• Dossiers
  • De l'INH à l'Aviesan en passant par l'Inserm, l'organisation de la recherche médicale en France


De l'INH à l'Aviesan en passant par l'Inserm, l'organisation de la recherche médicale en France

Pour citer cet article : J-F Picard, http://histrecmed.fr/ (2019)


Aux origines de la médecine scientifique, la prévention

La médecine scientifique est née à l'hôpital au début du XIXème siècle avec l'essor de la nosologie et de l'anatomo-pathologie. Mais ces disciplines, purement descriptives, ne présentaient d'autres perspectives thérapeutiques que l'intervention chirurgicale, laquelle devait d'ailleurs porter la clinique au sommet de son art, tout en faisant la réputation mondiale de l''Ecole de Paris'. Au milieu du siècle, Claude Bernard introduit la physiologie au Collège de France, mais sans grand écho dans le corps médical, faute d'applications envisageables lors du 'colloque singulier' du praticien avec son patient. A l'inverse, la microbiologie que Louis Pasteur installait dans l'institut éponyme pour la mise au point de vaccins, apportait des moyens d'action incomparables à une médecine collective dans sa lutte contre les maladies infectieuses (tuberculose, diphtérie, etc.). En 1887, l'Institut Pasteur devient ainsi un modèle d'organisme scientifique suivi par d'autres pays. Au cours du XXème siècle, les deux guerres mondiales ont été propices au développement de la recherche aux armées (radiologie, chirurgie réparatrice et transfusion sanguine), mais aussi en matière de prévention sanitaire. La Grande Guerre a vu le développement de la lutte anti-tuberculeuse grâce à l'intervention de la fondation Rockefeller et à son issue la création d'un premier ministère de la Santé avec l'installation d'un Office national d'hygiène sociale. Au cours de la Seconde, au lendemain de la défaite de 1940, le gouvernement de Vichy organise la médecine préventive afin de parer aux privations subies par la population d'un pays occupé. Cette tâche est confiée au pr. André Chevallier de la faculté de Marseille qui explique à son confrère Serge Huard, le chirurgien chargé du porte-feuille de la Santé que : "le secrétariat d'Etat dont il a la charge /.../ ne (pourra) accomplir la besogne technique qui lui incombe et donc prendre la place qui lui revient de grand ministère technique qu'en ayant à côté de lui un organisme présentant toutes garanties scientifiques". Une loi de 1941 crée l'Institut National d'Hygiène (INH),  chargé à l'origine de prendre les mesures nécessaires pour parer aux pénuries pharmaceutiques et alimentaires conséquences de l'occupation (insuline, nutrition et vitamines, lutte contre les maladies infectieuses, etc.). Ainsi, au cours de la première moitié du XXème siècle, la médecine a surtout bénéficié des recherches menées à l'Institut Pasteur (BCG, sulfamides,...) plûtot que dans des facultés de médecine qui forment les praticiens ou à l'hôpital chargé de l'apprentissage de la clinique. 

 1945 : fallait-il démédicaliser la recherche médicale ?

