De l'Institut Pasteur à Aviesan en passant par l'Inserm, repères sur l'organisation de la recherche médicale en France

    Pour citer cet article : J-F Picard, http://histrecmed.fr/
    Dernière MAJ de ce texte : 08/2020


    Aux origines de la recherche médicale, prévention et vaccination

    Les prémisses de la médecine scientifique surgissent à l'hôpital au début du XIXème siècle avec l'essor de la nosologie, I.e. la classification des maladies, et de l'anatomopathologie, l'étude des lésions organiques révélées par la dissection post mortem. Mais ces disciplines ne présentaient guère d'autres perspectives thérapeutiques que l'intervention chirurgicale, laquelle devait d'ailleurs porter la clinique au sommet de son art et faire la réputation de l'Ecole de Paris. Au milieu du siècle, Claude Bernard introduit la physiologie au Collège de France, mais sans grand écho dans le corps médical faute d'applications thérapeutiques immédiates. A l'inverse, la microbiologie que Louis Pasteur installe dans l'institut éponyme pour la mise au point de vaccins, apportait des moyens d'action incomparables à la lutte contre les maladies infectieuses. Inauguré en 1887, l'Institut Pasteur devient ainsi un modèle d'organisme scientifique bientôt suivi par d'autres pays, le 'Rockefeller Institute for Medical Research' aux Etats-Unis, l' Association Kaiser Wilhelm (KWG) en Allemagne ou en France avec l'Institut du radium et l'Institut de biologie physico-chimique. Au XXème siècle, les deux guerres mondiales ont été propices au développement de la recherche aux armées - radiologie, chirurgie réparatrice et transfusion sanguine - et en santé publique. La Grande Guerre a ainsi vu le développement de la lutte anti-tuberculeuse grâce à l'intervention de la fondation Rockefeller et à son issue la création d'un premier ministère de la Santé et l'installation d'un Office national d'hygiène sociale. Vingt ans plus tard, le régime de Vichy organise la médecine préventive afin de parer aux privations subies par la population d'un pays occupé. Cette tâche est confiée à André Chevallier de la faculté de Marseille qui explique à son confrère Serge Huard, le chirurgien chargé du porte-feuille de la Santé, que : "le secrétariat d'Etat dont il a la charge /.../ ne (pourra) accomplir la besogne technique qui lui incombe et donc prendre la place qui lui revient de grand ministère technique qu'en ayant à côté de lui un organisme présentant toutes garanties scientifiques". Une loi de 1941 crée l'Institut National d'Hygiène (INH), chargé à l'origine de prendre les mesures nécessaires pour parer aux pénuries pharmaceutiques et alimentaires, conséquences de l'occupation, nutrition et vitamines, lutte contre les maladies infectieuses, etc. Ainsi, la recherche de laboratoire a-t-elle d'abord bénéficié à la prophylaxie avant de s'adresser à la médecine curative.

    L'entre-deux-guerres, le clivage clinique - laboratoire

    Dans l'entre-deux-guerres, le clivage s'est accentué entre la formation clinique donnée à l'hôpital et une médecine préventive née au sein du laboratoire. Dans un rapport sur l’enseignement médical en Europe établi à la veille de la Première Guerre mondiale, Abraham Flexner avait décrit les deux modes d’enseignement médial mis en œuvre  sur  le vieux continent, d'un côté la formation clinique donnée à l'hôpital en France, de l'autre un enseignement fondée sur la physiologie et la biologie dispensée dans les universités allemandes dont allait s'inspirer l'Amérique (A. Flexner, ‘Medical Education in Europe’. New-York, Carnegie Foundation, 1912). Dans notre pays, la formation du jeune médecin privilégie la pratique au lit du malade, la pathologie, l'art du diagnostic, sanctionnée par le prestige des concours hospitaliers plutôt que l’acquisition d’un corpus de connaissances scientifiques considérées comme subalternes et dont la charge est laissée à la faculté. A la fin des années 1920, cette opposition entre ces deux formes de médecine révèle toute son acuité à l'occasion des débats sur la loi des Assurances sociales. La discussion oppose les tenants de la médecine libérale aux promoteurs d’une médecine préventive offerte dans des dispensaires. Les représentants des syndicats médicaux défendent la primauté d'un art médical "allergique aux termes de collectif ou de social accolés à ceux de médecine ou d'hygiène" et se dressent contre une médecine de caisse dispensatrice de soins, certes gratuits, mais de qualité inférieure et faisant trop de cas du pasteurisme. Le progrès médical aurait-il davantage bénéficié des recherches menées à l'Institut Pasteur - BCGsulfamides, etc. – plutot qu’à l’hôpital où s'effectue l'apprentissage de la clinique?

