Entretien avec Cécile Fournier le 4 avril 2014

J-F Picard, V. Viet, script ALV

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Des études de médecine
 
Je viens d'une famille de médecins. J'étais l'aînée de la génération des petits-enfants. J'aimais bien les maths et la physique. J'étais assez bonne élève et attirée par ce qui était scientifique. Pourquoi ne pas faire une école d'ingénieurs ? Mais faute de modèles familiaux, je ne voyais pas très bien à quoi correspondait le métier d'ingénieur. Mon père, chirurgien, partageait deux mi-temps, à l'hôpital et en clinique privée, et il me répétait : "la médecine c'est génial. Ça mène à tout". Mais ma mère, dermatologue en médecine libérale, me disait : "la médecine change. Elle n'est plus comme avant et je ne te conseillerais pas forcément de suivre cette voie". Pour mon père, la formation de médecin était très complète. On apprenait plein de choses et on choisissait son parcours, même si on ne savait pas forcément où on allait. Lui-même ne se destinait pas du tout à être chirurgien, il pensait devenir pédiatre. Ce sont des rencontres qui l'ont orienté vers la chirurgie. Il me parlait de cette formation riche, où j’allais aussi rencontrer des gens et je me suis lancée.

Rencontre avec la clinique

Au début des années 1990, j'ai donc fait des études de médecine et des stages hospitaliers à la Pitié-Salpêtrière dans des services très variés : en rhumatologie, en cardiologie, en maladies infectieuses à l'époque où on ne savait pas soigner les gens qui avaient le sida, ce qui menait à des situations dramatiques... J’étais très touchée par l'histoire des gens hospitalisés, par les catastrophes de santé qui leur tombaient dessus. Mon rôle d’étudiante hospitalière consistait à faire des entretiens assez longs avec les malades ‘entrants’. Ces entretiens permettent à l’étudiant de se former à la clinique et d’apprendre à interroger le patient, en étant seul avec la personne qu'il examine et qui lui raconte son histoire. Dans cette situation, je vivais avec chaque personne la violence de la maladie. J’étais révoltée par le rôle de décideur dévolu aux médecins. Selon le schéma qui semblait prévaloir, le rôle du médecin serait de faire le point sur la situation clinique et de prescrire. Le travail d'équipe ferait que la partie dialogue - accompagnement serait en quelque sorte déléguée au personnel infirmier. On apprend à diagnostiquer, à traiter et hop ! Les patients se débrouillent. La caricature en est ce que l'on appelle 'les grandes visites'. Le patron arrive avec une flopée de praticiens hospitaliers, internes, externes, infirmières. On rentre dans la chambre d'un malade. On fait un point très rapide sur son état, on ne le regarde pas, on ne s'adresse pas à lui. C'est l'interne qui explique l’état du malade et le patron dit "bon, il en a pour trois mois, faites-lui ceci et cela" et hop, on repart... Je trouvais ça très violent, notamment vis-à-vis des gens qui, lorsqu'ils arrivent dans les services spécialisés, en CHU, sont déjà dans un état très grave. Je percevais la détresse de ces gens parachutés dans les services, auxquels on disait des choses très dures que l’on n’expliquait pas. J'avais l'impression de manquer de temps avec eux et que la médecine ne les aidait pas beaucoup, que la réponse apportée n’était pas adaptée. Je ne savais pas quelle position adopter.

Connaitre l'itinéraire individuel du patient, un plus selon toi?

J’en suis persuadée, mais cela dépend peut-être des maladies. Si l'on fait la distinction entre maladies aiguës et maladies chroniques, dans le premier cas le dialogue peut paraître non crucial pour les questions de diagnostic et de traitement. Mais dans le cas des maladies chroniques, toute une partie des soins est déléguée aux patients. Du coup, ceux-ci ont besoin de comprendre comment cela va prendre place dans leur vie. Il faut évaluer si ces soins vont pouvoir être appliqués ou non et si les patients vont pouvoir se les approprier. En ce qui me concerne, les maladies aiguës ne m'intéressaient pas tellement. Je n’étais pas attirée par la posture du ‘sachant’ qui applique son savoir. En revanche, j'étais attiré par la relation avec les personnes, donc par les stages dans les services spécialisés en des maladies chroniques, par exemple en diabétologie où les gens étaient hospitalisés longtemps et où l'on prenait le temps de discuter et de prendre des décisions avec eux. Si les conseils du médecin ne tiennent pas compte de la situation du patient, on peut très bien tomber à côté de la plaque, prescrire de l'insuline à 8h, 13h et 20h, sans tenir compte du fait que l'intéressé est gardien de nuit. Donc, si l'on prend conscience que la personne va devoir gérer sa maladie au jour le jour, on a besoin de connaitre ses conditions de vie, ses souhaits. Certes, il faut savoir être prescriptif et injonctif par moments si l'on sent que le patient a besoin d'une décision affirmée, où s'il est à la recherche d'une autorité. Cependant, il serait dommage qu’un médecin adopte une position trop tranchée. Pour moi, il devrait pouvoir s'adapter à l'attente de la personne qu'il a en face de lui, voire l’aider à exprimer cette attente. Il importe de rendre possible l'expression de besoins qui peuvent différer d'un patient à l'autre et d'un moment à l'autre, et de prendre avec le patient des décisions qui lui conviennent.