A la Libération, la diffusion des antibiotiques annonce une 'révolution thérapeutique' à laquelle participe le CNRS, l'organisme chargé de réorganiser la recherche française, notamment en médecine. Dans une note de 1944 adressée au directeur du CNRS, le pasteurien André Lwoff chargé de développer la fabrication de pénicilline en France explique pourquoi il conviendrait, selon lui, de démédicaliser la recherche afin de la soustraire à l'emprise d'une médecine passéiste : « Il ne saurait être question pour des raisons pratiques de considérer l'étude scientifique des agents des maladies infectieuses humaines comme une branche de la médecine, dit-il. (La recherche) ne se développera efficacement que dans les laboratoires ou même dans des instituts spécialisés.../ L'immunochimie est née de l'étude de la formation des anticorps bactériens par l'organisme animal qui vient d'aboutir à la synthèse in vitro de ces anticorps, tandis que l'étude des virus née des recherches sur les principes lysogènes et sur les maladies de végétaux a ouvert un chapitre nouveau de la biologie et de la biochimie. C’est ainsi que la microbiologie a conduit par des voies diverses à la solution des problèmes relatifs à la structure des protéines et a amené à rejoindre la pathologie infectieuse et la génétique. [Or], le fait que la microbiologie n'est pas enseignée dans les facultés des sciences, mais dans celles de médecine par des professeurs qui ne sont pas des spécialistes a conduit la microbiologie française vers une crise très grave » (A. Lwoff, vraisemblablement fin 1944 in Arch. CNRS, AN 80284, liasse 212).
Les cliniciens ne l'entendent évidemment pas de cette oreille. Le pédiatre Robert Debré, une sommité qui dirige service de pédiatrie de l'hôpital des Enfants malades où il a introduit les premiers laboratoires de recherche élabore un plan destiné à moderniser la médecine française. Celui-ci trouvera son aboutissement avec la réforme hospitalo-universitaire de 1958 inspirée par celle menée aux Etats-Unis un demi-siècle plus tôt autour de la trilogie 'soins-enseignement-recherche'. Pour autant, Debré exprime le souhait que l'effort de modernisation nécessaire ne s'opère au détriment de la clinique. "On nous dit que nous devons accepter cette tendance qui pousse vers la médecins organisée, la médecine de l’Etat, la médecine collective. Que la médecine individuelle est une sorte de médecine de luxe, que la médecine collective deviendra nécessairement la médecine de demain. .../ Quelle que soit l’organisation économique de la société, et le progrès à cet égard est indispensable et urgent, il apparaît qu’elle ne doit pas troubler le colloque singulier entre le médecin et le malade" (Médecine. Santé publique. Population', Editions du médecin français, Paris, 1944). En fait, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale,  la relation  médecine - biologie est devenue un enjeu crucial pour la recherche.

 Les années 1950 : la renaissance de la Clinique

En 1946, Robert Debré préside le Conseil scientifique de l'INH à la direction duquel Louis Bugnard, un biophysicien de la faculté de Toulouse succède à André Chevallier. L'une des premières tâches de Bugnard consiste à imaginer un dispositif de bourses qui permette à de jeunes internes comme Maurice Tubiana, un futur patron de l'Institut Gustave Roussy, d'aller s'initier outre-Atlantique aux arcanes d'une 'biomedicine' en plein essor. Au Commissariat à l'énergie atomique (CEA), l'un de ses protégés, Jean Coursaget, installe un département des sciences du vivant pour développer l'usage des marqueurs isotopiques en biologie. Bugnard devenu l'un des correspondants de l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) participe à l'étude des effets des retombées atmosphériques provoquées par les explosions atomiques russes et américaines et il installe au Vésinet un 'Service de contrôle pour les radiations ionisantes' (Pr. Pellerin). Mais la modicité du budget de l'INH (50 MF courants 1947) qui ne représente que 5% des sommes consacrées par le CNRS aux sciences de la vie ou du budget de l'Institut Pasteur,  l'empêche de répondre aux sollicitations de la clinique.
En effet, au lendemain de la guerre une nouvelle génération de cliniciens s'affirme soucieuse de mettre la médecine au diapason d'une recherche de laboratoire dont ils ont pu apprécier les performances outre-Atlantique, dès lors que les avancées de la biologie cellulaire et de la biochimie ouvrent de nouvelles et extraordinaires perspectives à la recherche médicale. Ces néo-cliniciens s'intéressent désormais moins aux maladies infectieuses, semble t-il en voie d'éradication grâce aux antibiotique, qu'aux 'maladies des matériaux' selon le mot du néphrologue Jean Hamburger, les cancers, les néphrites ou les maladies cardiovasculaires. Réunis au sein d'un informel 'club des treize', l'hématologue Jean Bernard et son ami Hamburger lancent une Association pour la recherche médicale efficacement abondée par l'industrie. Devenue fondation en 1962, la 'FRM' est resté très active jusqu'à nos jours pour soutenir la recherche en pathologie via un dispositif d'aides individuelles à des médecins-chercheurs. En 1956, le directeur de l'Assistance publique de Paris, Xavier Leclainche et le pr. Raoul Kourilsky organisent en concertation avec l'INH une Association Claude Bernard (ACB) destinée à introduire la recherche de laboratoire dans les hôpitaux de l'Assistance publique parisienne. 

