de l'appareillage nécessaire est soutenu par Jules Horowitz, soucieux de soutenir les applications biologiques du Commissariat [30 bis]. Lorsque Syrota lui propose de développer l'IRM à usage médical, Horowitz donne son accord, mais il pose comme condition que les médecins acceptent de se former aux arcanes de la mécanique quantique. Ainsi se souvient Syrota, une fois par semaine, Maurice Goldman, le directeur du laboratoire de magnétisme nucléaire au Collège de France donne au SHFJ un cours de mécanique quantique appliquée à la biologie. Simultanément, le CEA construit un premier aimant de 40 cm de diamètre. Le projet qu'il caresse avec ses assistants, Denis le Bihan et Gilles Bloch, consite à coupler les deux techniques : "nous avions besoin d’images anatomiques pour voir le cerveau en parallèle avec l'imagerie fonctionnelle fournie par la TEP. C'est comme cela que l'IRM est devenue l’outil de référence pour les neurosciences, d'autant que grâce aux développements de l'informatique selon la fameuse loi de Moore, nous y avons introduit pas mal de perfectionnements techniques, notamment en matière de traitement d'images" [30 ter].

 

Le CEN Grenoble, un CEA ouvert à l'international

Le Centre d’études nucléaires de Grenoble (CEN-G) s'est établi sous la houlette d’un physicien contemporain de Joliot, Louis Néel, auteur d'une théorie du ferrimagnétisme récompensée par le Nobel de physique 1980.  Entrepreneur scientifique de haute volée, au milieu des années 1950, Louis Néel a installé dans la cité dauphinoise un complexe scientifico-industriel qui associe le CEA, le CNRS et l’université aux industries locales. Après deux piles de recherche réalisées avec le Commissariat, à la suite d'un accord avec la 'Max-Planck-Gesellschaft' (MPG) l'organisme de recherche allemand, il obtient en collaboration  la construction d’un réacteur à haut flux susceptible de fournir les plus intenses faisceaux de neutrons nécessaires à la radiocristallographie. À côté de ces accélérateurs de particules, à son instigation le CEN-G dispose d'une série de laboratoires techniques comme le 'Laboratoire d'électronique et de technologie de l'information' (LETI) ou le 'Centre de recherches sur les très basses températures' qui intéressent les biologistes. En effet, il a décidé de faire une place aux sciences de la vie au CEN-G. Mais Coursaget ne l'entend pas de cette oreille, ce qui conduit Néel à confier cette responsabilité à l’un de ses protégés, Michel Suscillon, qu'il charge de réunir les équipes universitaires ou CNRS intéressées par l’accès à l’instrumentation lourde des physiciens. En ouvrant le CEA à une coopération avec la MPG, le CEN-G s'ouvre à l'international et aide à l'installation de la faculté mixte de médecine et de pharmacie de Grenoble (U. Joseph Fourier). En 1967, un accord passé avec l’'European Molecular Biology Organization' (EMBO) permet d'équiper un laboratoire à côté de l’excellente source de neutrons du réacteur à haut flux de l’Institut Laüe-Langevin. L’équipe du biologiste Pierre Vignais  y étudie la structure et l’organisation spatiale des protéines, des travaux annonciateurs de futurs développements en ingénierie des protéines [30 quatro]. Le CEN-G a ainsi inauguré une forme de coopération internationale et inter organismes appelée à de remarquables prolongements, mais négligée jusque là par le département de biologie de Jean Coursaget.

Le tournant des années 1990

Au tournant des années 1990, trois décennies de recherche en radiobiologie ont fait du CEA un opérateur majeur dans les sciences de la vie (SDV). En 1983, son rapport d’activité souligne que la part de son budget de recherche consacrée aux sciences de la vie a plus que doublé entre 1970 et 1980 pour atteindre 400  MdF, soit 12 % du budget consacré par le Commissariat à la recherche fondamentale [31]. Pourtant, alors que les grands programmes lancés à la Libération concernant l'énergie nucléaire arrivent à leur terme (bombes et propulsion pour les usages militaires) ou passent dans d'autres mains, comme dans le cas de l'électronucléaire (EDF, Framatome,...), la question se pose du devenir de l'organisme. Le haut-commissaire Jean Teillac  s'interroge : "en développant l’énergie nucléaire jusqu’au stade industriel, le Commissariat s’est engagé dans une entreprise d’une portée plus générale, l’accrochage entre recherche et industrie. Mais la question reste de savoir jusqu’où l’exploiter à des fins industrielles dans le non nucléaire ? " [32]. En effet dès son origine, le CEA s'est préoccupé de l'appareillage technique d'une industrie nucléaire naissante et l'on a vu comment les sciences de la vie ont pu bénéficier de cette opportunité. Jacques Grassi un biochimiste diplomé  de l'ISTN qui n'hésite pas à se présenter comme un 'plombier de la science', évoque les dispositions favorables au développement des biotechnologies : "l'une des caractéristiques du CEA est que l'on peut y faire une carrière complète sans publier tout en étant parfaitement reconnu si on est capable d'amener des produits jusqu'à une phase d'exploitation industrielle" [33]. De fait, le CEA a su développer l'innovation dans le domaine des technologies biomédicales grâce à ses contacts avec l'industrie, comme  la 'Compagnie générale de radiologie'  aujourd'hui intégrée dans le groupe Thomson ou en créant des filiales comme un 'Office des Rayonnements Ionisants' (ORIS) chargé de diffuser des anticorps monoclonaux. De tels anticorps marqués à l'iode 125 ont permis les dosages d'antigènes spécifiques des cancers pancréatiques et ovariens. De même la société 'Odam', aujourd'hui intégrée au groupe 'Schiller', a mis sur la marché des  électrocardiographes portables à haute amplification ou des cytofluoromètres en phase liquide. Parmi de nombreux autres exemples, on peut citer le cas d'un système de groupage sanguin automatique industrialisé par la firme 'Le Matériel Biomédical' ou des recherches sur les biomatériaux destinés à la fabrication de prothèses articulaires, etc. Dans les années 1980, le Commissariat revendique ainsi près de 20% de la R & D réalisée en France.

La Direction des sciences du vivant et ses instituts

Au début des années 1990, le Commissariat entre donc dans une phase de réorganisation délicate. Or, les sciences de la vie vont savoir habilement en tirer parti en s'appuyant sur certains atouts de l'organisme. Outre la disposition des moyens matériels nécessaire à la recherche, sans commune mesure avec ceux dont disposent le CNRS ou l’Inserm, le Commissariat a toujours fonctionné de manière interdisciplinaire, faisant travailler ensemble des physiciens, des chimistes, des biologistes des médecins et des industriels. En outre, il dispose d'un statut du personnel dont l’efficacité repose sur une chaîne de décision réduite, selon des dispositions étrangères à celles que l'on rencontre dans la recherche académique. "Tout le monde est ingénieur au CEA souligne André Syrota. Il n'y a que deux statuts, celui des techniciens administratifs et celui des cadres. Cela fait une grosse différence avec le CNRS et l'Inserm où l'on a des chercheurs d'un côté et des ITA de l'autre. L'on peut donc dire que l'un des gages des succès du Commissariat s'inscrit dans une perspective qui permettait de rapprocher les aspects technologiques des ingénieurs des approches plus fondamentales des chercheurs" [34].
En cours de sa réorganisation, la direction du CEA a confié à Michel Suscillon le soin d'installer une Direction des sciences du vivant (DSV). Lorsque André Syrota en prend la responsabilité en 1993, il adopte une politique d'ouverture consistant à fédérer les différents laboratoires de biologie du Commissariat autour d'instituts ouverts aux coopérations externes et internationales [34 bis]. L'Institut de biologie structurale' (IBS) créé à Grenoble un an auparavant est le premier du genre. Dans la tradition d'ouverture initiée par le CEN-G, l'IBS réunit le CNRS, la MPG et l'université Joseph Fourier, mais non l'Inserm soucieux de garder son indépendance. A la disparition de son directeur, J-P Ebel, l'institut sera dirigé par Pierre Vignais, puis par  Michel van der Rest,  appelé ensuite comme directeur des sciences de la vie au CNRS à s'occuper du synchrotron 'Soleil' à Saclay. Grâce aux lignes de lumière de l''European Synchrotron Radiation Facility' (ESRF) grenoblois, la biologie structurale étudie la structure et l'organisation spatiale pour comprendre la fonction des macromolécules biologiques. En permettant d'approfondir la connaissance des mécanismes vitaux, cette discipline est porteuse d'applications médicales comme l'étude des désordres pathogènes d'origine protéique ou de soutenir le 'drug design' de l'industrie pharmaceutique [35]. En 2006, l'IBS est épaulé par un ’Institut de recherches en technologies et sciences pour le vivant' chargé de coordonner les programmes de recherche médicale menés dans les laboratoires de l'Université Grenoble-Alpes, du CNRS et, désormais, de l'Inserm. Parmi ceux-ci, l'équipe de Jérôme Garin et d'Alim-Louis Benabib, un médecin qui a inventé la stimulation cérébrale profonde et a fondé 'Clinatec', un centre de transfert des techniques innovantes en neurochirurgie qui réunit médecins, physiciens et informaticiens [36].

L'affaire des prions

L'affaire des prions a permis à la DSV de prouver sa réactivité aux pouvoirs publics, tout en valorisant ses compétences vis à vis de la direction du CEA estime André Syrota : "la première chose que son administrateur (Yannick d'Escatha) m’a demandée lorsque j’ai pris la direction des sciences du vivant, a été de supprimer un certain nombre de choses dont on estimait qu’elles n’avaient rien à faire au CEA : le sida, les prions et la photosynthèse". Son refus d'obtempérer, va permettre au Commissariat jouer un rôle central  dans l'affaire des prions. A l'origine, il y a le rôle de Raymond Latarjet le directeur de l'Institut Curie, un proche du CEA, qui s'intéressait aux agents transmissibles non conventionnels (ATNC), des agents protéïques qui résistent aux ultraviolets ou aux rayonnements ionisants, ce qui intéressait les armées à l'époque de la guerre froide. "Dominique Dormont , le directeur d'un laboratoire du CEA à Fontenay-aux-Roses avait hérité de ce laboratoire devenu obsolète. Avec l'accord de Yannick D'Escatha, j’ai décidé de le maintenir et de le transformer en l'équipant de deux laboratoires P3 de haute sécurité. Lorsque a surgi la crise de la vache folle en 1989 et l'éventualité d'une transmission de la maladie de Kreutzfeld Jacob à l'homme, je me souviens d'avoir organisé une réunion avec Pierre Tambourin, le directeur du département des sciences de la vie du CNRS, Philippe Lazar, celui de l’Inserm, et Bernard Chevassus-au-Louis le directeur de l'Inra. La question était de savoir à qui confier les recherches sur les prions? Au CNRS à l'Inserm, on n'était pas emballé! Bref, l'endroit le plus adapté semblait être le CEA" [36 bis]. Le lancement d'un programme de recherche par le CEA permet à l'équipe de Dominique Dormont d'étudier ces mystérieux prions en relation avec Jean Philippe Deslys de l''Institut des maladies émergentes et des thérapies Innovantes' (IMETI) où l'on étudie les infections induites par  les prions ou le VIH, le rétrovirus responsable du sida. Parallèlement, à l''Institut de biologie et de technologies de Saclay' (IBITECS), Jacques Grassi, le responsable du 'Service de pharmacologie et d'immuno analyse' obtient des anticorps monoclonaux spécifiques des prions qui permettent la mise au point d'un excellent test de dépistage fabriqué par la firme américaine 'Bio-Rad' [37]. Bel exemple de valorisation de la recherche, au début des années 2000, la diffusion mondiale de ce test rapporte quelques 70 M€ de royalties à la DSV qui décide de les utiliser pour financer la construction de l'institut 'Neurospin' à Saclay.

Imagerie fonctionnelle et neurosciences

En effet, un autre axe de recherche-développement privilégié par la DSV, concerne l'imagerie fonctionnelle et les neurosciences. L’'Institut d’Imagerie Biomédicale' (I²BM)  est inauguré en 2008 pour regrouper l’imagerie moléculaire développée au SHFJ, 'NeuroSpin' à Saclay et le 'MIRCen' (Molecular Imaging Research Center) à Fontenay-aux-Roses qui se consacre à l’imagerie et aux biothérapies pour la clinique. L''I²BM' comprend également le 'Laboratoire de radiochimie' auprès de Cycéron à Caen et l'unité mixte de Bernard Mazoyer (CNRS, U. de  Bordeaux). Symbôle d'une interdisciplinarité particulièrement aboutie, 'Neurospin' inauguré en 2006 au CEN-Saclay est dirigé par Denis le Bihan. Il s'agit d'un plateau technique destiné aux neurosciences qui regroupe des chercheurs d'origine diverse, physiciens, informaticiens, biologistes et cliniciens (neurologues et psychiatres comportementalistes) ou psycho-sociologues autour des plus récentes techniques d'imagerie fonctionnelle, comme la magnéto-encéphalographie (MEG) qui repose sur l'utilisation de magnétomètres ultrasensibles (squid) capables de mesurer les champs magnétiques les plus faibles de l'activité neuronale.  En recourant aux méthodes de la psychologie cognitive et de l'imagerie cérébrale, couplée à l'IRM, la MEG a permis au pasteurien Jean-Pierre Changeux et à Stanislas Dehaene du Collège de France d'étudier les bases cérébrales des opérations fondamentales du cerveau humain que sont la lecture, le calcul, le raisonnement [38]. Enfin, en relation avec la clinique, l''I²BM'  coopère avec l’'Institut du cerveau et de la moelle épinière' (ICME) de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière' où l'on étudie le fonctionnement du cerveau normal et les moyens de traiter ses pathologies.

Des instituts pour la génomique et les thérapies innovantes

Archétype de l'entrée des sciences de la vie dans l'ère des biotechnologies, la génomique médicale consiste à étudier et à exploiter les ressources du génome humain. Au tournant des années 1990, confrontée aux atermoiements des établissements publics face à ces avancées des sciences de la vie, deux organismes privé, le 'Centre d'études du polymorphisme humain' et l'Association française contre les myopathies ont pris l'initiative de lancer le 'Généthon', un groupe de laboratoires chargés de cartographier le génome humain. Lorsqu'en 1997, les pouvoirs publics souhaitent prendre le relais de l'opération, le ministère de la Recherche confie à Pierre Tambourin le soin d'installer un groupement d'intérêt public (GIP), le Génopole d'Evry, pour y inclure le 'Genoscope - Centre National de Séquençage' de Jean Weissenbach et le 'Centre national de génotypage' de Mark Lathrop. Au début des années 2000, la question se pose de pérenniser ce dispositif et le ministère pressent les établissements scientifiques susceptibles d'en prendre la responsabilité. Finalement, un consensus se dégage en faveur du CEA dont on connait la capacité à gérer les grandes plateformes instrumentales et qui dispose de meilleures capacités d’intégration d'un personnel technique que le CNRS ou l'Inserm. Malgré l'irritation de Jean Weissenbach resté attaché à une certaine vision académique de la recherche, l''Institut de Génomique' créé en 2007 absorbe le 'Génoscope' où s'engage un grand programme de métagénomique ainsi que le CNG où l'on pratique le séquençage à haut débit pour la recherche médicale qu'autorisent les progrès de la bioinformatique. Egalement Installé à Evry, le Groupement d'intérêt scientifique 'IBiSA' (Infrastructures en biologie santé et agronomie) dont le CEA est partie prenante, lance un partenariat avec la société 'ST Micro' en vue de développer les sondes génétiques nécessaires à la génomique, des puces à ADN  qui marient la technique des semi-conducteurs à des macromolécules biologiques [39]. Enfin, en relations avec la clinique, l''Institut des maladies émergentes et des thérapies Innovantes' de Fontenay-aux-Roses participe aux premières tentatives de génothérapies. Son directeur, Philippe Leboulch, professeur associé à la 'Harvard Medical School' a fondé la startup  'Bluebird bio, Inc.' pour traiter les maladies génétiques par transfert de gènes. Son équipe a testé avec succès une thérapie susceptible de guérir la β-thalassémie, une maladies du sang particulièrement répendue en Afrique ou en Asie [40].