     1945, fallait-il démédicaliser la recherche médicale ?

    Telle est la question posée au lendemain de la Seconde Guerre mondiale alors que les pasteuriens sont conviés à participer à la réorganisation de la section de médecine expérimentale du CNRS. Chargé de développer la fabrication de pénicilline en France, André Lwoff explique pourquoi il conviendrait, selon lui, de démédicaliser la recherche médicale : « Il ne saurait être question pour des raisons pratiques de considérer l'étude scientifique des agents des maladies infectieuses humaines comme une branche de la médecine, dit-il. (La recherche) ne se développera efficacement que dans les laboratoires ou même dans des instituts spécialisés.../ L'immunochimie est née de l'étude de la formation des anticorps bactériens par l'organisme animal qui vient d'aboutir à la synthèse in vitro de ces anticorps, tandis que l'étude des virus née des recherches sur les principes lysogènes et sur les maladies de végétaux a ouvert un chapitre nouveau de la biologie et de la biochimie. C’est ainsi que la microbiologie a conduit par des voies diverses à la solution des problèmes relatifs à la structure des protéines et a amené à rejoindre la pathologie infectieuse et la génétique. [Or], le fait que la microbiologie n'est pas enseignée dans les facultés des sciences, mais dans celles de médecine par des professeurs qui ne sont pas des spécialistes a conduit la microbiologie française vers une crise très grave » (AN 80284 - 212). Evoquant la relation problématique de la clinique et de la biologie, son collègue Louis Rapkine qui a dirigé le groupe de recherche opérationnelles du CNRS pendant la guerre suggère de s'inspirer du fonctionnement du ‘Medical Research Council' (MRC) britannique : « L'expérience anglaise est basée sur la conception que les vrais progrès en médecine expérimentale sont dus aux hommes de science et aux savants de laboratoire. C'est ainsi que les comités du MRC sont toujours constitués par trois quarts de scientifiques et un quart de médecins. C'est la méthode scientifique et non pas la méthode clinique qui est prédominante…/ En France, où l'art de la clinique est si développé, il serait sans doute bon que la recherche médicale scientifique ne s'écarte pas trop de la tradition, afin que celle-ci puisse faire profiter la médecine scientifique des résultats auxquels la clinique arrive, mais par d'autres moyens » ( L. Rapkine, ‘Rapport sur l'activité de la mission scientifique française en Grande-Bretagne, fin aout 1944, fin déc. 1945 ‘. AN 28483 - 80).

    Les années 1950, la réforme hospitalo-universitaire

    Les cliniciens ne l'entendent évidemment pas de cette oreille. Le pédiatre Robert Debré, une sommité médicale qui dirige le service de pédiatrie de l'hôpital Necker-Enfants malades où il a introduit les premiers laboratoires de recherche, élabore la trame d'une réforme fondée sur le renforcement scientifique de l'enseignement médical. Préparé dans la Résistance, présenté à l’Assemblée consultative du Gouvernement provisoire en 1944, Debré préconise l’instauration du plein temps hospitalier destiné à l'instauration d'un corps d'enseignants-chercheurs-hospitaliers. Cependant, alors que les ordonnances Laroque installent la  Caisse nationale de sécurité sociale qui répond d'ailleurs à ses vœux, le pr. Debré exprime le souhait que cette modernisation ne s'opère au détriment de la clinique : « quelle que soit l’organisation économique de la société – et le progrès à cet égard est indispensable et urgent -, il apparaît qu’elle ne doit pas troubler le colloque singulier entre le médecin et le malade". 