 

Les premiers centres de recherche installés par l'ACB et l'INH (devenus ensuite unités Inserm)

1952, C. de nutrition et de diététique humaine (Trémolières à Bichat) deviendra première unité de recherche Inserm (U 1)

De 1956 à 1959

CR sur l'insuffisance rénale de Jean Hamburger à Necker (U 25)
C. d'allergologie de Bernard Halpern à Broussais (deviendra U 20, allergie et immunologie)
CR sur les leucémies et maladies du sang de Jean Bernard à Saint-Louis
C. d'immuno-pathologie et pathologie respiratoire de Raoul Kourilsky à Saint Antoine (U 23)
C. médical de neurophysiologie appliquée de Jean Scherrer à la Salpetrière (U 3)
CR biologiques néonatales de d'Alexandre Minkowski à Cochin (U 29, biologie néonatale)
C. de Biologie de René Fauvert à Beaujon (U 24, recherches isotopiques)
C. de gérontologie de François Bourlière à Sainte Perrine
CR expérimentales sur les médicaments de Lechat aux Cordeliers
C de Chirurgie expérimentale de Vaysse et Dubost à Broussais
CR cardiologiques de Jean Lenègre et Scébat à Boucicaut
C. de physiologie cellulaire appliquée à la radiologie et au cancer de Raymond Latarjet à l'I. Curie (U 22)
C.de recherche de pathologie chirurgicale de Mallet-Guy à l'Hop. E. Herriot à Lyon
C. de recherche sur la tuberculose de Robert Debré à Limeil-Brévanne
UR de génétique médicale de Maurice Lamy à Necker (U 12)

De 1960 à 1962

C. Cancer de Boulanger au CHU de Lille (U 16)
C.Gastro-entérologie, Bonfils, Lambling à Bichat (U 10)
C. de physiologie animale de Housset et E Roux
CR cancérologiques (U 50, futur ICIG) de Georges Mathé à Paul Brousse
UR statistiques de Daniel Schwartz à l'Institut Gustave Roussy (U 21)

 Les années 1960 : le temps des grands programmes

En 1958, avec le retour du général de Gaulle au pouvoir, la V° République donne une nouvelle impulsion à la modernisation du pays. Suite aux débats d'un comité interministériel animé par Robert Debré et son cadet Jean Dausset, une ordonnance du 30 décembre 1958 fusionne la faculté et la clinique au sein de Centres hospitalo-universitaires (CHU). La réforme installe un corps de professeurs hospitaliers et universitaires plein temps (PH-PU) dont la tâche sera d'assurer, au moins en théorie, la triple fonction de soins, d'enseignement et de recherche. Cependant, faute des moyens budgétaires adéquats la réforme Debré n'a pu faire la place souhaitée à la recherche médicale. Cette lacune est heureusement compensée lors de l'installation d'une Délégation à la recherche scientifique et technique (DGRST), une nouvelle administration chargée de gérer l'ensemble du budget de la recherche publique qui vient pratiquement de doubler d'une année à l'autre. Après la physiques, les sciences de la vie sont la deuxième bénéficiaire de cette manne budgétaire. La DGRST peut ainsi lancer des 'actions concertées' destinées à irriguer certains domaines scientifiques. De manière significative, sur les douze premières actions de la DGRST, cinq concernent des domaines prioritaires de la médecine et de la biologie : 'neurophysiologie et psycho-pharmacodynamie', 'nutrition', 'applications de la génétique', 'cancers et leucémies' (confiée au pr. Jean Bernard) enfin et surtout une nouvelle discipline dévoloppée à l'Institut Pasteur, une action 'bologie moléculaire' confiée à Jacques Monod lauréat du prix Nobel de médecine 1965 avec André Lwoff et François Jacob.