Le CEA ou comment réorganiser la recherche publique?

Créé au lendemain de la Seconde Guerre mondiale pour promouvoir l'énergie nucléaire et les technologies qui l'accompagnent, le CEA présente le cas original d'un établissement qui a su marier la recherche scientifique et le progrès technique, un fait assez rare pour être souligné dans un pays qui a longtemps voulu distinguer l'organisation de la recherche fondamentale de celle de leurs applications. C'est ainsi que dans un domaine latéral à ses préoccupations principales, le Commissariat a su accompagner la mutation épistémologique des sciences de la vie qui a vu la biologie, auparavant essentiellement descriptive, devenir opérationnelle avec sa 'molécularisation'. Ainsi, l'essor des biotechnologies, l'automatisation des tâches de laboratoire, le développement de l'informatique lourde ont fait de cet organisme une source majeure d'applications interessant la recherche médicale et l'industrie pharmaceutique, tout en suscitant certains projets de réorganisation pour l'ensemble de la recherche publique. A l'Education nationale, le directeur général de la recherche, Bernard Bigot, est nommé Haut commissaire.  En 2005, soucieux d'adapter la gouvernance de la recherche dans un espace mondialisé, Gilles Bloch un ancien directeur de la DSV-CEA, est détaché au ministère de la Recherche où il installe une 'Agence nationale de la recherche' (ANR) destinée à chapeauter l'ensemble des établissements publics scientifiques et techniques. Quant à son ancien patron, André Syrota, il se voit proposer en 2007 de moderniser l'Inserm. Parmi les différentes perspectives ouvertes à l'organisme chargé de la recherche médicale, entre  le maintien du statut quo et l'hypothétique projet d'un institut national des sciences de la vie récusé par les opérateurs historiques, André Syrota et son adjoint Thierry Damerval choisissent une voie médiane, l'installation d'une 'Alliance pour les sciences du vivant' censée coordonner les activités de l'Institut Pasteur, du CNRS, de l'Inserm, du CEA et des universités. Directement inspirée par l'organisation de la DSV-CEA adoptée quelques années plus tôt, l'Alliance est divisée en instituts thématiques multi organismes (ITMO) ouverts à l'international et liés au monde économique. Ainsi en 2010, Jacques Grassi, l'homme du test prions, est chargé de  l''ITMO 'Technologies pour la santé', exemple le plus about&nbs0;d%une nouvelle manière d'organiser la recherche-développement dans notre pays. Forts de ces réalisations, en avril 2017 André Syrota et Olivier Charmeil, le patron de Sanofi-Pasteur, ont ainsi remis aux pouvoirs publics '5 propositions destinées à préparer la médecine du futur'.

 



Notes

* Ce dossier est issu d'un programme de recherche lancé en 2014 en vue de réaliser une histoire de la Direction des sciences du vivant du CEA auquel ont participé P. Griset (U. Paris 4), M.-T. Ménager (CEA-FAR), J-F Picard (IRH CNRS) et a bénéficié du soutien d'Odile Frossard, responsable des archives du Commissariat où a été constitué un corpus de témoignages des principaux responsables de cet organisme. Il a donné lieu à la publication d'un livre préfacé par A. Syrota,  'L'atome et le vivant. Histoire d'une recherche issue du nucléaire', Cherche Midi, 2015 et d'un article de revue, 'Physique des rayonnements et sciences du vivant — Le CEA et la recherche biomédicale, un aperçu historique', Med. Sci. 2016 ; 32 : 634–639

[1] Ainsi Robert E. Kohler, ‘Partners in Science: Foundations and Natural Scientists’. Chicago University Press, 1991

[1 bis] Sur le rôle crucial de l'iNstru}etation dans l'histoire des sciences de la vie, on se reportera à Gaudillière J.-P., 'inventer la biomédecine. La France, l'Amérique et la production des savoirs du vivant (1945 - 1965)', La Découverte, 2002

[2] L'Institut du radium, centre d'étude et de préparation de la mystérieuse substance, J. Boyer, LSLV n°55, Fév. 1921

[3] Pinell P., 'Naissance d’un fléau. Histoire de la lutte contre le cancer en France [1890-1940]'. A-M. Métailié, 1992

[4] Pour une biographie exhaustive de Joliot, on se reportera à Pinault M., 'Frédéric Joliot-Curie', Odile Jacob, 2000

[5] Joliot F., 'Chemical evidence of the transmutation of elements', Nobel lecture, 12 déc. 1935, voir aussi Houllevigue L., 'Voici de nouveaux corps radioactifs artificiellement créés', LSLV n°207, sept. 1934

[6] La fondation Rockefeller se dit peu soucieuse de participer au développement d’une physique nucléaire dont on imagine déjà combien les applications relèvent davantage de l’industrie que de la biologie. La question semble s'être initialement posée en Europe où Joliot projette d’installer un cyclotron au Collège de France. En janvier 1935, alors qu’il vient de recevoir le Nobel, il entreprend la fondation américaine sur le ton de la supplique scientifique, expliquant que s’il veut construire son accélérateur de particules : «(il devra) abandonner la physique atomique pour se consacrer à l’installation d’un institut de recherches bio-médicales, car la physique nucléaire n’est pas soutenue comme elle le devrait dans son propre pays», Kohler, R. E., Op. cit, p. . Voir aussi Nahmias M-E., 'Le cyclotron, la désintégration de la matière et la radiobiologie', LSLV, n°270, déc. 1939.

[7] Pinault M., Op. cit.

[8] Labadié J une explication ingénieuse de l'action des radiations sur la matière vivante, LSLV 196, oct. 1933

[9] Lacassagne, lettre à C. Régaud 23 mai 1935 in Chamak B. in 'Cent ans de recherches en cancérologie : le rôled’Qnoine Lacassagne (1884-1971)', Glyphe, 2011

[10] Joliot F., 'Les applications biologiques des radioéléments', Bull. A.N.M., séance du 23 novembre 1943

[11] Lacassagne A., « Comment développer en France la recherche scientifique dans le domaine de la médecine expérimentale ? », octobre 1944. (Arch. CNRS, AN 80/284)

[12] Picard J-F,' La République des savants, le CNRS et la recherche française', Flammarion, 1980

[13] CEA, Rapport d'activité 1945-1952. (Arch. CEA-FAR)

[14] Ce premier comité est composé de F. Joliot, P. Auger, P. Biquard, L. Denivelle, J. Guéron, I. Joliot-Curie, L. Kowarski, F. Perrin

[15] CEA, comité scientifique, 20 janv. 1948. (Arch. CEA-FAR)

[16] CEA, comité scientifique, 2 mai 1946, d°

[17] Picard J-F., 'La fondation Rockefeller et la recherche médicale', P.U.F., 1999

[18] CEA, rapport d'activité 1955. (Arch. CEA-FAR)

[18 bis] http://www.histrecmed.fr/images/publications-electroniques/1959%20Mathe/1959%20MatheSV.html

[19] Forasso C. 'Une affaire de médecins : le Service de Protection contre les Radiations [SPR]' in Histoire de la sûreté de l'énergie nucléaire civile en France (1945-2000) : technique d'ingénieur, processus d'expertise, question de société, thèse U. Lyon 2, 2003. Voir aussi 'Hommage au professeur Henri Jammet', Radioprotection, vol. 31, n°4, 1996

[20] Près de 400 explosions expérimentales ont été réalisées dans l'atmosphère par les Américains, les Russes, les Britanniques et enfin les Français jusqu'en 1962. Voir Maurel R. 'Premier bilan des recherches françaises sur les remèdes anti-atomiques', S&V455 et Hallouet F., 'Explosions atomiques, alarme dans le monde', S&V n° 478, juil. 1957

[21] Coursaget J., 'Biologie CEA' avril 1954, note manuscrite; 'Discussion du programme scientifique du service de biologie', note dactyl. (Arch. CEA-Saclay)

[22] Menez A., notice Wiki; voir aussi P.F. Ceccaldi, 'Les radio-isotopes dans la recherche biologique', La Nature, n° 3215, mars 1953

[23] Entretien avec C. de Rouffignac réalisé par O. Frossard le 19 nov. 2014, transcrit par M-T. Ménager. D'autres études sur la perméabilité membranaire se sont développées au Centre de biologie marine de Villefranche-sur-Mer où le CEA installe un laboratoire avec la faculté des sciences de Lyon (1962) dans lequel Jean Maetz et son équipe étudient l’osmorégulation dans les branchies de poissons.

[24] En 1955, un ingénieur agronome, Pierre Guérin de Montgareuil, est pressenti par Eugène Roux, pour installer un laboratoire de photosynthèse au Centre de Cadarache. Par la suite les laboratoires de Cadarache se consacrent à des recherches très appliquées, étudiant l’hygrométrie des sols grâce à la mise au point de sondes neutroniques, la capacité d’assimilation des engrais phosphatés, et en développant des techniques d’ionisation destinées à la conservation des pommes de terre.

[25] Entretien avec P. Fromageot réalisé par O. Frossard le 6 oct. 1997, transcrit M-T. Ménager (CEA-FAR). Voir aussi P. Fromageot 'Un volet de l’histoire des molécules marquées au CEA, la contribution de la biologie', Regard sur la biochimie, 3, 1994 et 'Isotopes et biologie, un grand dessein', oct. 1995

[26] Veyret S., 'Tapis rouge pour un biologiste', Les défis du CEA, n° 63, décembre 1997

[27] ' Les applications médicales des sciences et techniques nucléaires', note vraisemblablement due au dr. René Fallot, l'adjoint de Coursaget, 27 juin 1959. (Arch. CEA-Saclay)

[28] Kellershohn C., 'Bases théoriques et applications de la tomographie d'émission' in Physique et Médecine. Imagerie du corps humain, 06-1984, pp. 167-238.

[29] 'SHFJ. Bilan de 10 ans d'existence du service hospitalier Frédéric Joliot', CEA, 1968

[30] Syrota A., 'La médecine nucléaire in vivo', s.l.n.d. Arch. A. Syrota

[30 bis] Ingénieur de l'Ecole polytechnique, licencié ès sciences, Jules Horowitz a rejoint le CEA en 1946. Parti se perfectionner un an à l'Institut de physique théorique de Copenhague, à retour en France, il rejoint le Service de Physique mathématique du CEA (Anatole Abragam) où il poursuit simultanément des travaux de physique pure et des calculs de pile. Ces calculs le conduiront plus tard à introduire en France les premiers ordinateurs et à créer une section ad hoc au CEA. En 1952, il prend la tête du Service de physique mathématique et s'oriente vers l'étude des piles atomiques. Il sera nommé chef du Département des études de piles en 1959 puis directeur des Piles atomiques en 1962. En 1967, le réacteur 'Osiris' du CEN-Saclay devient le principal fournisseur de radio-isotopes à usages biologique et médical. Horowitz est aussi à l’origine de ‘Cyceron’, un cyclotron à usage médical installé en 1985 à l’université de Caen à côté de l'accélérateur 'GANIL' En 1970, il quitte le domaine des réacteurs pour diriger la recherche fondamentale du CEA, jusqu'en 1986. 

[30 ter] Entretien avec Gilles Bloch, 12 mars 2015

[30 quatro] Vignais P, « Science expérimentale : naissance, métamorphose et limites », La revue pour l’histoire du CNRS, 17 | 2007 , en ligne : http://histoire-cnrs.revues.org/1867

[31] CEA, Rapport d'activité 1983 (Arch. CEA-FAR)

[32] Teillac J., Edito in Rapport d’activité CEA 1982 (Arch. CEA-FAR)

[33] Entretien avec Jacques Grassi, le 2 déc. 2014, réalisé par O. Frossard, transcrit par M-T Ménager (Arch. CEA-FAR)

[34] Entretien avec J. Grassi, Ibid.

[34 bis] Griset P., Picard J-F., 'L'atome et le vivant. Histoire d'une recherche issue du nucléaire', Cherche Midi, 2015

[35] 'CEA-Université, l'accord parfait', Les défis du CEA, n°67, mai 1998

[36] Inserm 50 ans, 'L'Inserm à Grenoble', janv. 2014

[36 bis] Entretiens avec A. Syrota, 27 nov. 2014

[37] Entretien avec J. Grassi, Ibid.