    Conséquence de rivalités administratives entre la Santé et l'Education nationale, une dizaine d’années se passent avant que ne débutent les débats sur la réforme préconisée. En octobre 1956, fort du soutien du directeur des Enseignements supérieurs, Debré obtient l’installation d’un ‘Comité interministériel de l’enseignement médical, des structures hospitalières et de l’action sanitaire et sociale’ qui réunit ses confrères Jean Dausset et René Fauvert des inspirateurs de la réforme hospitalo-universitaire, Louis  Bugnard le directeur de l’INH, le dr. Xavier Leclainche celui de l’Assistance publique parisienne (AP-HP), Eugène Aujaleu le directeur général de la Santé (DGS), Clément Michel de la Fédération nationale des organismes de sécurité sociale (F.N.O.S.S.) et les doyens des facultés de médecine, Léon Binet (Paris), Gaston Giraud (Montpellier), Henri X. Hermann (Lyon), René Fontaine (Strasbourg). En novembre 1956, le Colloque national sur la recherche et l'enseignement scientifique organisé  à Caen donne l’occasion à Robert Debré et à ses confrères cliniciens de développer leurs arguments : « dans le domaine de la recherche (médicale), la France se trouve dans une situation humiliante, malgré les efforts du CNRS et de l’INH.../ Il (nous) conviendra de porter remède au malaise des praticiens qui, absorbés par leur tâche quotidienne ont des difficultés pour faire profiter leurs patients des progrès de la médecine et manquent parfois de l’équipement nécessaire …/ De nombreux pays ont ressenti depuis quelques années la nécessité de rénover leur enseignement médical pour le mettre en harmonie d'une part avec le caractère de plus en plus scientifique de la médecine et, d'autre part, avec les conditions nouvelles d'exercice professionnel, liées à la fois à l'évolution technique et aux transformations économiques et sociales des états modernes. L'Organisation Mondiale de la Santé et l'UNESCO se sont préoccupés de ce problème qui a fait l'objet d'une conférence internationale à Londres en 1953. Mais une solution est sans doute plus urgente en France qu'ailleurs parce que nous vivons encore dans ce domaine sur les principes posés au début du dix-neuvième siècle ! » Les deux années suivantes s’avèrent riches de discussions portant sur l’organisation d'un enseignement préparatoire à la recherche avec la mise en place d’un troisième cycle universitaire et sur l’unification des carrières hospitalo-universitaires censée «...réduire la concurrence stérile entre l'enseignement facultaire et les concours hospitaliers ». Au sein du comité interministériel, Debré peut compter sur le soutien actif du directeur des Enseignements supérieur, du ministère de la Santé, du dr. Victor Le Gorgeu le rapporteur du programme d’équipement hospitalier du troisième Plan ainsi que des syndicats étudiants. En revanche, d’âpres contestations proviennent du mandarinat médical. Jean Dausset envoyé en missi dominici présenter la réforme dans les facultés de province se fait huer, à Paris le doyen Binet dénonce : «le discrédit jeté sur l’enseignement médical français par le comité»...

    Comme les ordonnances Laroque qui avaient créé la Sécurité sociale en 1945, Michel Debré, le premier Ministre de le V° République et fils du père de la réforme, profite des vacances parlementaires lors de la mise en place des nouvelles institutions pour publier l'Ordonnance n° 58 1373 du 30 déc 1958 relative à la création de Centres hospitaliers et universitaires (CHU), à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale. L'ordonnance et ses décrets d'applications installent un corps de professeurs hospitaliers à plein temps (PU-PH), chargés d'assurer la triple fonction de soins, d'enseignement et de recherche. Mais faute des moyens budgétaires adéquats, elle n'a pu faire la place souhaitée pour cette dernière, au moins dans l'immédiat.

    Les néo-cliniciens dans leurs entreprises

    En fait, dès les lendemains de la Seconde Guerre mondiale, la relation  médecine - biologie est apparue comme l'enjeu crucial pour une nouvelle génération de cliniciens. A la direction de l'INH, Louis Bugnard un professeur de biophysique qui a succédé à André Chevallier crée un dispositif de bourses pour permettre à de jeunes internes comme Maurice Tubiana d'aller s'initier outre-Atlantique aux arcanes d'une 'biomedicine' en plein essor. Au Commissariat à l'énergie atomique (CEA), l'un de ses protégés, Jean Coursaget développe l'usage des marqueurs isotopiques. Correspondant de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), Bugnard participe à l'étude des retombées atmosphériques provoquées par les explosions atomiques russes et américaines et il installe au Vésinet un 'Service de contrôle pour les radiations ionisantes' (Pr. Pellerin). Mais la modicité du budget alloué à l'INH (50 MF courants 1947) qui ne représente que 5% des sommes consacrées par le CNRS aux sciences de la vie ou du budget de l'Institut Pasteur, l'empêche de répondre aux sollicitations d'une nouvelle génération de médecins hospitaliers d'esprit scientifique. 