dgrst

Source : Notes et Etudes doc., D. F., 1965

Outre ce dispositif, la DGRST se penche sur le fonctionnement des organismes scientifiques. L'INH ne semble pas avoir répondu a ses attentes, par exemple en matière de statut des médecins-chercheurs, et suggère son démembrement entre le CNRS qui récupérerait ses activités de laboratoire et le ministère de la Santé ses fonctions en matière de santé publique. En fait, la transformation de l'INH en Inserm procède de la volonté du corps médical comme de l'administration sanitaire de ne pas se laisser déposséder de leurs prérogatives en matière de recherche. Elle s'inscrit également dans une mutation de grande ampleur qui voit s'opérer la rencontre de la recherche médicale et de la biologie moléculaire.  A l'initiative du ministre de la Santé, Raymond Marcellin, un décrêt du 18 juillet 1964 installe l'Inserm en lieu et place de l'INH, sa direction étant confiée à l'ancien Directeur général de la Santé, le dr. Eugène Aujaleu. Conseiller du gouvernement, le cancérologue Georges Mathé qui a participé à l'action concertée 'Biologie moléculaire' a joué un rôle essentiel dans cette réorganisation. Ainsi, l'Inserm est chargé de prendre la relève des programmes de recherche lancés par la DGRST. 100 MF (courants) sont budgétés à cette fin au titre du cinquième Plan (1965-1970), tandis qu'un programme d'équipement de laboratoires dont la moitié en province est prévu dans le cadre d'une politique de conventionnement avec les centres hospitaliers universitaires ou régionaux. Le conseil scientifique de l'Inserm est divisé en treize commissions scientifiques spécialisées (CSS) dont l'agencement traduit les perspectives désormais ouvertes au développement de la médecine moléculaire.

Les Commissions Scientifiques Spécialisées de l'Inserm en 1965

CSS1 Pathologie cellulaire et tissulaire, cancérologie, radio pathologie
CSS2 Génétique, immunologie et pathologie moléculaire
CSS3 Microbiologie, pathologie infectieuse et parasitaire
CSS4 Métabolisme organique pathologies hépatique et digestive
CSS5 Métabolismes inorganiques, physiologie et pathologie rénales
CSS6 Physiologie et pathologies cardio-vasculaires et respiratoire
CSS7 Physiologie et pathologie endocriniennes
CSS8 Neurologie, neurophysiologie, psychologie et psychiatrie
CSS9 Pharmacologie et thérapeutique
CSS10 Chirurgie expérimentale
CSS11 Hygiène de l'environnement
CSS12 Alimentation et nutrition
CSS13 Épidémiologie, médecine préventive

Les années 1970 : l'essor de la médecine moléculaire

Inscrite dans l'héritage du pasteurisme, l'immunologie est devenue le nouveau langage de la médecine. Le Centre Hayem de l'hôpital Saint-Louis essaime pour donner naissance aux laboratoires de Maxime Seligmann (U Inserm 108 'immunuchimie et immunopathologie') ou de Jean Dausset  (U Inserm 93 Immunogénétique de la transplantation) où l'on aboutit à l'identification du système d'histocompatibilité 'Human Leucocyte Antigene' (HLA) récompensé par le Nobel de 1980, puis à ses applications cliniques en matière de greffes d'organes. A Cochin Jean-Paul Lévy un élève de Jean Bernard crée l'U Inserm152 'Immunologie et oncologie des maladies rétrovirales' qui donnera naissance à l'Institut Cochin de génétique moléculaire' (ICGM). Georges Mathé installe son Institut de Cancérologie et d'Immunogénétique (ICIG) à l'hôpital Paul Brousse de Villejuif.  A Necker, Jean-François Bach prend la succession de Jean Hamburger dans une unité de recherche consacrée aux maladies auto immunes, à leur mécanisme génétique et à leur traitement (U Inserm 25). En endocrinologie, les travaux d'Etienne-Emile Baulieu en chimie des stéroïdes débouchent sur un antiprogestérone de synthèse, le RU 486 (la pilule du deuxième jour). Sur le campus du CNRS à Gif s/ Yvette, l'Institut de chimie des substances naturelles de Pierre Potier découvre une nouvelle pharmacopée anti-cancéreuse à base de molécules végétales (Taxotère). Dans la perspective d'une politique de décentralisation menée en coopération avec le CNRS, des grands instituts sont installés en coopération avec l'industrie pharmaceutique. A Strasbourg, le 'Centre de recherche sur la biochimie de la cellule cancéreuse' de Paul Mandel  donne naissance à l'Institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire  (IGBMC) de Pierre Chambon. A Marseille, François Kourilsky (qui deviendra directeur du CNRS en 1988) crée le Centre d'immunologie de Marseille Luminy (CIML), un campus scientifique destiné à l'étude du système immunitaire et au développement des marqueurs génétiques. En 1979, la découverte des premiers anticorps-monoclonaux conduit le CIML a créer une filiale, 'Immunotech'. Les développements de cette médecine moléculaire sont évidemment inscrits dans un contexte international. En France, l'Inserm internationalise la documentation scientifique en passant une convention avec la 'National Library of Medicine' qui donne accès à la base de données Medline, tandis qu'à la suite d'un accord inter-gouvernemental de 1974, l'institut devient un partenaire du 'National cancer program' lancé par l'administration Nixon aux Etats-Unis.