[38] 'Imagerie médicale, NeuroSpin tête chercheuse', Les défis du CEA, n° 119, nov. 2006

[39] 'Biopuces ou le décryptage de l'ADN', Les défis du CEA, n°86, nov. 2000

[40] 'Gilles Bloch, directeur des SDV expose la place des technologies pour la santé au CEA', ' Les promesses de la thérapie génique' (Ph. Leboulch), interview de P. Hantraye (MIRCen), 'La santé florissante des transferts industriels' (J. Grassi), Les défis du CEA, n°148, mars 2010

A propos

 

La création du site HISTRECMED est lié à un programme de recherche établi par  le CNRS et l’Inserm en 2001 en vue de une réaliser une histoire de la recherche médicale en France au vingtième siècle. Il a été réalisé en coopératoin avec le site officiel 'histoire de l'Inserm' réalisé par le DISC-Inserm à l'instigation de Suzy Mouchet. Edité par Karine Gay et Jean-François Picard le site http://www.vjf.cnrs.fr/histrecmed/ constitue depuis 2009 une base de données constituée par une série de témoignages et de notices biographiques de médecins et de chercheurs, de notes d'archives concernant Les réformes de l'enseignement de la médecine à travers les archives du ministère de l'Education nationale (1905-1970) ou les procès-verbaux des Conseils scientifiques de l'INH (1946-1963) et de l'Inserm (1964-1997), le premier rapport d'activité de l'Association Claude Bernard (1955-1965), etc. Le site offre en outre certaines ressources en matière de publications électroniques, des textes originaux ou reprint d'ouvrages épuisés, des travaux universitaires ou des fac simile d'anciens articles de vulgarisation scientifique, voire de dossiers thématiques incluant des liens internes ou externes vers des ressources documentaires

 


Jalons pour une histoire de la santé publique en France du XIXème siècle à nos jours

Pour citer cet article : J.-F. Picard, V. Viet, http://www.histrecmed.fr/ (4-2015)


Médecine et Santé 

Constater la place de la médecine en matière de santé relève évidemment d'une tautologie, mais souligne un point d'histoire sur lequel il n'est pas inutile d'insister. Dès la naissance de la clinique au XIXème siècle, une forte antinomie a prévalu entre une médecine curative où la pathologie fondée sur le colloque singulier du praticien et de son patient, s'est révélée hostile à toute forme d'appréhension collective de la maladie et une médecine préventive fondée sur l'essor de la prophylaxie et de la vaccination, soucieuse d'appréhender les maladies et les handicaps, inscrite dans des préoccupations de santé publique. Or au XXème siècle, fruit des progrès sociaux et des avancées scientifiques réalisées dans les sciences de la vie, une réunification progressive des pratiques de soins et de préventions s'amorce, évoquée par le pr. François Kourilsky :

"Jusqu’à récemment, l’enseignement de la médecine était découpé de manière canonique, selon les grands thèmes de la pratique, c'est à dire en relation avec les maux dont patissent les différents organes : la néphrologie, la neurologie, l’hématologie, la cardiologie, etc. Le fait que la médecine humaine soit restée séparée de la médecine vétérinaire ou que la bactériologie, la microbiologie et la virologie aient prétendu recouvrir différents territoires, tout cela avait contribué à un émiettement peu propice au progrès médical. L'introduction de la biologie moléculaire a complètement changé la donne et à réunifié le paysage. Je veux dire que l’intérêt que l'on porte désormais à la compréhension des mécanismes biologiques l’emporte sur la pathologie.../ J'ajoute qu'en terme de  recherche, la santé et la biologie ont désormais remplacé la médecine stricto sensu. Dans de nombreux secteurs, la recherche s’intéresse davantage aux conditions d’un bon état de santé qu’à soigner des maladies. Elle se focalise sur la médecine préventive et prédictive, celle-ci pose d’ailleurs de nombreux problèmes d’éthique, dès lors que la pratique individuelle de la médecine hippocratique ou traditionnelle est supplantée par une approche collective des problèmes de santé, voire d’environnement. C’est d'ailleurs ainsi que la recherche médicale sera vraisemblablement amenée à se rapprocher davantage encore des sciences humaines et sociales" (F. Kourilsky, 12 sept. 2001)

A l'origine de la prévention sanitaire, l'hygiène

A l'origine des préoccupations de santé publique, on trouve un 'Comité consultatif d'hygiène publique de France' installé en 1848 au ministère du Commerce, chargé des questions sanitaires (salubrité des villes et de l'habitat, alimentation en eau potable, surveillance des denrées alimentaires, hygiène industrielle, protection légale des travailleurs, etc.), et des mesures prophylactique destinées à empêcher la propagation d'épidémies et d'épizooties (isolement, désinfection, prophylaxie sanitaire maritime, etc.). Au cours des années 1889-1902, un tournant institutionnel s'opère lorsque les principaux services d’hygiène sont transférés du Commerce au ministère de l’Intérieur, tuteur naturel des collectivités locales, autrement dit confiés aux conseils généraux et aux municipalités déjà chargées de l'administration des hôpitaux et des hospices. Dès lors, l'hygiène sociale censée moraliser les comportements individuels (alcoolisme, sexualité, etc.) est prise en charge par l'administration préfectorale et par des associations ou ligues de droit privé avec lesquelles elles sont en relation. 

Simultanément, la prophylaxie pasteurienne fondée sur la vaccination et la sérothérapie, lesquelles sont souvent présentées comme l'archétype de la prévention sanitaire, ouvre de nouvelles perspectives dans la lutte contre les maladies sociales (tuberculose, maladies vénériennes, etc.) comme le souligne l'historien P. Guillaume :

"La découverte du rôle joué par les microbes ou virus par Louis Pasteur, Robert Koch et leurs émules donne une justification scientifique à des pratiques d'hygiène prônées depuis des décennies, mais qui n'avaient de fondements qu'empiriques. De désordonné, parfois contradictoire et déjà souvent, contraignant, l'hygiénisme tend à devenir systématique et l'action des hygiénistes aboutit à une nouvelle définition des responsabilités des collectivités locales en matière d'hygiène publique aux termes de la loi du 15 février 1902" (P. Guillaume, 'Le rôle social du médecin depuis deux siècles 1800-1945', Association pour l'étude de l'histoire de la Sécurité sociale, Paris, 1996, p. 10).

Cette 'révolution sanitaire' a pour principaux acteurs des médecins qui animent des débats parlementaires où l'on voit s'opposer les tenants de l'hygiénisme moderne aux défenseurs de la médecine libérale. Ainsi, le doyen de la faculté de médecine, Paul Brouardel, l'un des deux commissaires du gouvernement aux côtés d'Henri Monod, le directeur de l'hygiène publique, s'oppose au dr. Alcide Treille lequel, "...tout en s'inclinant devant la gloire de Pasteur (!), conteste l'origine bactériologique de la typhoïde" (!). En fait, l'essor de l’hygiénisme dont l'efficacité s'affirme grâce à la vaccination et à l'asepsie, ne gomme pas la prééminence d'un 'art médical' marqué par l'ignorance scientifique de la majorité de praticiens, comme par leur impuissance thérapeutique. Quoiqu'il en soit, l'hygiène sociale et l’éducation sanitaire resteront longtemps cantonnées à des fonctions subalternes en face d'un corps médical attaché à la défense de ses prérogatives, par exemple refusant au nom du secret médical l'obligation de déclaration des maladies contagieuses. L. Murard et P. Zylbermann ont porté un jugement sévère sur cette situation :

"Rien ou presque ne distingue de ses voisins le mouvement hygiéniste français dans la seconde moitié du XIX° siècle. Les différences éclatent en revanche au stade de l'enracinement de la médecine publique dans l'appareil des pouvoirs locaux et nationaux. .../ Or, loin de faire preuve de ce jacobinisme qu'il montrait sur le terrain de l'école, (la III République) s'est montrée incapable de diffuser l'expertise nécessaire à l'application de ses textes législatifs. Et où les eut il trouvés, ces experts, quand la Faculté faisait barrage à l'émergence d'une véritable profession d'hygiéniste? Rien plus que cette professionnalisation avortée écarte l'hygiène française de ses consœurs anglaises et allemandes. La loi de 1902 dénonce l'impuissance du pouvoir central. Un parlement qui pour tenir en laisse l'exécutif, parait lui-même tenu en laisse par la polycratie des notables et des médecins..." (L. Murard & P. Zylberman, 'L'hygiène dans la République. La Santé publique en France ou l'utopie contrariée, 1870-1918', Paris, Fayard, 1996, p. 470).

Pourtant, à la veille de la Grande Guerre, l'émancipation de l’hygiène sociale, entendue comme synthèse de l'assistance et de la médecine préventive, trouve le soutien d'associations caritatives ou d'un mouvement mutualiste en plein essor, ce dont ne manque pas de se féliciter le sénateur hygiéniste Léon Bourgeois :

"Tout a été dit depuis bien longtemps sur la situation de la santé publique dans notre pays. Nous sommes loin d'être à cet égard au rang où devraient nous mettre parmi les nations le développement intellectuel, la puissance financière et l'ensemble des idées morales et sociales de notre pays.../ Fort heureusement, la gravité de la cause que nous plaidons commence à être comprise, en dehors des administrations publiques, par les groupements d'initiative privée qui, depuis une trentaine d'années, se sont développés si puissamment dans notre pays.../ L'esprit d'association renouvelle la pensée nationale et c'est une merveille de voir à quel point dans les sociétés de tout ordre, coopératives, mutuelles, syndicales, où tend à s'organiser la vie collective, la connaissance de la solidarité qui doit unir tous les éléments de la nation dans la défense commune de la santé et de la vie, s'affirme aujourd'hui dans des actes" (L. Bourgeois, 'La France pour rester forte doit protéger la santé de ses citoyens' in La Science et la Vie, janvier 1914).

Première ébauche d'une politique de santé publique

La Grande guerre a suscité la mise en œuvre pour la première fois d’une politique sanitaire centralisée alors que la mobilisation a donné à l'Etat toute autorité sur le corps médical. Contrairement à l'avant-guerre, désormais il s'agit moins d'assurer l’entretien sanitaire de la population, ce "capital de tous les capitaux", selon L. Bourgeois, que de la nécessité de récupérer au profit des armées et des usines de guerre le plus grand nombre de blessés et de malades. Cet impératif rend l'Etat attentif à la défense sanitaire des populations militaire et civile contre les épidémies (apparition et systématisation des premiers dispositifs de veille sanitaire et d’alerte ; généralisation des vaccinations contre la variole et les fièvres typhoïdes, sérothérapies) ; mais aussi à la lutte contre les fléaux sociaux susceptibles d'entamer la capacité laborieuse de la population (tuberculose, maladies vénériennes, alcoolisme, cancer).

Néanmoins, au sortir du conflit cette politique conduite par le sous-secrétaire d’Etat au Service de santé, Justin Godart, est délaissée par des pouvoirs publics peu soucieux d'assumer sa charge financière dans une économie saignée par la guerre. Certes, un ministère de l’Hygiène confié au sénateur Jules-Louis Breton est constitué en 1920, mais dépourvu de services extérieurs et en l’absence d’arbitrage gouvernemental, il n’a jamais pu fédérer les divers services d’hygiène dispersés dans d’autres ministères. L’hygiène sociale va donc tirer son épingle du jeu grâce au concours des œuvres françaises et étrangères (Croix-Rouge, fondation Rockefeller, etc.), soutenues de loin en loin par l’Etat et les collectivités locales. Elle est même devenue le confluent des actions privées et publiques à vocation préventive et pédagogique (éducation sanitaire ; propagande publique ; accompagnement social ; formation de personnels spécialisés : visiteuses, infirmières ; multiplication des ligues et des associations…). Avec le soutien de la fondation Rockefeller, le sénateur Justin Godart, revenu à la tête d’un grand ministère des affaires sociales en 1924, crée un Office national d’hygiène sociale (ONHS), doté d'un budget dont les trois quarts sont initialement abondés par la fondation américaine. L'ONHS est chargé de dresser des statistiques sanitaires, de s'occuper d'éducation sanitaire et de coordonner l'action des pouvoirs publics et des œuvres privées. Doté d'outils de communication et de propagande modernes, l'organisme a lancé les premières grandes campagnes d'information et de prévention, essentiellement axées sur la lutte antituberculeuse.

Les Assurances sociales et la médecine libérale

Dans l'entre-deux-guerres, les débats sur la prévention sanitaire qui précèdent les lois de 1928 et 1930 sur les assurances sociales polarisent les tensions entre une médecine libérale essentiellement curative et une médecine salariée présente dans les grandes entreprises, les dispensaires des mutuelles, etc. Au cours des débats parlementaires, le sénateur Paul Strauss, le fondateur des centres de lutte anticancéreux, n’hésite pas à affirmer que "...le risque maladie doit être amoindri par le recours permanent à la médecine préventive et à l'hygiène sociale"; ce à quoi le dr. Félix Gadaud, un député de la Dordogne représentant des syndicats médicaux, objecte : "...[que] la médecine [étant] par essence une activité libérale, les médecins [craignent] une dérive allant vers une médecine double, médecine de caisse et médecine de clientèle. [Ils] sont [d'ailleurs] allergiques aux termes de 'collectif' ou de 'social' accolé à ceux de 'médecine' ou d''hygiène'." Ce clivage de plus en plus évident entre les deux formes de médecines suscite l'adoption d'une véritable charte de la médecine libérale autour de quelques principes fondamentaux : le libre choix du médecin par le malade, le respect du secret professionnel, le droit à honoraires pour tout malade soigné, aussi bien à l’hôpital qu’à domicile, le paiement à l'acte du médecin par le malade, la pleine liberté thérapeutique et de prescription. En tait, alaborée par les syndicats médicaux réunifiés (inscrite dans la loi Ambruster de décembre 1927), la charte conforte l’ancrage d'un corps médical soucieux de défendre ses intérêts corporatifs, préoccupé de contrecarrer toute velléité d’ingérence de l’Etat dans le domaine des soins.

De leur côté, les lois de 1928 et 1930 introduisent une conception 'assurantielle' de la prévention sanitaire autour de l'ouverture de caisses d’assurance maladie abondées par les travailleurs salariés et leurs employeurs.

"La prévention sociale du risque doit tendre à réduire les conséquences sociales du dommage et, dans la mesure du possible, à en empêcher la réalisation. Elle doit permettre à la société de faire des économies en supprimant le risque le plus fréquent d’interruption du travail : Il n’y a pas de doute que, rationnellement organisée, la prévention doit ‘payer’ : elle ‘paye’ les institutions d’assurance-maladie et invalidité, c’est-à-dire qu’elle leur permet des économies de prestations en espèces et en nature ; elle ‘paie’ aussi, du point de vue individuel, par la diminution de la souffrance humaine qu’elle détermine ; elle ‘paie’ enfin du point de vue national, c’est-à-dire qu’elle se traduit pour le pays par un accroissement du capital sante d’une partie considérable de la population" (Circul. du 28 juillet 1931 du MTPS sur l’organisation de la prévention des maladies).

Ces nouvelles dispositions sont mises en oeuvre par un pionnier de la médecine de santé publique, le doyen Jacques Parisot de la faculté de Nancy. En relation avec les œuvres sociales de la sidérurgie lorraine, Parisot développe la médecine du travail, installe des dispensaires et crée un institut d'hygiène de Meurthe et Moselle essentiellement dédiés à la lutte anti-tuberculeuse. En 1939, dans un rapport adressé à son siège new-yorkais, un 'officer' de la fondation Rockefeller regrette que l'exemple donné par la Lorraine n'ait pas fait florès au plan national.

"Les recherches épidémiologiques restent embryonnaires, les statistiques françaises sont d’ailleurs confuses et souvent dépassées. Ce qui est frappant ici, c’est la subsistance de maladies infectieuses curables dans un rapport disproportionné avec les données dont on dispose pour les autres pays. Ainsi pour la tuberculose, si un effort a permis d'augmenter le nombre de sanatoria et d'améliorer le traitement des malades, des problèmes fondamentaux subsistent, notamment dans le domaine de la prévention. Naturellement, le combat contre cette maladie, qui a commencé en 1917 grâce à l'aide Rockefeller, a connu des résultats remarquables, la mortalité ayant globalement diminué de 40%. Mais la tuberculose reste aujourd'hui l'une des principales causes de décès avec près de quatre vingt mille morts par an. Un tuberculeux meurt chaque heure dans la région parisienne et, fait plus grave, cette mortalité frappe les jeunes. En matière de mortalité infantile, la France tient le huitième rang en Europe. Ce qui signifie que si ce pays avait obtenu le ratio de la Hollande - ce qui n’apparait nullement utopique sur un plan technique comme le prouve l’exemple de la Lorraine où le taux de mortalité infantile a pu être divisée par deux en dix ans (de 11% en 1929 à 5,5% en 1939) - elle gagnerait plus de dix sept mille jeunes vies chaque année" (Memo O. Brian à International Health Board Rockefeller, 20 déc. 1939, RAC, R F I.I. , Série 500 A, boite 7).