    Ces néo-cliniciens, Jean Hamburger, Jean Bernard, René Fauvert, Georges Mathé et certains de leurs confrères réunis au sein d'un informel 'club des treize' s'affirment soucieux de développer des recherches susceptibles d'ouvrir de nouvelles voies à la thérapeutique. Ils s'intéressent moins aux maladies infectieuses, semble-t-il en voie d'éradication grâce à la révolution antibiotique, qu'aux 'maladies des matériaux' que représentent, selon le mot d'Hamburger, les néphrites,les cancers ou les maladies cardiovasculaires. Avec ses confrères, Hamburger crée une Association pour la recherche médicale efficacement abondée par l'industrie sucrière. Devenue fondation en 1962, la 'FRM' est restée très active jusqu'à nos jours pour soutenir la recherche en pathologie via un dispositif d'aides individuelles à des médecins-chercheurs. Simultanément, à l'Assistance publique parisienne, le dr. Xavier Leclainche son directeur et le pr. Raoul Kourilsky installent en concertation avec l'Institut national d'hygiène une Association Claude Bernard (ACB) destinée à introduire la recherche de laboratoire dans le service des néo-cliniciens. Avec l'INH, l'ACB constitue ainsi la matrice de l'Inserm dans lequel elle sera d'ailleurs absorbée.
     

    Les premiers centres de recherche installés par l'ACB et l'INH (devenus ensuite unités Inserm)

    1952, C. de nutrition et de diététique humaine (Trémolières à Bichat) deviendra première unité de recherche Inserm (U 1)

    De 1956 à 1959

    CR sur l'insuffisance rénale de Jean Hamburger à Necker (U 25)
    C. d'allergologie de Bernard Halpern à Broussais (deviendra U 20, allergie et immunologie)
    CR sur les leucémies et maladies du sang de Jean Bernard à Saint-Louis
    C. d'immuno-pathologie et pathologie respiratoire de Raoul Kourilsky à Saint Antoine (U 23)
    C. médical de neurophysiologie appliquée de Jean Scherrer à la Salpetrière (U 3)
    CR biologiques néonatales de d'Alexandre Minkowski à Cochin (U 29, biologie néonatale)
    C. de Biologie de René Fauvert à Beaujon (U 24, recherches isotopiques)
    C. de gérontologie de François Bourlière à Sainte Perrine
    CR expérimentales sur les médicaments de Lechat aux Cordeliers
    C de Chirurgie expérimentale de Vaysse et Dubost à Broussais
    CR cardiologiques de Jean Lenègre et Scébat à Boucicaut
    C. de physiologie cellulaire appliquée à la radiologie et au cancer de Raymond Latarjet à l'I. Curie (U 22)
    C.de recherche de pathologie chirurgicale de Mallet-Guy à l'Hop. E. Herriot à Lyon
    C. de recherche sur la tuberculose de Robert Debré à Limeil-Brévanne
    UR de génétique médicale de Maurice Lamy à Necker (U 12)

    De 1960 à 1962

    C. Cancer de Boulanger au CHU de Lille (U 16)
    C.Gastro-entérologie, Bonfils, Lambling à Bichat (U 10)
    C. de physiologie animale de Housset et E Roux
    CR cancérologiques (U 50, futur ICIG) de Georges Mathé à Paul Brousse
    UR statistiques de Daniel Schwartz à l'Institut Gustave Roussy (U 21)

     
    Les années 1960, le temps des grands programmes

    Avec le retour du général de Gaulle aux affaires, la V° République soucieuse de donner une nouvelle impulsion à la modernisation du pays réunit une assemblée d'experts, un comité des sages (CCRST) épaulé d'un exécutif, la 'Délégation à la recherche scientifique et technique' (DGRST).  Le doublement du budget public de la recherche permet à la DGRST de lancer des 'actions concertées' dont cinq concernent les sciences de la vie : neurophysiologie et psycho-pharmacodynamie, nutrition, applications de la génétique, cancers et leucémies', confiée au pr. Jean Bernard, et surtout un action biologie moléculaire dont le pilotage est confié à Jacques Monod, l'un des lauréats du prix Nobel de 1965 avec André Lwoff et François Jacob.