 Les années 1980/90 : les établissements publics et les aléas de la conjoncture scientifique

A la suite de l'élection de François Mitterrand, Philippe Lazar est chargé d’animer des Assises de la recherche, une réflexion collective par laquelle la communauté scientifique propose les moyens d'assurer la liberté de la recherche fondamentale dans un esprit de service public. Désormais rattaché au ministère de la Recherche, une loi d’orientation dote l’Inserm dont Lazar est nommé directeur, le CNRS et quelques autres, d’un statut d’établissement public à caractère scientifique et technique (EPST). Entendant privilégier la  recherche fondamentale, les chercheurs de l'Inserm bénéficient désormais d'un statut de fonctionnaire qui profite à un important recrutement de non-médecins (3/4 de l'incrémentation à l'époque). Cependant, le choix de privilégier la liberté de la recherche en la fonctionnarisant s'est opéré au détriment de sa programmation et des difficultés ont surgi quand il s’est agi de répondre à des évolutions de la conjoncture scientifique.  
Ainsi, au début des années 1980, l'épidémie de sida prend à contrepied l’Inserm où les chercheurs pensaient en avoir terminé avec les maladies infectieuses. Alors que l'organisme tergiverse dans son rôle de coordinateur de la recherche, à  l'instigation d'un groupe de cliniciens l'identification du rétrovirus responsable de la maladie est réalisée à l'Institut Pasteur (Nobel 2008 de Luc Montagnier et Françoise Barré Sinoussi). Puis, de nouveaux protocoles thérapeutiques et la surveillance de l'épidémie sont confiées à de nouveaux opérateurs en dehors de l'Inserm. Un 'Institut de veille sanitaire' (InVS) voit le jour et surtout une 'Agence nationale de recherche sur le sida' (ANRS) est appelée à jouer sous la direction du pr. Jean-Paul Lévy un rôle crucial dans la mise au point des thérapies anti-rétrovirales au sein d'une efficace coopération entre organismes. 
Le même décalage se vérifie dans la relation du programme génome humain avec la médecine. Lancé aux Etats-Unis au milieu des années 1980 le 'Human Genome Program' (HGP) est l’archétype de l’intrusion de la 'big science' dans les sciences de la vie. Désormais, la recherche en sciences de la vie requiert d'importants moyens qui dissuadent l'Inserm d'y apporter sa participation directe. Paradoxalement en France, cette initiative revient au 'Centre d'étude du polymorphisme humain' (CEPH) une fondation installée à l'hôpital Saint-Louis par deux médecins, Jean Dausset et Daniel Cohen, bientôt relayée par une association de malades, l'’Association française contre les myopathies’ (AFM) dont le président, Bernard Barataud,  jouera un rôle crucial dans l'installation d'un ensemble de laboratoires dédiés au développement de la génomique médicale (Généthon). Au CNRS, le généticien Piotr Slonimski devenu responsable d’un ‘Groupement de recherche pour l'étude des génomes’ (GREG) affirme la priorité qu'il veut donner à la recherche fondamentale (organismes modèles, bioinformatique) au détriment des applications intéressant la médecine. Moyennant quoi le GREG se voit remplacé par un Génopole, un groupement d'intérêt public (GIP) installé à Evy dont la direction est confié à Pierre Tambourin. En 2001, Jean Weissenbach y réalise le séquençage du chromosome 14 en assurant la participation française au 'Human Genome Program'.