Pendant la Seconde Guerre mondiale, le régime de Vichy se préoccupe de santé publique. Tout en confirmant les prérogatives de la médecine libérale inscrite dans la charte de 1927 avec l'installation d'un ''Ordre national des médecins' (loi du 7 octobre 1940), le secrétaire d'Etat à la Santé, le dr. Serge Huard, lance un train de réformes destinées à moderniser le système sanitaire d'un pays défait et occupé : création de directions régionales de la famille et de la santé, organisation de la protection maternelle infantile (PMI), installation d'un Haut Comité de la Population et de la Famille (HCPF) qui reprend les travaux du Haut Comité de la Population créé en 1939. Les lois du 11 septembre et du 21 décembre 1941 organisent l’industrie pharmaceutique dans un contexte de pénurie et instaurent le premier statut moderne des hôpitaux avec l'ébauche d'un dispositif de sédentarisation et de rémunération des cliniciens hospitaliers. Enfin, sous l'impulsion de la fondation Rockefeller dans le Paris de l'occupation, l’Institut national d’Hygiène (INH) est fondé par une loi du 30 novembre 1941 afin de lutter contre les facteurs de morbidité et de mortalité dont pâtit la population soumise à l'occupation. Dirigé par le pr. André Chevallier il s'agit de compenser les carences alimentaires (vitamines) et de lutter contre les 'maladies sociales' (tuberculose, syphilis et cancer) pour laquelle l'INH réalise en France les premières grandes enquêtes épidémiologiques destinées à nourrir les statistiques nécessaires à l'administration sanitaire du pays.

L'Etat providence et la santé publique

Inspirées par le Conseil National de la Résistance, voulues par le général De Gaulle à la tête du gouvernement provisoire, la Libération est le théâtre de profondes réformes sociales dont bénéficie au premier chef le domaine sanitaire. Tandis que l'Etat providence' est inscrit dans le préambule de la constitution d'octobre 1946 : "(pour) garantir à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs" (des dispositions reprises dans la constitution de la Vème République), les 'Ordonnances Laroque' installent la Sécurité sociale, un dispositif de caisses nationales alimentées par les salariés et leurs employeurs, destiné à se substituer aux Assurances sociales d'avant-guerre. La 'Sécu' se voit ainsi appelée à devenir un acteur majeur du système sanitaire français, non seulement pour en assurer le financement, mais aussi dans son organisation. 

Face à ces perspectives, le pr. Robert Debré, un clinicien de réputation internationale, patron du service de pédiatrie de l'hôpital Necker-Enfants malades, prépare avec l'économiste démographe Alfred Sauvy, le projet d'un grand ministère de la Santé et de la Population destiné à moderniser le dispositif sanitaire national. Mais si le pr. Debré joue un rôle majeur dans l'élaboration des réformes en tant qu'artisan d'une politique nataliste vigoureuse, il se préoccupe aussi qu'elles ne s'opèrent au détriment de la clinique, autrement dit d'une nationalisation de la médecine dont la Grande-Bretagne vient de donner l'exemple avec l'installation de son 'National Health Service'.

"Le médecin est un des agents principaux que le gouvernement devra employer pour résoudre le problème vital de la population française, pour lutter contre les maladies et les morts évitables et contre les fléaux sociaux. [Ainsi] on ne peut concevoir qu’une réforme simultanée et cohérente de la profession médicale et de l’organisation sanitaire de la France.../ Pour ce qui concerne la profession médicale par exemple, on peut ensemble les garder ou mieux, dirons nous, lui restaurer son noble caractère de profession libérale tout en créant sous la dépendance de l’Etat et des collectivités, une solide armature sanitaire.../ On nous dit que nous devons accepter cette tendance qui pousse vers la médecins organisée, la médecine de l’Etat, la médecine collective. Que la médecine individuelle est une sorte de médecine de luxe, que la médecine collective deviendra nécessairement la médecine de demain. On a écrit que l’instauration d’un régime socialiste impliquant la socialisation de moyens de production et d’échange et la suppression du patronat et du salariat feraient disparaître les professions libérales et provoqueraient la création de vastes services d’assistance médicale.../ Or, rien ne me paraît moins démontré. Quelle que soit l’organisation économique de la société, et le progrès à cet égard est indispensable et urgent, il apparaît qu’elle ne doit pas troubler le colloque singulier entre le médecin et le malade.../ Dans ce domaine, plus qu’en tout autre, l’égalité entre les Français est sacrée (et) le nivellement doit être réalisé par le haut. Pour y parvenir, il faut atteindre deux objectifs : que chaque groupement familial ait son médecin, médecin de famille, bien instruit, continuant à s’instruire, convenablement honoré et point surmené ; en second lieu, que l’organisation sanitaire comporte un effort général de la collectivité pour assurer à chaque Français le bénéfice des progrès de la médecine par l’organisation de centres de médecine préventive et curative de centres de diagnostic et de soins.../ Tel est le rôle exclusif des Assurances sociales qui devront englober l’assistance médicale gratuite, les accidents du travail, les soins des mutilés, des invalides de guerre et de l’industrie" (R. Debré, 'Médecine. Santé publique. Population', Ed. du Médecin français, Paris, 1944).

Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, un autre événement déterminant relève de la recherche scientifique. Pour reprendre son expression de l'époque, le corps médical assiste alors enthousiasmé au "miracle de la pénicilline" (C. Herzlich, M. Bungener et al. '50 ans d'exercice de la médecine en France. Carrières et Pratiques des médecins français 1930-1980', ed Doin-INSERM, 1993). De fait, la diffusion des antibiotiques, des corticoïdes, le développement de la chimiothérapie, etc. sont à l'origine d'une véritable 'révolution thérapeutique' évoquée par le pr. Jean Bernard, patron de l'hématologie à l'hôpital Saint-Louis : "Désormais la chimie et la biologie donnent aux médecins le pouvoir de guérir la tuberculose, la syphilis, les septicémies, les grandes maladies des glandes, les désordres de la chimie des humeurs, près de la moitié des cancers. Les méningites aigues, la méningite tuberculeuse, les tuberculoses aigües, les infections générales, l'endocardite maligne, les broncho-pneumonies peuvent évoluer vers la guérison..." (entretien avec J. Bernard, 26 oct. 1990). La médecine curative enfin dotée d'une réelle efficacité thérapeutique contribue à réorienter son homologue préventive, mobilisée jusque-là contre les maladies infectieuses, vers une promotion de la santé définie par l'Organisation mondiale de la santé (l'OMS créée en 1948 sous le patronage de l'Organisation des Nations Unies), "(comme} un état de complet bien-être physique, mental et social (des populations)".

Au tournant des années 1950, le ministère de la Santé est enfin doté de moyens budgétaires qui lui permettent d'installer de grands départements opérationnels, comme une 'Direction générale de la santé' (DGS) confiée au dr. Eugène Aujaleu. Simultanément, l''Ecole nationale de santé publique' (ENSP) est ouverte, tandis qu'un 'Centre national d’éducation sanitaire démographique et sociale' (CNESDS) illustre la volonté des pouvoirs publics de placer l’éducation sanitaire sous leur houlette. Il s'agit de promouvoir le vaccination (BCG obligatoire, vaccin DT-coq-polio) ou de lancer des campagnes de lutte antialcoolique, etc. La DGS participe à l'installation du Centre national de transfusion sanguine (CNTS) où se pratique le dépistage de la syphilis ou de détermination du facteur Rhesus (facteur de grave incompatibilité immunologique), à celle du Centre International de l'Enfance (CIE) et au développement de la Protection maternelle et infantile (PMI), tout en participant activement à l'élaboration de la réforme hospitalo-universitaire (la réforme Debré), finalement entérinée par les Ordonnances de 1958.

A l'Institut national d'hygiène, le nouveau directeur nommé en 1946, Louis Bugnard un médecin polytechnicien, veut inscrire l'organisme dans les perspectives ouvertes par la recherche et ses retombées en matière de santé publique.

"Si depuis des siècles on s'est préoccupé d'améliorer les conditions de la vie humaine, la découverte de la théorie des germes, la notion de contagion qui en est résultée et la possibilité de créer l'immunité ont imposé aux gouvernements la notion d'une responsabilité accrue dans le domaine sanitaire. Des services nationaux de santé se sont donc créés et développés dans chaque pays du monde" (L. Bugnard au colloque de Caen, 1956, arch. Inserm).

Pour soutenir la recherche, l'INH développe un dispositif de bourses destinées à envoyer aux Etats-Unis des internes attirés par la recherche afin d'y parfaire leur formation technique. L'Institut est épaulé par un 'Comité d'études sanitaires de la Sécurité sociale' destiné à financer des recherches en matière de prévention, par exemple comparer l'efficacité du vaccin BCG et de la streptomycine dans la lutte antituberculeuse. Mais en 1956, pénalisé par la modicité de ses ressources budgétaires due en partie à la concurrence de la DGS, l'institut passe un accord avec une 'Association Claude Bernard' chargée d'installer des laboratoires dans les hôpitaux de l'Assistance publique parisienne (ceux-ci deviendront les premières unités de recherche de l'Inserm quelques années plus tard, cf. infra). Du fait de l'intérêt porté par Bugnard à la physique médicale (il est membre du conseil scientifique du Commissariat à l'Energie Atomique) et notamment aux risques dûs aux retombées des explosions atomiques dans l'atmosphère, l'INH inaugure un 'Service central de protection contre les rayonnements ionisants' (SCPRI).

Prévenir ou guérir? L'hégémonie de la recherche médicale

Dans le sillage de la biologie moléculaire, cette discipline nouvelle en train de bouleverser les sciences de la vie, l'emergence d'une 'biomédecine' semble prête à annoncer la victoire prochaine sur toutes les formes de pathologies, voire permettre à terme l'allongement indéfini de la vie humaine. Un espoir certes utopique pour mains observateurs, mais qui semble relèguer à un rang secondaire les préoccupations plus terre à terre et immédiates de la prévention sanitaire. 

En privilégiant la recherche scientifique, la cinquième République a voulu donner une nouvelle impulsion à la modernisation du pays. Suite aux propositions d'un comité interministériel animé par Robert Debré et son cadet Jean Dausset, une ordonnance du 30 décembre 1958 fusionne la faculté et la clinique au sein de Centres hospitalo-universitaires (CHU) en vue de renforcer la 'scientificité' des études médicales. L'année suivante, une Délégation générale à la recherche scientifique et technique (DGRST) promeut une politique de recherche fondée sur des 'actions concertées' destinées à combler les domaines où le pays pâtit d'un certain retard, comme la biologie moléculaire et la cancérologie. Mais la Délégation se préoccupe aussi du fonctionnement des établissements scientifiques et l'INH se retrouve sur la sellette pour ses défauts d'organisation, notamment pour son incapacité à résoudre la question du cumul de fonctions entre la pratique médicale et la recherche de laboratoire. Une commission de réforme administrative préconise son démembrement, la part de son activité en matière de recherche étant dévolue au CNRS, celle de santé publique au ministère éponyme. Sur les conseils du cancérologue Georges Mathé, à l'instigation du ministre de la Santé, l'intégrité de l'organisme est maintenue, mais il est transformé en Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), son budget inscrit dans les options budgétaires majeures du Vème Plan (1966-1970), sa direction se voyant confiée à l'ancien directeur général de la Santé, le dr. Aujaleu. Les priorités désormais accordées à la recherche biomédicale se traduisent dans l'organisation de ses commissions scientifiques, la première étant dédiée aux "pathologies cellulaires et tissulaires", la dernière (et treizième) à "l'épidémiologie et à la médecine préventive".

Une inflexion s'opère au cours des années 1970 lorsque le VIème Plan (1971-1975) veut faire évoluer les dépenses de santé d'une logique de la demande, caractéristique de l'Etat providence instauré dans l'après-guerre, au profit d'une offre de soins inscrite dans une économie de marché en pleine expansion (cf. Daniel Benamouzig, 'La santé au miroir de l’économie', PUF, 2006). A sa suite, le VIIème plan (1976-1980) préconise le rééquilibrage du budget de la santé entre la recherche de laboratoire et les campagnes de prévention sanitaire : "devant l’accroissement considérable des dépenses de santé, il est logique que le pouvoir politique s’interroge sur leur signification. Sont-elles la traduction tangible de l’optimisme cartésien [le rationalisme dont semble désormais pétrie la recherche médicale, n.d.a.] ou bien sont-elles l’expression d’un mythe impliquant la démesure comme l’affirment Yvan Illitch et les contestataires de la société de services et de consommation ?" (Préparation du VIIème Plan, recherche, sciences de la vie, rapport du sous-groupe santé). D'ailleurs, le président du 'Centre national d’éducation sanitaire démographique et sociale' (CNESDS), le dr. Bertrand, attire l'attention des pouvoirs publics sur certaines réalités de l'heure :

"Bien que généralement animée par des médecins, l’éducation sanitaire ne doit pas se laisser enfermer dans des questions classiques d’hygiène et de santé publique. Au contraire, elle doit s’ouvrir sur les problèmes sociaux les plus neufs, parmi lesquels ceux de la vieillesse, la réinsertion sociale des handicapés, l’hygiène mentale, l’hygiène sexuelle, l’hygiène alimentaire, etc. [En effet] l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance a entraîné un accroissement de la prévalence de malades dégénératives chez les personnes âgées, moyennant quoi, la majorité des dépenses de santé est désormais consacrée à soigner des individus ayant dépassé quarante ans et menacés par des altérations progressives de leurs organes. Or, si la médecine contemporaine est incapable de guérir la plupart de ces cas, elle peut en retarder l’évolution, c’est-à-dire, en pratique, reculer l’âge de la mort et surtout retarder l’entrée en invalidité permanente, action qui a une valeur économique évidente" (dr. Bertrand, rapport IGAS, 1974, arch. Inserm).

Les arbitrages à opérer entre les mesures de prévention sanitaire donnent matière à discussions. On relève des hésitations entre la généralisation des bilans de santé, le ‘check up’ à l'américaine, et la mise en place d'un dépistage systématique des grandes pathologies chroniques (maladies cardiovasculaires, cancers, etc.). Le dépistage est préconisé par le dr. Lucie Laporte, la directrice du département de médecine médico sociale (DRMS) de l'Inserm, laquelle souligne que le caractère individuel du bilan de santé implique un coût tel «...qu’il n’est accessible qu’aux ‘V.I.Ps’ des grands trusts, soucieux de protéger leur capital cerveau " (L. Laporte, M. Chicou, Médecine préventive – bilans de santé. Expériences étrangères, arch. Inserm). Quant à la vaccination, elle semble loin d'avoir perdu de son intérêt argumente le pr. François Lhermitte devant le Haut comité médical de la Sécurité sociale :

"Si la poliomyélite qui a été un immense fléau n’existe plus dans le monde, c’est parce que le gouvernement des Etats-Unis a décidé qu’il fallait pouvoir cultiver un virus connu depuis 1906, ce qui a permis de créer un vaccin une cinquantaine d’années plus tard. Voilà le genre d’action beaucoup plus utile que ce qui fait plaisir à la population, comme le bilan de santé, mais qui coûte très cher tout en étant bien moins efficace" (Pr. F. Lhermitte, ‘Médecine préventive et examens de santé’, rapport à l'AG du HCMSS, 6 mars 1974, arch. Inserm).