    dgrst

    Source : Notes et Etudes doc., D. F., 1965

    La nouvelle administration se penche aussi sur le fonctionnement des organismes historiques pour constater que l'INH n'a pu répondre aux nouvelles orientations de la recherche dans les sciences du vivant, voire qu'il n'a su procéder à l'aménagement des carrière de médecins-chercheurs préconisé par la réforme hospitalo-universitaire de 1958. Son démembrement est suggéré et ses restes partagés entre le CNRS qui récupérerait ses activités de laboratoire et le ministère de la Santé ses fonctions en matière de santé publique. En fait, la transformation de l'INH en Inserm  (Institut national de la santé et de la recherche médicale) opérée en 1964 procède d'une part du souci de la Santé de ne pas se laisser déposséder de ses prérogatives scientifiques, de l'autre du souci des néo-cliniciens de s'insérer dans les voies nouvelles de la médecine moléculaire évoquées par l'hématologue Jean Bernard. Maintenu sous la tutelle du ministère de la Santé et sur les conseils du cancérologue Georges Mathé qui a participé à l'action concertée biologie moléculaire, un décrêt du 18 juillet 1964 installe l'Inserm dont la direction est confiée à Eugène Aujaleu qui vient de quitter la DGS. Cet aboutissement logique de la réforme hosipitalo-universitaire voit l'Inserm chargé de prendre la relève des programmes de la DGRST budgétés au Vème Plan. Ces actions concertées donneront les 'actions thématiques programmées' (ATP) de l'Inserm au cours des années 1970.  Simultanément, le nouvel institut lance un programme d'équipement de laboratoires, dont la moitié en province dans le cadre d'une politique de conventionnement avec les Centres hospitaliers universitaires (CHU) et régionaux (CHR). Il est doté d'un conseil scientifique et de treize commissions scientifiques spécialisées (CSS) dont l'agencement traduit la priorité désormais accordée à la biomédecine.

    Les Commissions Scientifiques Spécialisées de l'Inserm en 1965

    CSS1 Pathologie cellulaire et tissulaire, cancérologie, radio pathologie
    CSS2 Génétique, immunologie et pathologie moléculaire
    CSS3 Microbiologie, pathologie infectieuse et parasitaire
    CSS4 Métabolisme organique pathologies hépatique et digestive
    CSS5 Métabolismes inorganiques, physiologie et pathologie rénales
    CSS6 Physiologie et pathologies cardio-vasculaires et respiratoire
    CSS7 Physiologie et pathologie endocriniennes
    CSS8 Neurologie, neurophysiologie, psychologie et psychiatrie
    CSS9 Pharmacologie et thérapeutique
    CSS10 Chirurgie expérimentale
    CSS11 Hygiène de l'environnement
    CSS12 Alimentation et nutrition
    CSS13 Épidémiologie, médecine préventive


    Les années 1970, l'essor de la médecine moléculaire

    Inscrite dans l'héritage du pasteurisme et nourrie des voies ouvertes par la biologie moléculaire, tracées par la nouvelle politique scientifique, l'immunologie est devenue le nouveau langage de la médecine évoqué par l'historienne Anne-Marie Moulin. Le Centre Hayem de l'hôpital Saint-Louis essaime pour donner naissance aux laboratoires de Maxime Seligmann (U Inserm 108 'immunochimie et immunopathologie') ou de Jean Dausset  (U Inserm 93 Immunogénétique de la transplantation) où l'on aboutit à l'identification du système d'histocompatibilité 'Human Leucocyte Antigene' (HLA) récompensé par le Nobel de 1980, puis aux applications cliniques de cette découverte en matière de greffes d'organes. A Cochin Jean-Paul Lévy un élève de Jean Bernard crée l'unité Inserm 152 'Immunologie et oncologie des maladies rétrovirales' qui donnera naissance à l'Institut Cochin de génétique moléculaire' (ICGM). Georges Mathé installe son Institut de cancérologie et d'immunogénétique (ICIG) à l'hôpital Paul Brousse de Villejuif.  A Necker, Jean-François Bach prend la succession de Jean Hamburger dans une unité de recherche consacrée aux maladies auto-immunes, à leur mécanisme génétique et à leur traitement (U. Inserm 25). En endocrinologie, les travaux d'Etienne-Emile Baulieu en chimie des stéroïdes débouchent sur un antiprogestérone de synthèse, le RU 486, la pilule anti-conceptionnelle du deuxième jour. Dans la perspective d'une politique de décentralisation menée en coopération avec le CNRS, des grands instituts sont installés en coopération avec l'industrie pharmaceutique. A Strasbourg, le 'Centre de recherche sur la biochimie de la cellule cancéreuse' de Paul Mandel  donne naissance à l'Institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire  (IGBMC) de Pierre Chambon, tandis qu'à Marseille François Kourilsky et Michel Fougereau créent le Centre d'immunologie de Marseille Luminy (CIML), un campus scientifique destiné à l'étude du système immunitaire et au développement des marqueurs génétiques. En 1979, la découverte des premiers anticorps-monoclonaux conduit le 'CIML' a ouvrir une filiale, 'Immunotech'. Ces développements de la recherche médical s'inscrivent dans un contexte international. L'Inserm internationalise la documentation scientifique en passant une convention avec la 'National Library of Medicine' américaine pour donner accès à la base de données Medline. En 1974, à la suite d'un accord inter-gouvernemental passé au plus haut niveau, l'institut devient un partenaire du 'National cancer program' lancé par l'administration Nixon aux Etats-Unis.