 Les années 2000 : l'hégémonie de la recherche médicale

En rapprochant la recherche clinique et la biologie moléculaire, les biotechnologies ont transformé les conditions de la recherche médicale ainsi devenue l'un des axes majeurs des Sciences de la Vie. On parle désormais de 'médecine translationnelle', un terme d’origine anglo-saxonne qui désigne le transfert des avancées de la recherche fondamentale jusqu'aux applications cliniques pour aboutir à ce que les cliniciens qualifient désormais de 'médecine de précision ou personnalisée'. L'Inserm s'inscrit dans cette évolution lorsque le cardiologue Pierre Corvol, installe le dispositif des 'Centres d'investigations cliniques' dans les CHU et les Centres hospitaliers régionaux. Le ministère de la Santé et la direction de l'Assistance publique ont participé au mouvement en lançant un 'Programme hospitalier pour la recherche clinique' (PHRC), tandis que le retour des cliniciens à la direction de l'Inserm s'incarne avec la nomination à sa tête de Claude Griscelli (1996), un PU-PH de l'hôpital Necker. C'est en ce lieu qu'Alain Fischer réalise la première génothérapie réussie sur des nourrissons dépourvus de système immunitaire. Le rééquilibrage de la recherche médicale vers la clinique est illustré par l'effort budgéraire désormais consenti par le ministère de la Santé (cf. ci-dessous l'important volume de l'enveloppe MERRI), comme par la création de nouveaux organismes en milieu hospitalo-universitaire tels l''Institut des maladies génétiques (IMAGINE)' à Necker ou l''Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM)' à la Salpétrière.

 

budgetrecmed 2003


Au début du XXIème siècle, la réorganisation de la recherche française dans les sciences du vivant s'inscrit à la suite de diverses tentatives pour réunir les organismes de recherche publique impliqués dans cet ensemble de disciplines. Lorsqu'il est nommé à la présidence de l'Inserm en 2007, pour donner enfin corps à ce projet, André Syrota, un spécialiste de la médecine nucléaire, introduit un mode d'organisation inspiré de la Direction des sciences du vivant qu'il avait dirigé au CEA en créant une Alliance pour les sciences de la vie et de la santé' (Aviesan). Celle-ci est chargée de coordonner de manière souple l'activité des grands instituts de recherche biomédicale installés au CEA, au CNRS, à l'Inserm (dont la direction sera confiée à Gilles Bloch un ancien de la DSV-CEA en 2019), à l'Institut Pasteur, à l'INRIA (informatique), dans les CHU et la communautés universitaires, en relation avec les fondations, les associations et l'industrie pharmaceutique, l'ensemble étant conçu autour d'un partenariat à vocation internationale. En fait, l'Aviesan part du constat que la recherche médicale a profondément changé de nature depuis l'installation de l'Inserm un demi-siècle plus tôt. Désormais, en recouvrant un ensemble de disciplines s'étendant à un espace international, des investigations les plus pointues de la génétique moléculaire et de l'imagerie fonctionnelle jusqu'aux applications cliniques, elle élargit son hégémonie à l'ensemble des sciences de la vie, tout en restant tributaire des multiples implications inhérentes à la sauvegarde de la santé humaine.

EN POURSUIVANT VOTRE NAVIGATION SUR CE SITE, VOUS ACCEPTEZ L’UTILISATION DE COOKIES OU AUTRES TRACEURS AFIN DE RÉALISER DES STATISTIQUES DE VISITES.