Forte de ces recommandations, l’éducation sanitaire est désormais prise en charge par un 'Comité français d’Education pour la Santé' (CFES, 1972) qui se substitue au CNEDS installé à la Libération. Comme ses devanciers, l'organisme territorialise son action, tout en devenant l’artisan de grandes campagnes nationales, dont la plus topique porte sur les effets cancérigènes du tabac. Emblématique d'une rivalité-concurrence sur le cancer au sein du système de santé, cette campagne anti tabagisme décidée par la ministre de la Santé, Mme Simone Veil (L. Berlivet, 'Une santé à risques. L'action publique de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme en France, 1954-1999', thèse U. Rennes I, 2000), provoque la réaction virulente du pr. Georges Mathé, patron de l'Institut du cancer et d'immunogénétique (ICIG) de Villejuif qui conteste les priorités budgétaires consenties à la prévention au détriment de la recherche biomédicale.

Dans les années 1980, cet antagonisme révèle son ampleur lorsque surgit une nouvelle pandémie. Le sida, prend à contrepied un corps médical qui pensait en avoir terminé avec les maladies infectieuses. Il illustre aussi l'alacrité récurrente des relation entre une médecine de laboratoire mobilisée par la recherche et une médecine préventive qui propose de réactiver les méthodes contraignantes de l’hygiène sociale, voire de recourir aux sciences sociales pour aider à lutter contre l'épidémie (dépistage, campagne 'safer sex', etc.). Mais la crainte de stigmatiser une frange de la population dite 'à risque' (homosexuels, toxico, etc.) et la priorité donnée à la recherche s'opère au détriment du dépistage prônée par le ministère de la Santé. Elle engendre moult atermoiements en partie responsables de l'affaire du sang contaminé (l'infection par VIH de patients hémophiles transfusés avec des produits sanguins non chauffés). Cette crise systémique est pointée dans un rapport du professeur de santé publique, Claude Got, qui fustige l'Inserm pour avoir oublié la signification du 'S' de son sigle. A terme, elle va déboucher sur une 'judiciarisation' des affaires sanitaires avec la mise en place de nouveaux dispositifs de vigilance et d’alerte. Tandis que la Recherche installe en 1988 une 'Agence pour la recherche sur le sida' (ANRS) qui à défaut de vaccin met au point les trithérapies, l'administration se dote de nouveaux organismes comme l'Institut de veille sanitaire' (InVS, 1998) dont le titre résume les fonctions et un 'Institut national pour l'éducation de la santé' (INPES, 2002) destiné à remplacer le CFES dans ses tâches pédagogiques.

De la prévention à la prédiction, entre le collectif et l'individuel

Conséquence de l'épidémie de sida, de nouvelles manières de gérer la prévention en santé apparaissent aujourd'hui, dont le 'principe de précaution' désormais inscrit dans la constitution, constitue sans doute l’expression la plus aboutie. Il semble répondre à une accumulation d'alertes sanitaires (vache folle, canicule, chikungunya, etc.) dans une société hyper sensibilisée par les media aux risques environnementaux (pollution atmosphérique, OGM, etc.). Ainsi, certains risques collectifs naguère assumés sans problème, comme l'absence de traçabilité alimentaire, ne sont plus admis, alors que d'autres le sont délibérément, voire dans certains cas exaltés comme dans la pratique des sports de l'extrême. La prévention sanitaire oscille donc désormais entre des mesures de coercition destinées protéger une collectivité et un effort pédagogique censé responsabiliser des individus, à l'origine d'une nouvelle réorganisation du dispositif de santé publique. Du côté du ministère de la Santé le pr. François Bourdillon se voit confier le soin de fusionner l'INPES, l'InVS et les Etablissements de préparation et de réponses aux urgences (EPRUS) au sein d'une nouvelle agence, 'Santé publique France', alors que du côté de la Recherche, l'épidémiologiste Alfred Spira anime l'Institut de recherche en santé publique (IReSP) créé en 2004 à l'initiative de l'Inserm. L'un des objectifs fixé aux nouvelles instances est, entre autres, de développer le rôle de la médecine générale en matière de prévention sanitaire'. Ainsi, la prévention sanitaire oscille désormais entre une logique collective de préservation du corps social fondée sur le précédent historique que l'on a cherché à illustrer (cf. supra) et la responsabilité individuelle d'un malade potentiel devenu le 'gardien assigné ' de sa propre santé (cf. 'l'homo medicus' évoqué par Patrice Pinell in 'Naissance d'un fléau. Histoire de la lutte contre le cancer en France, 1890-1940', Métaillé, 1992).

Ce glissement du collectif vers le particulier déplace la charge de la prévention du registre de l’acceptation sociale à celle plus mouvante de la responsabilité individuelle, une évolution qui a évidemment des incidences sur le fonctionnement du dispositif sanitaire. L'une concerne la 'judiciarisation' des affaires médicales qui relèvent désormais d'une logique de réparation (droit des malades, obligation d'un consentement éclairé, etc.) inscrite dans la loi Huriet (1995), d'où un nouvel art de gouverner les risques consistant à les gérer plutôt qu’à les prévenir. Ainsi a-t-on pu voir au cours des dernières décennies une série de procédures judiciaires opposant des patients à leurs médecins, les plus significatives continuant de nourrir l'actualité (euthanasie, erreurs médicales, etc.), voire de constater la récurrence de mouvements sociaux de praticiens qui déplorent de se voir progressivement dépossédés des prérogatives liées à l'exercice d'une médecine libérale. Enfin, une autre conséquence porte sur le financement du système de santé. Alors que l''Etat providence' avait créé la Sécurité sociale sur la notion de paritarisme, les capacités d'autofinancement du dispositif se trouvent aujourd'hui entamées par l'accroissement des dépenses de santé conjuguée aux effets d'une crise économique. Dès lors, les pouvoirs publics se trouvent confrontée au délicat équilibre à maintenir entre une participation directe à ces dépenses par le biais du budget public, via leur fiscalisation, et le recours à un système d'assurances complémentaires, mutuelles et assurances privées, reposant sur un choix individuel en matière de financement, mais évidemment plus éloigné du principe d'égalité sanitaire inhérent à l'Etat providence.

Enfin, conséquence des avancées dans les sciences du vivant, de 'préventive', la médecine d'aujourd'hui prétend devenir 'prédictive' pour reprendre le néologisme formulé par le pr. Jean Dausset, le fondateur du Centre d'étude du polymorphisme humain (CEPH).

"La médecine prédictive permet le dépistage d'individus sains, mais susceptibles de développer une affection déterminée.../ Ainsi le concept concerne tout sujet que l'examen clinique ou même les examens complémentaires les plus poussés déclarent indemne de l'affection redoutée. Mais la médecine prédictive apporte un plus puisqu'elle permet de dépister également les individus non susceptibles ou même protégés par des gènes spécifiques de résistance.../ Il s'agit donc d'une médecine probabiliste (qui) s'oppose à la médecine préventive qui est généralement une médecine de masse.../ Cependant, on peut dire que la médecine prédictive est une médecine préventive individualisée (puisqu'elle) permet de conseiller un mode de vie approprié, une profession, un régime alimentaire ou autres et d'instaurer une surveillance régulière, donc éventuellement un diagnostic et un traitement précoce et plus efficace. Encore faut il que la révélation du risque n'entraîne pas de troubles psychologiques et que les contraintes de la prévention ne soient pas trop lourdes...." (J. Dausset, Bull. Acad. Natle. Méd. 184. 7. Séance du 10 octobre 2000).

Dans l'attente des promesses d'une future génothérapie, le développement de la génomique médicale a déjà suscité de remarquables progrès en matière de diagnostic prénatal, comme de dépistage des risques de maladies chroniques. En rétablissant le dialogue entre le praticien et son patient, ou du moins son génome, la médecine d'aujourd'hui en renouant avec avec sa vieille notion de 'terrain', prépare probablement ainsi le rapprochement des deux grandes fonctions que représentent le soin et la prévention.


From public health to biomedical research, from INH to Inserm (1941- 1964)

Excerp from P. Griset, J.-F. PIcard 'At the Heart of Life. 50 Years of Inserm', Paris, Cherche-Midi, 2014

 

Inserm was founded in 1964 from the merger of the National Institute of Health (INH), created during the Second World War to advocate public health measures during the Occupation, and the Claude-Bernard Association (ACB), founded in the aftermath of the war by a new generation of clinicians anxious to set up their laboratories in their hospital departments. More generally, Inserm was among the major achievements of the 'Trente Glorieuses', the three post-war decades which saw the reconstruction and modernization of the country, symbolized by three significant events in the field of health: the therapeutic revolution, with the distribution of antibiotics that overcame major social diseases, particularly tuberculosis; the creation of social welfare, which corresponded with the social program of the Resistance and with General de Gaulle's commitment to provide all of the population with the benefits of the advances in medicine; and finally the reform of the university hospitals conducted by Pr. Robert Debré to align medical teaching in public hospitals around the famous triad of care - teaching - research initiated in North America half a century earlier by the Rockefeller Foundation.

1941 - Foundation of the Institut National d'Hygiène (INH) with help from the Rockefeller Foundation

In the aftermath of the armistice and the collapse of the Republican government, Marshal Pétain announced a "national revolution" intended to settle the outcome of defeat by Germany and to prepare for the country's recovery. In the first Vichy government, the Under Secretariat of State for Health, headed by Dr. Serge Huard, launched a series of reforms of the French health system, some of which produced lasting results; a law of October 7, 1940 created the National Medical Association (Ordre national de médecine), while the one of September 11, 1941 established the framework for modernizing the pharmaceutical industry; and that of December 21 introduced the 'hospital charter' intended to provide access to hospitals for all the population with the adoption of a full-time hospital system. Finally, the concern of providing the Secretariat of Health with the intervention resources required to meet the public health issues raised by the Occupation and its succession of hardships led to the law of November 30, 1941, creating the National Institute of Health (INH). This was not the only effect of a difficult situation. In fact, it also met the requirement to address the endemic weaknesses of the French public health system observed since the beginning of the 20th century, which had caused the Rockefeller Foundation to intervene in 1917 with the introduction of an Anti-Tuberculosis Commission, which some years later was turned into the National Office of Social Health, but was abolished in 1934 against a financial background marked by the economic difficulties of the great depression.

In 1940, again in difficult circumstances for France, the Rockefeller Foundation wanted to revive the modernization of the national health framework by advocating the foundation of a new institution and contacted Pr. Robert Debré, Head of the Pediatric Department at the Enfants malades Hospital in Paris and an advocate of a pro-natalist policy, about this. The defeat suddenly stopped this initiative. However, after a brief retreat, a small team of nutritionists from the Rockefeller International Health Division returned to set up in occupied Paris. Their leader, Dr. George K. Strode, decided to open the Health Research Institute in Marseilles to meet the needs of a population including many refugees who had withdrawn to an area where food supplies proved to be highly insecure. This institute was headed by a Rockefeller fellow, Pr. André Chevallier. He held the chair of biophysics at the Faculty of Medicine and Pharmacy at Marseilles, and was an internationally recognized specialist in vitamins. In August 1940, he presented a report on vitamin A to the Committee of National Defense Experts, set up by the Vichy regime, where he mixed with Dr. Eugène Aujaleu the future first director of Inserm. He pointed out that the human body can neither synthesize it nor replace it, and of all the vitamins it is the rarest, since it is extracted from the liver of certain fish. Yet, this vitamin deficiency was likely to cause permanent lesions in children and Chevallier was responsible for organizing the collection of fish livers and their processing by the Byla de Gentilly institutions according to a process that he had developed.

In June 1941, when Germany invaded the Soviet Union, the Rockefeller Foundation decided to leave France, as its situation was becoming increasingly problematic in a Europe occupied by the Germans. At the end of the year, these circumstances led Pr. Chevallier to return to Paris to head the National Institute of Health, the new organization partly financed by the Rockefeller Foundation and the achievement of this was sought by the Secretariat of State for Health. Moreover in the autumn, at the request of Dr. Serge Huard, he established the organizational framework for the future body: "The Secretariat of State for the Family and Health will not [be able to] accomplish the technical task imposed on it and therefore take the role of a major technical ministry having at its side an organization which offers all the scientific guarantees. In the current state of affairs, these guarantees can only be obtained by cooperating with the universities and major scientific institutions such as the Pasteur Institute. Wishing to escape from this collaboration, is automatically reducing the future INH to an institute of a working environment [that is to say a hospital] whose work will always be in an unequal fight with that of the universities." So, the INH was founded, moreover not without causing some complaints by the CNRS which had been founded some time previously, and was theoretically responsible for ensuring the coordination of all the French public research. The institute was headed by Pr. Chevallier, and in 1942, the premises vacated by the Pharmacy central office in Paris, were allocated to the INH. Initially, provided with a budget of 15 million Francs, and increased to more than 20 million in 1944, two-thirds of this budget was devoted to public health research that the demands of the Occupation made urgent. The institute then employed about thirty physicians with grants, of whom two-thirds were academics and one-third hospital clinicians, some of whom were engaged in therapeutic research.

Public health in France during World War II

The INH was divided into four departments, respectively responsible for nutrition issues, social diseases, health and epidemiology matters. The nutrition department was primarily concerned with feeding the young with the introduction of specific ration cards and organizing the distribution of essential food supplements and vitamins to compensate for certain nutritional deficiencies. Emphasizing the scale of the task ahead, Pr. André Chevallier stated that then France was the country in the world where there was the greatest demographic deficit. Therefore, the work of the INH was included as part of a pro-natalist policy. The social diseases department focused on tuberculosis research, alcoholism, syphilis and cancer. Led by the phthisiologist, Jean Troisier, it compared the effectiveness of climate cures with the effects of the BCG vaccination developed at the Pasteur Institute. With regard to alcohol control, Dr. Léon Dérobert observed the reduction in cirrhosis in the population due to restrictions imposed by the occupier's requisitions. With regard to cancer, Dr. Pierre Denoix, who after the war was head of the Gustave-Roussy Institute, established an initial register of 35,000 hospitalized patients' records in the Paris Public Hospital Service. Moreover, the INH monitored the implementation of the first anticancer chemotherapies (ascorbic acid). As for the general health department, it launched an inquiry into drinking water in the Loire valley departments, in order to fight against typhoid, and focused on occupational diseases such as lead poisoning of workers at the national print or cancers caused by handling benzene products.

The epidemiological surveys department quickly met with resistance from the medical profession with regard to measures that could dent the sacrosanct principle of medical confidentiality. Its manager, a young intern, Dr. Alice Lotte, could not obtain the mandatory reporting of tuberculosis cases which, according to the practitioners, would have risked damaging the reputation of their bourgeois clients. Nevertheless, the INH conducted a remarkable job of collecting data published in the Collection of Studies by the Institute whose first issue appeared in May 1944. It provided a departmental mapping of cases of typhus, diphtheria (the anti-diphtheria vaccine was made compulsory by a law of November 24, 1940), measles, scarlet fever and brucellosis. It also listed a poliomyelitis epidemic detected in the Auvergne region and several cases of plague found in Corsica. Finally, the dramatic increase in morbidity in the departments in western France, which were heavily bombed at the time of preparation for the landings, was recorded there. This activity obviously continued to grow after the war, and the INH set up the mortality and morbidity statistics department near the Vésinet hospital in the Paris suburbs.