    Les années 1980, les établissements publics de recherche et les aléas de la conjoncture scientifique

    En 1981, avec l'élection de François Mitterrand, la Gauche accède au pouvoir pour la première fois sous la Vème République. Le pasteurien François Gros et Philippe Lazar de l'Inserm sont chargés d'organiser des assises de la recherche. Les débats qui animent la communauté scientifique révèlent son souci de privilégier la liberté de la recherche plutôt que d'envisager sa programmation; les représentants des chercheurs dénonçant le 'pilotage par l'aval' mené à l'Inserm comme au CNRS au cours de la précédente décennie. Détaché de la Santé et pour être rattaché à la Recherche, l'Inserm placé sous la direction de Philippe Lazar est doté en 1984 du statut d’établissement public à caractère scientifique et technique (EPST). Ses chercheurs bénéficient du même statut que leurs collègues du CNRS, ce qui profite d'ailleurs à un important recrutement de non-médecins, trois quart de l'incrémentation de postes dans les années 1980, tandis que les dispositifs de programmation scientifique sont abandonnés. 

    Cependant, force est de constater que le choix de privilégier la liberté de la recherche au détriment de son pilotage a suscité des difficultés lorsqu'il s'est agi répondre aux évolutions de la conjoncture scientifique. Relevant par définition des sciences appliquées, la recherche médicale a profondément changé de nature avec l'essor des sciences lourdes en biologie, comme de la nécessité de coopération entre organismes scientifiques. Ainsi, l'épidémie de sida prend l'Inserm à contrepied. Alors que l'institut tergiverse dans son rôle de coordinateur, à  l'instigation d'un groupe de cliniciens hospitaliers l'identification du rétrovirus responsable de la maladie est réalisée à l'Institut Pasteur (Nobel 2008 de Luc Montagnier et Françoise Barré Sinoussi). Puis, de nouveaux protocoles thérapeutiques et la surveillance de l'épidémie sont confiées à de nouveaux opérateurs externes, un 'Institut de veille sanitaire' (InVS) et surtout une 'Agence nationale de recherche sur le sida' (ANRS) appelée à jouer sous la direction de Jean-Paul Lévy un rôle majeur dans la mise au point des thérapies anti-rétrovirales, via une efficace coopération interorganismes (Inserm, Pasteur, CNRS, CHU-CHR, etc.).  Le même décalage se vérifie dans le cas du programme génome humain. Lancé aux Etats-Unis au milieu des années 1980 le 'Human Genome Program' (HGP) est l’archétype de l’intrusion de la 'big science' dans les sciences de la vie. Désormais, la recherche dans ce domaine requiert d'importants moyens en robotique, en informatique, etc. qui dissuadent l'Inserm d'y apporter sa participation directe. Or, paradoxalement en France, cette initiative revient au 'Centre d'étude du polymorphisme humain' (CEPH) une fondation de droit privé installée en 1984 à l'hôpital Saint-Louis par deux médecins, Jean Dausset et Daniel Cohen, bientôt relayée par une association de malades, l'’Association française contre les myopathies’ (AFM). Son président, Bernard Barataud,  jouera un rôle crucial dans l'installation d'un ensemble de laboratoires dédiés au développement de la génomique médicale, le Généthon, dont est issu le Génopole d'Evry ouvert à la fin des années 1990 sous le direction de Pierre Tambourin. En 2001, Jean Weissenbach y réalise le séquençage du chromosome 14 en assurant la participation française au 'Human Genome Program'.