At the Liberation, the Vichy legislation was challenged, but the research organizations founded during the war, such as the National Center for Telecommunications Studies (CNET) or the Overseas Scientific and Research Office (Orstom) and the INH were retained. However, a notable exception was the penalty imposed on Dr. Alexis Carrel who saw the Foundation for the Study of Human Problems, which he founded himself, transformed into the National Institute for Demographic Studies (Ined). For his part, André Chevallier was the victim of a denunciation and had to undergo the humiliation of a Purge Committee convened by the new Minister for Health, the communist François Billoux. He was accused not of having collaborated with the Germans, but with the Americans. Indeed, the Communist Party, probably motivated by electoral concerns, sought to highlight the deprivation of a working class, victim of the collaborationist policies of Vichy and starved by the occupier. Yet, due to the surveys conducted by the INH during the war, and corroborated by those of the US Army medical services, the exaggeration of these accusations was found fairly quickly. A report published in 1946 by André Chevallier and his fellow nutritionist Jean Trémolières on the dietary conditions of the French during the Occupation established how these had differed from one region to another, and even between the cities and countryside. In Marseilles, Lyon, Paris or Bordeaux, the decrease in the food ration (1,600 to 1,800 calories/day whereas the minimum level was generally set at 2,400) was accompanied by a significant increase in the mortality rates, particularly due to tuberculosis. However, the measures advocated by the INH to safeguard the dietary requirements of infants were probably not unrelated to the recovery of the birth rate from 1943. Moreover, the statistics showed a decrease in the mortality rate in predominantly rural regions, like the West, where it had dropped by 11%. That is to say that the French countryside had benefited from more favorable dietary conditions during the war than they had beforehand. It did not prevent André Chevallier, disowned by his authorities, from deciding to leave the INH to move to Strasbourg where he took a chair at the Faculty of Medicine and headed the Paul-Brousse Anti-cancer Center. As for the nutrition studies, they remained one of the main areas of research in human pathophysiology conducted at the institute, earning Jean Trémolières the foundation of the first laboratory specific to the INH, and then Inserm in 1964.

1945 - The creation of social welfare and medical and health research

The Liberation saw a new deal implemented for public health with the creation of social welfare. Furthermore, in a country faced with the challenges of developing science, the INH tried to react in the area of medical and health research by relying on both American aid and on the establishment of the national social welfare system. In April 1946, following an intervention by the President of the Republic, the socialist Vincent Auriol, the successor to Pr. Chevallier as head of the institute fell to Louis Bugnard, a Professor of Medicine, and Professor of Biophysics and Medical Physics at the University of Toulouse. With a good resistance record in the South-West where he maintained escape routes across the Pyrenees for allied airmen, and his contacts with the English-speaking scientific community, Bugnard had just been on an assignment to the United States to learn about the advances made in American medicine during the war. He decided to strengthen the focus of the organization towards research and he assigned a scientific advisory board to the INH whose president was the oncologist Gustave Roussy, the Rector of the University of Paris, reinstated in his office after his suspension by Vichy. This advisory board was responsible for reviewing the areas of research and the subsidies received by the Institute. By a decree of April 8 1947, the INH was assigned a status aligned with that of the CNRS, an arrangement intended to enable physicians to devote more time to research. In terms of funding, Louis Bugnard obtained the support of the recently created National Health Insurance Fund. Inspired by the Beveridge plan for the welfare state – behind the nationalization of British medicine within the National Health Service–, the Laroque Orders created the social welfare in October 1945.

At the same time, within the Resistance medical committee, of which he was one of the leaders, Pr. Robert Debré had prepared a plan to 'organize the medical profession and reform the teaching of medicine,' in which - though he admitted the need to modernize the health system - he wanted to protect French medicine from a double danger: on the one hand, to safeguard private practice from the vague tendencies of nationalization that could be foreseen with the introduction of a national social welfare system, and on the other hand, to ensure that the merger of the hospital and the university, which was necessary to adapt medical teaching to the requirements of modern medicine, did not occur at the expense of the clinic. He was named as President of the INH, from which he said he expected a more assertive attitude in terms of disease prevention, particularly to control tuberculosis. Debré foresaw all the benefits that the introduction of social welfare could bring to medicine, by financially supporting research with, for example, the opening of the National Blood Transfusion Center (CNTS) founded in 1947 at the Saint-Antoine hospital, where systematic screening of mother-child Rhesus incompatibility was practiced and where Marcel Bessis performed the first exchange transfusions to prevent the pathological consequences of the disease in infants. An advisory committee of health studies relating to social welfare was set up to focus research on topics such as infant mortality, the efficacy of the BCG and streptomycin resistance, the formation of dental caries, rheumatology, etc. However, despite these measures, the INH was adversely affected for a long time by its limited budgetary resources. Its budget in 1947 did not exceed about fifty million old francs, compared to the billion francs available to the CNRS or the CEA at the time. In 1953, Louis Bugnard made a telling comparison before the Economic and Social Board: he said where 1 franc was spent on medical research in France, 90 were spent in Great Britain and 1,000 in the United States.

US grants for French Physicians

Despite its limited resources, the INH managed to introduce a system of grants to send French physicians to complete their training in the United States. After his appointment, Louis Bugnard made contact with the Rockefeller Foundation, and with the help of the cardiologist André Cournand (Nobel prize winner for medicine in 1956), he created a support fund for French medical research in the United States. Through these contacts, the INH could provide French physicians with diphtheria, tetanus, whooping cough and polio vaccines (DTP-Polio), electroencephalography equipment and centrifuges, or the first cortisone specimens manufactured by the pharmaceutical company Merck. This system also facilitated mobility. It enabled Jean Dausset to discover the latest advances in immunohematology at the Boston Children's Hospital, Alexandre Minkowski to learn about obstetrics at the Michael Reese Hospital in Chicago, the neurologist Jean Scherrer to be received at the National Physiological Institute at the University of Illinois, or the oncologist Maurice Tubiana to learn about radiation medicine at Columbia University and at the Radiation Laboratory at Berkeley. Indeed, this type of visit enabled French physicians, who had benefited from it, to discover biomedicine growing in America: "Over there," Tubiana later wrote, "astounded, we discovered a new medicine. Some perceptive minds, like Debré or Bugnard, had understood that it was necessary to encourage young physicians to develop in the United States. In 1947, I was fortunate to be one of them, and I still have a dazzling memory of those fourteen months where modern medicine was revealed to me. Its first feature was rigorous reasoning. I had to learn to justify any diagnosis and treatment. Full of the prestige of my residency in the Paris hospital service, I was at first surprised at having to defend each one of my reasons tooth and nail, however this concern for thoroughness was a revelation to me." These processes filled us with enthusiasm, but led to different conclusions as to the best way to introduce them in France. Nevertheless, Tubiana marveled at the "symbiosis which existed in the United States between biology and medicine, between technology and the clinic," and wanted to apply a system in France where "no partition would separate the researcher from the practitioner, the basic researcher from the clinician."

With American aid, medical physics became a major focus of research at the INH. As a biophysicist, Louis Bugnard, was interested in radiation medicine. In the aftermath of the war, the success of the Manhattan program, which resulted in the atomic bomb, gave rise to the introduction of new government agencies responsible for nuclear energy applications. In France, the CEA, the Franch atomic energy agency which was founded in November 1945 and headed by Frédéric Joliot-Curie, had the aim, amongst others, of making the advances in nuclear physics available to the life sciences and medical research. Bugnard was appointed in his scientific advisory board and was responsible for organizing education for users of the radioactive markers, radiophosphorus 32 and cobalt 60, supplied by the US Atomic Energy Commission, or iodine 31, a radiation source used in cancer therapy. Thus, the Rockefeller Foundation helped Bugnard to provide one of his students, Jean Coursaget (future head of the biology department at CEA), with a mass spectrometer installed at the Necker hospital for the study of the human metabolism. Bugnard also took care of the large equipment for cancer therapy. With significant participation by the CEA and a grant from the Rockefeller Foundation, Maurice Tubiana was able to install a betatron at Villejuif hospital. Finally in terms of public health, he was actively concerned with radiation protection. Within the World Health Organization (WHO), he studied the threat caused by the fallout of American and Soviet atomic experiments in the atmosphere. After the "Atoms for Peace " conference (1956), he set up the Central Department for Protection against Ionizing Radiation (SCPRI) at the Vésinet hospital, which was an organization headed by Pr. Pierre Pellerin responsible for problems related to the development of civil nuclear energy (preparation of biological metrology for radioactivity, development of dosimetry for workers in the industry, etc.).

The 1950s - The impetus of the clinic, the 'Claude-Bernard association' (ACB) and medical research

However, faced with the growth of the new life sciences at the CNRS or the Pasteur Institute, the INH remained timid in the face of the promises of cell physiology, molecular biology or genetics that seemed promising for medical research. A new generation of clinicians wished to establish research in the hospital, blaming the INH for not supporting this new "biomedicine" which they reported was growing in the United States. Marked by the events of the war - some had to leave the profession because of the Vichy racial laws, others joined the resistance or enrolled in the Free French forces -, these neo-clinicians decided to react against both the political and scientific conservatism of their medical environment. Jean Bernard, Jean Hamburger and René Fauvert, who were representative of this generation and were young bosses in the Paris public hospitals service, decided to take charge of the future of medical research. They were less interested by infectious diseases - now almost eradicated with the new antibiotics - than by "systems' diseases", in Hamburger's words, made up of cancers, nephritis, cardiovascular diseases, and allergies. At the start of the 1950s, they met as a small group, the 'Thirteen' club, which they invited their best pupils, Gabriel Richet or Georges Mathé to participate. In 1947, Hamburger created an association for medical research to overcome the shortcomings of the research budget, which was later turned into a foundation for medical research (FRM) and which has remained a major stakeholder in research to the present day by providing grants to young physicians attracted by the lab bench.

The idea of founding the Claude-Bernard Association for medical research came from the meeting of these neo-clinicians and the Director of the Paris public hospital service (AP-HP), Dr. Xavier Leclainche, a physician who wished to modernize the venerable institution. Leclainche was assisted by a modernist mandarin, Pr. Raoul Kourilsky, a pulmonologist at the Saint-Antoine hospital and the father of François and Philippe Kourilsky, respectively future directors of the CNRS and Pasteur Institute. He made an appeal to the Paris city council, the body which decided the AP-HP budget: "The root of the problem is the excessive separation between biology and medicine. That is to say, too restrictive a view of the clinic which results in the elimination of research from our hospital work. The truly groundbreaking advances made for the last ten yeas in all scientific disciplines have placed new responsibilities on physicians and it is no longer enough to borrow techniques and methods from related sciences. If you wish to accelerate the pace of scientific progress in medicine, pathophysiological research must be set up hard at work in the hospital. Claude Bernard foresaw this requirement seventy-five years before with prophetic insight."

In 1952, the association was provided with a scientific advisory board where, alongside Robert Debré and Louis Bugnard, our neo-clinicians were found. And in 1956, the ACB was able to set up its first six hospital laboratories, most of which would become the first Inserm research units. They were Jean Bernard's Research Center for Leukemias and Blood Diseases, the future Hayem Center at the Saint-Louis Hospital, and Jean Hamburger's Research Center for Kidney Failure at the Necker hospital, where the first dialysis machines were installed and the first kidney transplants were carried out, René Fauvert's Isotope Research Department at the Beaujon hospital, Bernard Halpern's Allergology Center at the Broussais hospital and Jean Scherrer's Neurology Research Center at Salpêtrière hospital. Due to the cooperation between the INH and ACB, other laboratories were founded in subsequent years, as and when the medical research budget improved (250 million old francs in 1957 according to the French documentation service). The Debré reform and the second wave of creation of major research institutes at the initiative of the new General Delegation for Scientific and Technical Research (DGRST) allowed previously dispersed efforts to converge.

1958 - The university hospital reform and the foundation of the DGRST: a new deal for medical research

Among the first achievements to the credited to the Fifth Republic, the university hospital reform drafted by Robert Debré at the Liberation was a major event. In 1956, he led an inter-ministerial committee convened at the instigation of a group of radical Mendésist physicians led by the immunohematologist, Jean Dausset, in order to bring the hospitals and universities closer together. In fact, these measures to combine the triple function of care, teaching and research in one place, were directly inspired by the ones introduced by the Rockefeller Foundation in North America fifty years earlier. In France, despite this precedent, they still encountered reluctance from the medical and university profession. Therefore, the Debré reform was only adopted at the end of a long debate, ratified by an executive order (i.e. not voted by the parliament) in December 1958 when there was a change of Republic, reminiscent of the Laroque order for the adoption of social welfare by De Gaulle 'Gouvernement provisoire' in 1945, and because, due to a fortunate coincidence of circumstances, the Prime Minister, Michel Debré, happened to be the son of the sponsor of the reform. The 1958 order provided for the foundation of university hospital centers (CHU) and established a body of university professors, who were full-time clinical practitioners (PU-PH). The fact remained that medical research, which Jean Dausset had vigorously campaigned for during the preliminary debates, hardly benefited - with the exception of the introduction of a third university cycle which required a thesis - for a lack of having provided the necessary financial resources.

It was only partly postponed. In fact, the new republic operated a major shift in the organization of French research by launching a proactive scientific policy, included in the concerns about national independence dear to General de Gaulle and in the "overriding obligation" raised by the Planning Commission, anxious to bring research closer to the expanding economy. In 1959, the General Delegation for Scientific and Technical Research (DGRST) was set up, supported by a committee of experts which included one physician, Pr. Jean Bernard, and one radiobiologist from the Pasteur Institute, Raymond Latarjet. Its budget fell within the priorities of the 5th Plan. In these proceedings, the physicist Pierre Auger (one of the founders of the CEA in 1945) recommended giving priority to the life sciences, and he referred to the case of molecular biology - and its applications - "which," he said "include the various aspects for research on the composition and the role of biological macromolecules, DNA, proteins, enzymes, their functions in reproduction and metabolism, and their combinations in the internal organization of the cells. Indeed, there is a very productive combination between the fields of biochemistry, biophysics and cell physiology surrounding the concept of the macromolecule, [which may be of interest] to genetics, radiobiology and cellular differentiation. Aging and cancer are also closely related to this field [which] represents one of the major trends, and one of the most active and full of promise for the future of biology." After identifying the areas where French research lagged, the DGRST launched an incentive plan of concerted actions, and a system of scientific programming inspired by American research which represented real innovation in France in the 1960s. Priority was given to the life sciences and medical research: out of the nine initial actions launched in 1960, five related to these areas. The "molecular biology" action, whose management was entrusted to the Pasteur Institute director and Nobel prize winner Jacques Monod and which the oncologist Georges Mathé participated in. It was subsequently provided with a budget of 27 millions francs (out of an allocation of 140 millions francs). The "cancer and leukemia" action was directed by Pr. Jean Bernard (19 million francs), and the others were dedicated to brain functions and diseases, applications of genetics (for agronomy), and nutrition.