    Les années 1990, la médecine translationnelle

    De fait, en rapprochant la recherche clinique de la biologie et de la biochimie, les biotechnologies ont transformé les conditions de la recherche médicale ainsi devenue un axe majeur du monde des techno-sciences. Pour la qualifier on parle désormais de médecine translationnelle, un terme d’origine anglo-saxonne pour désigner le transfert des avancées de la recherche fondamentale vers les applications cliniques. L'Inserm s'inscrit dans cette évolution lorsqu'en 1989 le cardiologue Pierre Corvol, installe les centres d'investigations cliniques dans les les CHU. De leur côté, le ministère de la Santé et la direction de l'Assistance publique ont participé au mouvement en lançant un 'Programme hospitalier pour la recherche clinique' (PHRC), tandis que le retour des cliniciens à la direction de l'Inserm s'incarne avec la nomination à sa tête de Claude Griscelli en 1996, un PU-PH de l'hôpital Necker, l'un des promoteurs de la médecine génétique, le lieu où Alain Fischer et Marina Cavazzano réalisent une première génothérapie réussie sur des nourrissons dépourvus de système immunitaire.

    "J'ai toujours été surpris de constater à quel point certains confrères et non des moindres continuaient de manifester une certaine condescendance vis-à-vis la recherche clinique constate Griscelli. Assez hostile à l’esprit clinicien, Philippe Lazar s’était davantage éloigné de la recherche clinique que ne l'avaient déjà fait ses prédécesseurs.  Pour moi, en tant qu'hospitalo-universitaire, le malade a toujours été au cœur de mes réflexions et je regrettais que l’Inserm passe à côté de ce qui constituait l'une de ses missions fondamentales.../ En fait, j'ai toujours déploré le fossé persistant entre les fondamentalistes et les médecins, une dichotomie alimentée par un mépris réciproque qui me consterne. Je sais bien que certains médecins ont choisi d'être de purs chercheurs. Mais si je respecte leur choix, je regrette qu'ils n'aient pas choisi la même voie qu’Alain Fischer ou qu'Arnold Munnich qui ont accepté d’être chercheurs en même temps que PU-PH. Je suis convaincu qu'il n'y a nul besoin d'avoir un Q.I. exceptionnel pour cela. L'essentiel, c'est la motivation".  Ainsi, le rééquilibrage de la recherche médicale vers la clinique s'opère grâce à l'effort budgétaire du ministère de la Santé au profit de 'Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation' (MERRI), comme par la création de nouveaux organismes en milieu hospitalo-universitaire tels l'Institut des maladies génétiques (IMAGINE) à l'hôpital Necker ou l''Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM)' à la Salpétrière. 

    budgetrecmed 2003


    Les années 2000, la montée des biotechnologies

    La recherche a donc profondément changé de nature depuis l'installation de l'Inserm un demi-siècle plus tôt lors des premiers balbutiements de la médecine moléculaire.  Les sciences de la vie ont parcouru différentes étapes soulignées par Pierre Tambourin l’ancien directeur du Génopole d’Evry.  Les années 1970 ont vu «s’ouvrir la caisse à outils de la génétique moléculaire (clonage, PCR, etc.) qui permettent aux biologistes de jouer avec le mécano de la vie ». Devenue plus opératoire, une deuxième étape a vu les répercussions de la recherche intéresser l'industrie pharmaceutique avec la naissance des biotechnologies. Dans les années 1990, « on arrive enfin aux programmes de séquençage du génome humain, la `biologie à grande échelle' avec l'utilisation de robots, d'automates, de moyens informatiques lourds qui permettent d'inventorier le vivant sous mille paramètres différents ». Au début des années 2000, alors que s'achève le séquençage du génome humain, Jean Rosa l'un des pionniers du diagnostic prénatal, évoque la révolution copernicienne du génie génétique qui a permis de développer une médecine personnalisée apte à renouer avec une forme de colloque singulier du praticien et de son patient.

    Comme dans d’autres domaines, la rencontre des biotechnologies et de la médecine appelle une profonde refonte de la recherche publique. En l’occurrence, le Commissariat à l’énergie nucléaire (CEA) apparait un modèle de référence. Créé au lendemain de la Seconde Guerre mondiale pour promouvoir l'énergie nucléaire et les technologies qui l'accompagnent, cet établissement a su marier la recherche scientifique et le progrès technique au profit de la physique nucléaire, non sans négliger ses applications biologiques. C’est ainsi qu’un spécialiste de la médecine nucléaire, André Syrota le responsable de l’hôpital Frédéric Joliot-Curie à Orsay, s’est appuyé sur la physique quantique pour développer l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire (RMN). Au début des années 1990 alors que se terminent les programmes d’équipement civils et militaire au CEA, André Syrota prend la direction de son département des sciences du vivant (DSV) pour lui donner une nouvelle impulsion. Le DSV installe de nouveaux instituts comme ‘Neurospin’ où les progrès de l'immagerie fonctionnelle soutiennent l'essor des neurosciences, l'Institut de Génomique' qui prend la tutelle du Génopole d’Evry ou l''Institut des maladies émergentes et des thérapies Innovantes' de Fontenay-aux-Roses où est réalisée la première génothérapie contre la β-thalassémie.  Puis, à la suite à la démission de Christian Bréchot en 2007, André Syrota se voit proposer la tâche de moderniser le fonctionnement de l'Inserm avec son collaborateur Thierry Damerval qui l’a suivi depuis le CEA. Entre les différentes perspectives ouvertes, du maintien du statu quo à l'hypothétique projet d'un institut national des sciences de la vie que n’a pu mener à bien son prédécesseur, ils installent une 'Alliance pour les sciences du vivant' (Aviesan) chargée de coordonner les activités de l'Institut Pasteur, du CNRS, de l'Inserm, et des Centres hospitalo-universitaires (CHU) via des instituts thématiques travaillant en relation avec l'industrie pharmaceutique au développement des biotechs. 

    Recherche et enseignement supérieur, une nouvelle donne

    Les capacités organisationnelles du Commissariat ont donc incité les pouvoirs publics à lui confier la réorganisation de l’ensemble de la recherche publique. En 2005 au ministère de l’Education nationale, Bernard Bigot Haut commissaire à l’énergie atomique devenu directeur de la recherche, a confié à Gilles Bloch qui fut le collaborateur d’André Syrota au CEA, le soin de créer une Agence nationale de la recherche (ANR). Inscrite dans la loi de Finances 2005, l’Agence doit assurer la gouvernance de la recherche publique dans un espace mondialisé. L’état y est représenté de manière majoritaire (52 %) au côté des EPST, chacun à auteur de 6%, CEA, CNRS, INRA (agronomie), INRIA (informatique), Inserm, ACPUR (banques, assurances), ANRT (recherche technique) et ANVAR (valorisation). La contractualisation est le maître mot de cette agence de moyens installée pour cibler les dépenses de la recherche dans un contexte de contraintes budgétaires, c'est-à-dire en court-circuitant les prérogatives des EPST en matière de gestion des ressources humaines, au grand dam des syndicats de chercheurs. La mission de l'ANR consiste à soutenir des projets de recherche à l’issue d’une évaluation effectuée a priori et non plus a posteriori, car jugée inefficace. Dotée d’un budget initial de 600 M€, « l’agence a fait une entrée en force dans le paysage scientifique français » constate le journal 'Le Monde' (21 septembre 2005). De fait, l’évaluation de la recherche a profondément changé de nature passant d’une pratique individuelle telle que la pratiquait les EPST dans des instances dédiées, les commissions scientifiques spécialisées de l’Inserm par exemple, pour la céder à l'évaluation collective d'organismes scientifiques, laboratoires, instituts, universités,… Celle-ci est désormais confiée à un ‘Haut Conseil de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur’ (HCERES) et s’inscrit dans des critères de comparaisons internationales (Thomson Reuters, ARWU Shanghaï,...).

    Ainsi, le train de réformes lancé dans les années 2000 vise à rapprocher les établissements d’­enseignement supérieur et des laboratoires des EPST en vue de les faire bénéficier d’un effet de masse censé renforcer leur réputation internationale. La constitution de pôles de recherche et d’enseignement supérieur (PRES) qui facilitait la coopération entre différents organismes a cédé la place en 2013 à des communautés d'universités et d’établissements de recherche (COMUE) chargées de coordonner les offres de formation et les stratégies de recherche de différents opérateurs sur un territoire donné. Avec l’élargissant de leur autonomie, ces établissements peuvent délivrer des diplômes et disposer d’une dotation budgétaire spécifique. En 2020, le résultat de cet effort peut s’apprécier avec la quatorzième position dans le classement de Shanghaï obtenue par l’'Université Paris-Sud' (ex-Paris-Orsay, ENS-Cachan, I. Gustave Roussy, CHU Kremlin-Bicêtre, CEA, Inserm, CNRS,…) qui la place entre les universités américaines de Californie (UCLA) et Johns Hopkins. Dans la logique novatrice de la réforme Debré adoptée un demi-siècle plus tôt, l'objectif est de généraliser le rapprochement de la Recherche et de l'Enseignement supérieur.

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