The DGRST also examined the operation of the scientific organizations which were not satisfactory and this seemed to be the case for the INH, which had not managed to adapt to the new requirements of medical research. In 1959, an administrative reform commission criticized the institute with regard to the management of its staff, particularly its inability to address the issue of the overlapping of functions between physicians and researchers. In fact, the commission recommended breaking up the INH, assigning its non-clinical activities to the CNRS and incorporating the epidemiological surveys with the relevant department in the Ministry of Health. These proposals seemed unacceptable to the ministry which could not ignore medical research in the general sense. Similarly, the clinicians did not intend relinquishing their laboratories recently established in the hospitals by the Claude-Bernard Association and the INH. As for Bugnard, who was additionally marked by his political friendships inherited from the defunct Fourth Republic, he seemed to be out of favor with the new authorities. The Minister of Health, the Gaullist Raymond Marcellin, wanted to replace him with Eugène Aujaleu, the irremovable General Director of Health, a post which he had been appointed to twenty years earlier at the Liberation, and where he now was at the end of his career, after having actively support the university-hospital reform. As for the councilor to the Minister, the oncologist Georges Mathé, who had the sympathetic ear of General de Gaulle, he recommended taking advantage of the circumstances to turn the INH into a "real" scientific institute, that is to say, an organization able to bring medical research closer to the developments of molecular biology.

1964 - When the INH became Inserm

Thus, a decree of July 18, 1964 turned the INH into the National Institute for Health and Medical Research (Inserm). Georges Mathé monitored the arrangement of the new organization closely. He informed his board that the new institute would have to take into account the concerted actions of the DGRST and that to do this, it would be provided with an equipment budget of 100 million francs. The scientific advisory board was reorganized to oversee thirteen specialized scientific committees, whose arrangement reflected the priority now given to biological research, while matters of epidemiology and public health were transferred at the bottom of the list. Therefore, the decisive turning point of medical research started, attracted by the promises of molecular medicine. 

Backed by the financial contribution recorded in the Fifth Plan, the institute saw its budget, which amounted to 28 million new francs in 1962, grow quickly to triple and reach 72 million francs in 1966. At the same time, the numbers at Inserm doubled, from 750 to 1,400 members of staff. Due to the agreements that Aujaleu managed to make with the hospital administration, Inserm could begin the construction of about sixty research units, including, the laboratories of the hematologist Marcel Bessis and the endocrinologist Étienne-Émile Baulieu (the father of the second day pill) at Kremlin-Bicêtre, the gastroenterologist Serge Bonfils at the Bichat hospital, the neurophysiologist Paul Dell at Sainte-Anne, the nephrologist Gabriel Richet at Tenon hospital, André Soulairac's for clinical psychophysiology and psychobiology, Jean-Pierre Soulié's for cardiac surgery, and in the provinces - as required by the decentralization policy -, laboratories at Lyon for Jules Traeger (renal metabolic disease) and Michel Jouvet (experimental and clinical neurophysiology), at Marseilles for Serge Lissitzky (endocrinology) and for Henri Sarles (digestive diseases), or for Henri Gastaut (neurophysiology), who had the first laboratory supported by Inserm and the CNRS at Marseilles, and for the biophysicist, Constant Burg at Nancy, who was soon asked to lead the new institute, or at Toulouse, for Louis Douste-Blazy (cancer and biochemistry), etc.

Obviously, the integration of Inserm in the French scientific landscape, did not fail to cause a stir in other research organizations, whether it was the Pasteur Institute, which failed to get the Nobel prize-winner André Lwoff appointed as chairman of the scientific advisory board of Inserm, or at CNRS, where the biologists did not hide the low regard they had for the "alleged" scientific skills of doctors. "Biology has always done more for medicine than medicine itself, in return for which the CNRS does not have to help the medical double game," said Pierre Chambon, professor at the Collège de France and founder of the future Genetics and Molecular and Cell Biology Institute (IGBMC) at Strasbourg. Thus, the new organization was already faced with serious challenges at its beginning stages...

                                 ...The end of the story in 'At the Heart of Life. 50 Years of Inserm', Cherche-Midi, 2014

Neurologie, psychiatrie et neurosciences
 Pour citer cet article : J.-F. Picard, http://www.histrecmed.fr/ (6-2014)

"La neurobiologie représente la partie la plus passionnante des sciences de la vie, en tous les cas la plus prometteuse" dit Jean-Paul Lévy, l'ancien patron de l'Institut Cochin de biologie moléculaire. "Des trois grandes questions que la biologie a à résoudre, la première : la biologie du développement - c'est-à-dire la manière dont est programmée cette histoire fantastique qui fait que d'une cellule on aboutit à un être pensant - est en train d'être résolue. La seconde est la question fascinante des  origines de la vie. Quant à la troisième, la plus fantastique, c'est : pourquoi est ce que je pense ou, plus précisément, comment est-ce que je pense ?" C'est ainsi qu'en 1983, Philippe Lazar fait appel au pasteurien Jean-Pierre Changeux pour lui confier la soin de développer les neurosciences. La rencontre de la biologie moléculaire et de la neurologie est l'élément fondateur de cet ensemble de disciplines qui étudie le système nerveux du point de vue de sa structure et de son fonctionnement et qui s'étend de la de la biochimie, à la neurophysiologie et à la psychiatrie comportementale et à leurs implications en santé publique.

Neurologie, psychiatrie et thérapeutique

Dans l’un de ses premiers livres (‘l’histoire de la folie à l’âge classique’, Gallimard, 1976) le philosophe Michel Foucault a montré comment, au tournant du XVIII° et du XIX° siècle, la médicalisation de la folie a coïncidé avec la naissance de la clinique et l’internement asilaire. Dès les années 1850, la médecine a identifié plusieurs maladies mentales et s’opère une scission entre la neurologie et la psychiatrie. Le neurologue s’occupe des maladies causées par les lésions du système nerveux, l’aphasie motrice de Broca, mais aussi la maladie de Parkinson, l'épilepsie, la chorée de Huntington, etc., tandis que le psychiatrie  s’intéresse aux dérèglements du comportement, comme l'hystérie analysée par Jean-Martin Charcot, les psychasthénies, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), autrement dit les névroses qui deviendront l'objet de la psychanalyse freudienne.  
L'autre apport de la clinique aux maladies mentales est la neurochirurgie. Au début du XX° siècle en France, Joseph Babinski et ses élèves ouvrent la voie à la chirurgie du cerveau. Au début des années 1920, l'un d'entre eux, Clovis Vincent se rend aux Etats-Unis pour s’informer des méthodes de son célèbre confrère américain, Harvey Cushing, d'où il revient pour installer le Centre neurochirurgical de La Pitié-Salpêtrière et accéder à la première chaire de neurochirurgie ouverte à la Faculté. Aujourd'hui, la version moderne de l'électrochoc, cette pratique utilisée par Vincent pendant la grande guerre pour renvoyer les combattants traumatisés sur le front, s'appelle la stimulation cérébrale profonde (SCP). Cette pratique a été mise au point par le neurochirurgien Alim Louis Benabib de l'unité Inserm  318, 'neurosciences précliniques' à Grenoble et elle est désormais utilisée par Luc Mallet au 'Centre de recherche de l'institut du cerveau et de la moelle épinière' de la Pitié Salpetrière pour traiter les troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Positionnée au millimètre grâce à une stéréotaxie pilotée par scanner, une électrode est implantée dans le noyau sous thalamique impliqué dans la motricité afin de lui délivrer un courant électrique de faible intensité. Utilisée en routine pour les patients atteints de la maladie de Parkinson, la CSP est envisagée pour traiter les cas d'addictions sévères à l’alcool ou à la cocaïne.

La psychiatrie

La clinique a aussi investi dans la psychiatrie : "sans vouloir rechercher la cause des maladies mentales dans la société, comme le fit en son temps, non sans excès l'antipsychiatrie, écrivait le psychiatre Edouard Zarifian (U. de Caen) en 1992, toute maladie mentale se manifeste par une anomalie de la relation d'un individu avec son environnement. Un sujet normal est capable de recevoir et d'interpréter les messages de l'environnement et de s'adapter à la situation ce qui n'est plus le cas chez un malade mental ". Soucieuse de sa légitimité scientifique, la psychiatrie se rapproche des neurosciences. Prenant ses distances avec certaines pratiques aux bases théoriques restées controversées et à l'efficacité souvent contestée, Edouard Zarifian rappelait le rôle de la clinique :"dans la pratique, le regard et l’expérience du clinicien prennent toute leur valeur. Celui-ci fonde son diagnostic sur l’entretien psychiatrique qui permet de recueillir des informations détaillées auprès du patient et de son entourage (famille, école, médecin généraliste), un examen clinique de l’état mental (hallucinations, délires, etc.) et un bilan psychologique à partir notamment des tests neuropsychologiques ou encore des tests de personnalité́ ou de projection." Cette conviction partagée par Stanislas Tomkiewicz (Inserm U 69, 'Hygiène de l'enfance et de l'adolescence inadaptées') a conduit ce pédopsychiatre à préconiser une pratique 'AAA' (attitude authentiquement affective) avec l'enfance inadaptée. Dénonçant le 'biologisme réducteur' où évolue désormais la recherche biomédicale, l'équipe de Tomkiewicz a mené des enquêtes 'Q.I.' sur des enfants adoptés qui prouvent que l'intelligence, loin d'être seulement héréditaire, peut s'améliorer dans un environnement socioculturel favorable. 

Dans l'Inserm des années 1990, soucieux de rendre sa place à la clinique, son directeur Claude Griscelli a mis en place une inter-commission 'Santé mentale et pathologies psychiatriques. Mécanismes biologiques, approches cliniques, facteurs de vulnérabilité et de protection' en vue de rapprocher les neurosciences des psychothérapies comportementales, qui a permis à l'équipe 'Physiopathologie des maladies psychiatriques' (Inserm U 894) de Marie Odile Krebs d'étudier les mécanismes cellulaires et moléculaires liés à l'usage du cannabis à l'hôpital Saint Anne.
Néanmoins, le débat sur la nature des maladies mentales continue de s'animer à chaque mise à jour du 'Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux' (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) publié depuis 1952 par la Société américaine de psychiatrie. Les psychiatres reprochent au 'DSM' son inflation nosologique. La première édition répertoriait une cinquantaine de maladies, le 'DSM-5' (2013) dix fois plus, ce qui pose évidemment la question de la frontière entre le normal et le pathologique dans une spécialité dont il faut bien reconnaitre le flou des frontières. On lui reproche ainsi de classer au rang des troubles mentaux des réactions que l’on peut considérer comme normales tel le chagrin lié au deuil ou d'inventer certains troubles anxieux pour servir les intérêts de l'industrie pharmaceutique, par exemple en dopant par exemple les ventes de 'ritaline' censée contrôler une soi-disant épidémie d'hyperactivité infantile. En revanche, l'homosexualité, initialement cataloguée comme maladie mentale, a fini par disparaitre de la nomenclature au soulagement des praticiens et de leurs patients.

Neurophysiologie et biochimie

Dans le domaine des maladies mentales, la difficulté est longtemps restée liée à l'impossibilité d'expérimenter sur l’homme. La neurophysiologie a donc commencé à se développer grâce aux modèles animaux dans les laboratoires du CNRS comme celui d'Alfred Fessard, professeur au Collège de France, le pionnier de l'école française de neurophysiologie. Mais la mise au point de l'électro-encéphalographie (EEG) au cours des années 1930 a permis de mesurer l'activité électrique du cerveau humain. A partir des années 1950, l'EEG permet à Henri Gastaut et à son confrère Robert Naquet, d'étudier l'épilepsie, une pathologie provoquée par une hyper-activité électrique du cerveau. Utilisée avec les techniques de l'imagerie fonctionnelle, les EEG ont également permis à Michel Jouvet de mettre en évidence le sommeil paradoxal, caractéristique de l'activité onirique du cerveau durant le sommeil.
Comme souvent dans l'histoire de la médecine, le développement de la pharmacopée s'est opéré de manière empirique en observant l'action de certaines substances analgésiques et anesthésiques chez l'homme. A côté de l'usage de drogues aussi anciennes que la médecine elle-même, l'opium et ses dérivés, la période contemporaine a vu le développement des psychotropes (amphétamine, pervitine) initialement destinés à stimuler l'ardeur des combattants pendant la Seconde Guerre mondiale.
Dans les années 1950, Henri Laborit un chirurgien du Val-de-Grâce découvre les effets anesthésiants de la chlorpromazine, le premier anxiolytique qui inaugure le marché des tranquillisants. D'abord utilisé par Jean Delay, le directeur de l’'Institut de psychologie' de l'hôpital Sainte-Anne' pour calmer ses malades agités. Mais Delay a aussi développé des recherches en psychiatrie expérimentale, développant le concept de maladie psychosomatique. Signe des querelles scientifiques qui animent alors la recherche médicale, les réticences de Delay vis-à-vis des théories freudiennes le firent qualifier de ‘médecin’ par les 'psychologues' et de ‘psychiatre’ par les neurologues. Reste que des historiens voient en Delay le dernier et authentique représentant d'un holisme médicale contesté par le réductionnisme de la biomédecine (cf. George Weisz, Greater than the Parts: Holism in Biomedicine 1920-1950, Oxford U. Press, 1998)

Tranquillisants et santé publique

Dès les années 1960, l'usage des tranquillisants a pris une telle ampleur que leur surconsommation pose un vrai problème de santé publique. Une expertise menée par l'Inserm en 2012 ('Médicaments psychotropes, consommations et pharmacodépendances') pour le compte de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé a récemment pointé l'usage incontrôlé de benzodiazépine et de ses molécules apparentées (Lexomil, Seresta, Temesta, Xanax, etc.). Chaque année un Français sur cinq prend des benzodiazépines pour leurs effets anxiolytique (tranquillisant), hypnotique (somnifère), voire pour leurs vertus relaxantes. Leurs prescriptions se fait à si forte dose afin de s'affranchir de la barrière hémato-encéphalique et et provoque des effets secondaires indésirables, comme des accoutumances qui rendent le sevrage problématique. Une autre enquête menée sur plus de 3000 seniors de plus de 65 ans montre que les benzodiazépines trop largement prescrites augmenteraient de 50% le risque de démence sénile. Hervé Chneiweiss (U. Inserm 752  'Plasticité gliale et tumeurs cérébrales') a étudié certains effets indésirables de ces psychostimulants : "si l'on prend l’exemple du 'modafinil' et du 'méthylphénidate' ces molécules augmentent uniquement la durée d’éveil et la vigilance, mais en aucun cas les capacités intellectuelles (du sujet). Vous travaillerez plus longtemps, mais le résultat de votre labeur n’en sera pas pour autant de meilleure qualité. Si le 'modafinil' qui est prescrit dans le traitement de la narcolepsie et de l’hypersomnie permet de sauter une ou deux nuits, le manque de sommeil entrainé peut déclencher certains troubles psychiatriques, anxiété, paranoïa, trouble schizoïde..." Quant aux dérivés des amphétamines dont le représentant le plus connu est la ritaline déjà citée, prescrite en neuro-pédiatrie elle semble avoir des effets cardiovasculaires néfastes à long terme.

Le plan Alzheimer

Compte tenu du vieillissement général de la population, la maladie d'Alzheimer pose aujourd'hui un problème de santé publique. Sa prévalence augmente fortement avec l’âge pour atteindre 15 % des personnes à 80 ans, les femmes étant plus touchées que les hommes. Il s'agit d'une maladie neurodégénérative du tissu cérébral qui entraîne la perte progressive des fonctions cognitives, notamment de la mémoire. La découverte de plusieurs gènes de prédispositions prouve une origine partiellement génétique, mais l'épidémiologie recense certains facteurs environnementaux parmi lesquels un faible niveau socioculturel ou la faiblesse de stimulation intellectuelle. En revanche, certaines mesures permettraient d'en ralentir l'évolution comme la consommation régulière de petites quantités de vin rouge et d'aliments antioxydants, comme le suggère une enquête menée par Jean François Dartigues de l'U. 897 Inserm 'Epidémiologie et bio statistique'.  En 2007, le président Nicolas Sarkozy confie la responsabilité d'un plan Alzheimer à l'ancien directeur de l'Institut Pasteur de Lille, Philippe Amouyel, afin développer de nouvelles méthodes diagnostiques via l'usage de bio marqueurs identifiés par génotypage, d'étudier des thérapeutiques non médicamenteuses en recourant à l'usage de nanotechnologies et aussi de piloter des recherches en sciences humaines et sociales destinées à évaluer la prise en charge de cette pathologie dans la société.

Maladies neuro-dégénératives et thérapie génique

Les maladies neurologiques ont donné lieu aux premières tentatives de thérapie  génique, ou thérapie cellulaire. Marc Peschanski (U 421 'neuroplasticité et thérapeutique') a cherché à traiter la chorée de Huntington (la danse de Saint Guy). Si l'organisation générale du cerveau est inscrite dans le génome, la plasticité neuronale (sa capacité naturelle à reconstituer des circuits neuronaux telle qu'étudiée par Jean-Daniel Vincent au CNRS ), la vieillesse et différents facteurs de stress peuvent altérer cette capacité d'auto-réorganisation. Pour compenser cette dégénérescence des neurones dopaminergiques, Marc Peschanski et son équipe ont donc eu l'idée de greffer des cellules souches  chez certains malades. Rendant compte de cette tentative en décembre 2001, 'Inserm-actualité' souligne que "le plus chanceux" des cinq patients traités a pu reprendre ses activités professionnelles. Avec l'installation de l'Institut I-stem au Génopole d'Evry Peschanski et son équipe se sont attaqués à la maladie de Parkinson, mais des polémiques surgies des milieux catholiques conservateurs à propos de l'utilisation de cellules souches issues d'interruptions volontaires de grossesses ont suscité les mesures conservatoires du Comité consultatif national d'éthique (CCNE). Plus récemment, Patrick Aubourg et Nathalie Cartier de hôpital Saint-Vincent de Paul (Inserm U 745) ont entrepris de traiter deux jeunes enfants atteints d'adrénoleucodystrophie, une maladie cérébrale gravissime provoquée par une démyélinisation progressive du système nerveux central. En pratiquant des autogreffes de moelle osseuse sur leurs petits patients, après traitement in vitro des cellules anormales, ils les ont réinjectées en utilisant du HIV comme vecteur, un rétrovirus du sida désactivé dont on connait l'aptitude à s'insérer dans les génomes étrangers. C'est ainsi qu'en 2006, l'Inserm a pu annoncer une première mondiale, une thérapie génique appliquée à une maladie du cerveau.

L'essor des neurosciences

La découverte des neuromédiateurs (ou neurotransmetteurs) et les progrès de l'imagerie fonctionnelle constituent la pierre angulaire des neurosciences. Elements essentiels du fonctionnement du système nerveux central, les neuromédiateurs sont des molécules libérées par les neurones au niveau d'une synapse qui modifient de manière spécifique l'activité de cellules réceptrices, les techniques de l''imagerie fonctionnelle permettant de visualiser ce processus métabolique. Les neurosciences ont pu ainsi alimenter la spéculation sur le concept de conscience humaine. Dans un livre célèbre, véritable bible pour une nouvelle génération de chercheurs ('L'homme neuronal, Fayard, 1983) Jean-Pierre Changeux supputait l’existence d’un lien entre la formation du système nerveux central, les mécanismes de l’évolution et les fonctions supérieures du cerveau : «J'y avançais l'hypothèse que les représentations que forme notre cerveau s’identifient à des états d’activité d’assemblées coopératives de neurones et à l’action sélective de neuromédiateurs comme la dopamine, la sérotonine ou l’acétylcholine. Je l’intégrais au schéma sélectionniste en proposant que l’acquisition de connaissances - en d’autres termes l’inscription neuronale du sens - s’effectue en deux étapes : la genèse de  pré-représentations multiples et transitoires, puis la sélection des représentations du monde extérieur". Changeux a étudié le rôle de l'acétylcholine, un neuromédiateur qui se fixe sur les récepteurs présents à la surface du neurone post synaptique, les canaux ioniques, pour induire des réponses excitatrices ou inhibitrices dans le cerveau, mémoire et apprentissage, et le système nerveux périphérique, activité musculaire et fonctions végétatives. Ainsi, les travaux sur les neuromédiateurs relancent l'antique débat entre les matérialistes et les dualistes : sommes nous uniquement composés de matière ou la conscience exige t-elle un élément immatériel en plus?


Les neuromédiateurs

Bien que très minoritaire, moins de 1% des molécules qui constituent la masse cérébrale, la dopamine, un précurseur de l'adrénaline, joue un rôle essentiel dans le comportement, la cognition, les fonctions motrices, la motivation, le sommeil ou la mémorisation. Au début d'une carrière qui l'a mené de la faculté de Pharmacie au comité de direction de l'Inserm et au Collège de France, Jacques Glowinski a été l'un des pionniers dans l'étude du métabolisme de la dopamine. Lors de ses études de pharmacie dans les années 1950, il rédige un mémoire sur les inhibiteurs de la monoamine oxydase qui lui révèle l’importance de la neuropharmacologie. Après un séjour aux Etats-Unis dans le laboratoire de Julius Axelrod (Nobel 1970), il commence ses recherches à l'Institut Pasteur : "Avec Jean-Paul Aubert, c'est là que j'ai réalisé la première synthèse de dopamine radioactive à partir de tyrosine marquée que j’avais préparée à partir de bactéries. J’ai commencé à injecter ces molécules radio actives directement dans le liquide céphalo-rachidien du rat, selon une technique que j’avais laborieusement mise au point. Et miracle ! Un jour ma dopamine radioactive est entrée dans le tissu cérébral du bestiau et s'est retrouvée métabolisée. Lorsque j’ai vu les autoradiogrammes,  j’ai réalisé que nous avions enfin la technique pour aborder le métabolisme des médiateurs chimiques  dans le cerveau". L’appui de l’Inserm, l’aide de Rhone-Poulenc et de la DGRST lui permettent de monter une laboratoire au Collège de France, véritable école de la neurobiologie en France.
Parmi ses élèves, Yves Agid (U. Inserm 289, 'Mécanismes et conséquences de la mort neuronale') est l'un des fondateurs de l''Institut du Cerveau et de la moelle épinière' à la Pitié-Salpêtrière. Spécialiste reconnu de la maladie de Parkinson, une pathologie caractérisée par la perte progressive des neurones, Agid a découvert que les lésions des circuits dopaminergiques ne se réduisent pas au striatum, mais intéresse aussi d’autres régions du cerveau. Avec son équipe, il a montré que l'apoptose, la mort de cellules nerveuses responsable du Parkinson, peut être compensée par le plasticité neuronale stimulée par certaines molécules comme la  'L-Dopa, un précurseur de la dopamine. Son laboratoire s'est également engagé dans les voies de la génétique moléculaire par l'étude du caractère héréditaire de certaines maladies neurodégénératives. C'est ainsi qu'ont été identifiés plusieurs gènes responsables d'affections dégénératives, les ataxies cérébelleuses, la maladie de Charcot-Marie-Tooth, ou des mutations d'un locus responsables d'une forme précoce de la maladie de Parkinson .
A l''Institut de neurobiologie de la Méditerranée', Yehezkel Ben-Ari a montré qu'une crise d’épilepsie pouvait résulter d’une baisse d’inhibition du GABA (gamma - aminobutyric acid), un neurotransmetteur de la famille du glutamate, inhibiteur du système nerveux central. "Le glutamate, explique t-il, c‘est du GABA doté d’un carboxyde, si l’enzyme qui décarboxyde le glutamate est libérée, les cibles seront inhibées. Le glutamate excite le cerveau et s’il l’excite trop, c’est la crise d’épilepsie. C'est ainsi que l'on a démontré comment l’activation des récepteurs de type kaïnate déclenchait des crises d’épilepsie temporale". Y. Ben-Ari a étudié ensuite l’importance de la relation entre le GABA et l'environnement dans le développement du cerveau lors de la vie intra-utérine, jusqu’à la naissance. Peu avant l’accouchement, les hormones libérées par la mère préparent le fœtus à la naissance en réduisant le chlore intracellulaire, une phénomène qui entraîne une baisse de l’activité neuronale, une sorte d’anesthésie et qui augmente la résistance des neurones aux traumas de l’accouchement. De même, les lésions cérébrales et des épilepsies s’accompagnent d’un retour du cerveau à un stade immature caractérisé par une baisse du GABA selon des processus prometteurs de nouvelles voies thérapeutiques.


L'imagerie médicale 

Les techniques les plus modernes de l'imagerie médicale permettent d'accéder au métabolisme du cerveau (imagerie fonctionnelle), un organe resté jusqu'alors largement inaccessible à l'analyse, pour accéder à ce que les chercheurs qualifient de "corrélats neuronaux de la conscience". L'imagerie par résonance magnétique (IRM) repose sur les propriétés quantiques des noyaux atomiques (spin) soumis à un champ magnétique puissant. Couplée avec des méthodes informatiques de traitement du signal, telles que mises au point à l'hôpital de Rennes (Inserm U 335, Jean-Marie Scarabin), elle fournit des images tridimensionnelles du cerveau. La TEP (ou PET scan positon emission tomography) repose quant à elle sur le principe de la scintigraphie. Elle permet de mesurer l'activité métabolique du cerveau grâce aux émissions de positons provoquées par la désintégration d'un marqueur isotopique biocompatible injecté via le système sanguin. Après traitement informatique, la TEP fourni une image polychrome qui révèle les zones de concentration du traceur, donc les aires cervicales concernées par une activité donnée. Ainsi, grâce aux gamma cameras mises au point par le CEA, l'équipe d'Imagerie fonctionnelle et neurobiologie' du Service hospitalier Joliot-Curie à Orsay a pu étudier les processus de dégénérescence caractéristiques de la maladie d'Alzheimer. En utilisant des ligands marqués à l'iode 125, une autre équipe, celle de William Rostene (Inserm U 339 à hôpital Saint-Antoine) a pu localiser les cellules dopaminergiques du mésencéphale détruites dans la maladie de Parkinson. Quant à la microscopie bi-photonique développée à l'unité 603 de Serge Charpak, le fils du Nobel 1992 de physique, elle pallie aux limites de résolution de la microscopie électronique en révélant avec une précision de l’ordre du micron le flux sanguin des capillaires du cerveau au cours d’une activation sensorielle.


'Neurospin',
la conscience s'inscrit-elle dans les neurones?

Aboutissement de l'imagerie fonctionnelle, la magnétoencéphalographie (MEG) permet en temps réel le déroulement de l'activité cérébrale. Le développement de cette technologie trouve son origine au 'Neurospin', un ensemble de laboratoires installés par l'Inserm et le Commissariat à l'énergie atomique. Stanislas Dehaene y dirige le laboratoire de 'neuro-imagerie cognitive' où sont menés des travaux à la jonction de la psychologie cognitive et de l’imagerie fonctionnelle. Dans un livre préfacé par Jean-Pierre Changeux (Les neurones de la lecture, Odile Jacob, 2007), Stanislas Dehaene explique comment une véritable science de la lecture a ainsi pu naître à la frontière de la psychologie et de la médecine, "la plupart des chercheurs en sciences sociales adhèrent au modèle implicite de la plasticité du cerveau et du relativisme culturel. Or notre cerveau n’est pas une table rase où s’accumulent des constructions culturelles, c’est un organe fortement structuré qui fait du neuf avec du vieux. Pour apprendre de nouvelles compétences, nous recyclons nos anciens circuits cérébraux de primates dans la mesure où ceux-ci tolèrent un minimum de changement.../ Ce ne sont pas nos gênes qui ont évolué pour nous permettre d’apprendre à lire, c’est l’écriture qui a évolué pour tenir compte de la manière dont notre cerveau fonctionne". La localisation des aires cérébrales activées lors de la lecture a été révélée à la fin des années 1980 grâce à la TEP. Mais c'est la magnétoencéphalographie qui a permis d'approfondir la compréhension de ce processus. "Ainsi, explique l'auteur, selon que l’on entend ou que l’on lit un mot, on a pu vérifier que les voies d’entrée dans le cortex diffèrent et que l’activité converge ensuite vers les mêmes aires du langage .../ Les écritures qui dénotent principalement de mots -  le kanji et les caractères chinois par exemples - conduisent à une activation supérieure des régions impliquées dans la représentation du sens, en particulier la région temporale postérieure gauche). D’autres écritures qui dénotent principalement de sons – écritures alphabétiques, pinyin, kana -, tendent à activer plus directement les régions auditives où sont représentés les sons du langage particulièrement la région temporale supérieure gauche et le gyrus angulaire".  La même équipe a mis en évidence le fait que le calcul mental s’apparente à un déplacement spatial au niveau cérébral. Grace à l'IRM et à des volontaires qui effectuaient des opérations simples, elle a pu montrer en observant les mouvements oculaires que le calcul mental activait des aires cérébrales impliquées dans l’attention spatiale. Dans notre cerveau, il existerait même des neurones des nombres situés dans le cortex préfrontal, spécifiques aux mathématiques et que l’on retrouve également chez certains primates. 
Selon ces récentes avancées de la recherche, l'information sensorielle acquise par le cerveau semble donc traitée en permanence par des ensembles de neurones travaillant en parallèle de manière inconsciente. Pour que l'information accède à la conscience elle-même, il faut non seulement que l'activité neuronale soit suffisante, mais aussi qu'elle bénéficie d'une amplification de la part des réseaux neuronaux. Une activité cohérente s'installe alors entre plusieurs populations de neurones et des connexions à longues distances s'établissent, constituant un espace de travail global où cette information est évaluée et mémorisée pour donner lieu à des actions intentionnelles. Les chercheurs ont pu identifier les cellules impliquées dans cette distribution des tâches, à savoir des neurones pyramidaux du cortex préfrontal qui, dotés d'un corps de forme triangulaire  et de longs axones, sont capable de connecter des zones très éloignées du cerveau. Ainsi, la conscience pourrait s'inscrire dans le fonctionnement du système neuronal.