Un stage en diabétologie

A la fin de mon externat, je suis ainsi passée par un stage en diabétologie dans le service du Professeur André Grimaldi à la Salpêtrière, où l'on avait créé des programmes d'éducation des patients. Ceux-ci étaient hospitalisés pendant plusieurs jours dédiés à une sorte de « diagnostic éducatif », un séjour qui permettait d’explorer les besoins des personnes et de faire des choix avec elles. En fait, cette équipe un peu pionnière s'était formée en Suisse chez un professeur Genevois, Jean-Philippe Assal, lui-même médecin et diabétique, qui avait voulu révolutionner la diabétologie et plus largement la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Pour cela Jean-Philippe Assal avait réuni dans son équipe des psychologues, des pédagogues et d’autres professionnels qui venaient des sciences humaines. Il avait des techniques de formation des soignants un peu « choc » pour les aider à changer de posture. Il organisait des séminaires de plusieurs jours pendant lesquels les médecins qui soignaient des patients asthmatiques devaient respirer à travers une paille afin de sentir ce qu’était la limitation de la capacité respiratoire. Il obligeait les médecins diabétologues à se piquer tous les jours, tous les matins, tous les midis et tous les soirs pour expérimenter les mêmes contraintes que les malades à qui ils prescrivaient de l’insuline, ou encore il leur demandait de porter au quotidien 50 kilos de sacs de sable pour se mettre dans la peau d'une personne obèse. Il utilisait aussi l'art pour permettre aux soignants de réfléchir à leur rappport à la maladie et à leur leur relation avec les malades. Il a voulu révolutionner la relation médecin - patient en faisant que le patient devienne lui-même son propre médecin, grâce à un travail éducatif d’équipe impliquant les paramédicaux. Cela a influencé l'équipe d'André Grimaldi à Paris qui, de son côté, a mis en place des hospitalisations de semaine à visée éducative. Différents professionnels de santé y proposaient aux patients, individuellement et en groupe, de longs temps de dialogue ou d’expérimentation. L’objectif était mieux les connaître, de leur transmettre des connaissances et de les former à des gestes techniques, et aussi de négocier des sortes de contrats de soins. Chez André Grimaldi, il y avait trois types d'approche, choisies avec le patient : soit des conseils adressés au patient en fin de séjour (le médecin « conseiller »), soit un contrat passé avec le patient (« pour vos problèmes de perte de sensibilité des pieds, nous avons convenu ensemble que vous alliez porter en permanence des chaussettes pour ne pas vous blesser »), soit une prescription classique. Dans ces choix, le service s’appuyait sur différents types d’outils : par exemple il utilisait des grilles issues de recherches en psychologie pour essayer de comprendre si le patient avait un « locus de contrôle » interne (I.e. le fait de croire qu'on peut agir soi-même sur sa santé) ou externe (I. e. le fait de penser que le contrôle vient de l'extérieur, par exemple dans le cas des croyants qui pensent que la maladie est déterminée, que c'est Dieu qui l'a voulue, et qu’on ne peut pas agir sur elle).

Un internat en santé publique

Avant ce stage en diabétologie, je vivais mal la manière dont la médecine était organisée, son approche autoritaire, l’absence de place donnée à la personne malade. Lors de ce stage, j'ai vu des équipes en train d'inventer quelque chose de différent avec les patients, autrement dit une forme de contrôle social que j'avais envie d'étudier de plus près. Un peu traumatisée par mon expérience hospitalière, je me sentais cependant incapable d’effectuer un internat à l’hôpital pour devenir clinicienne en diabétologie. Par contre, cela m'intéressait de réfléchir à ces nouvelles pratiques, qui me posaient de nombreuses questions. En 1996, j'ai donc commencé à me renseigner pour voir si l’on pouvait s'y intéresser dans un contexte de santé publique. J'avais des collègues un peu plus âgés qui me disaient : "en santé publique, on ne rentre pas dans un parcours défini, il y a plein de disciplines contributives, on peut très bien se spécialiser dans une, on peut s'intéresser à un thème et l'explorer de plein de manières différentes". Cela semblait la voie à suivre, mais cela n'a pas été simple et avant de faire ce choix, j'ai failli arrêter plusieurs fois la préparation du concours de l’internat. Pour cela, on passait son temps à se remplir la tête de diagnostics, de traitements, de conduites à tenir, toutes très protocolisées, qui ne permettent pas de réfléchir aux cas singuliers ni d’élargir le regard. J'ai failli arrêter la médecine pour faire de la musique. En même temps, j'avais déjà fait tout un parcours et je me demandais s'il ne fallait pas aller jusqu'au bout. Bref, lorsque j’ai pu commencer un internat de santé publique, j'ai eu l'impression brutale et heureuse d'une ouverture. En santé publique, on repart un peu à zéro et les apprentissages sont très variés : on peut faire un stage d'épidémiologie, de statistiques, d'économie de la santé. Seulement, il faut faire attention à ne pas se perdre, pour ne pas risquer, à la fin, de se retrouver sans rien. Ce qui m'intéressait concernait ce que l'on appelait l'éducation du patient. Cela impliquait une approche des sciences sociales, quasiment absente du cursus médical classique qui se concentre sur les cas de maladies et qui fait abstraction du reste, c’est-à-dire à la fois de la personne individuelle et de la dimension sociale des maladies. Les études de médecine décontextualisent. On y est pris dans l’instant de la relation avec chaque malade autour d’une situation donnée, sans être formé à réfléchir sur le rôle du médecin dans la société. Pour y réfléchir, j’avais besoin de comprendre comment les relations médecins - malades avaient évolué au cours de l'histoire, de comprendre les contraintes sociales, notamment institutionnelles, qui pèsent sur cette relation… J’avais donc besoin des sciences humaines et sociales, la psychologie ne suffisait pas. En santé publique, on est obligé d’être sensibilisé à l’épidémiologie, à la sociologie, à l’économie de la santé, à la démographie etc. Il faut toucher un peu à tout, et après on peut se spécialiser. Les spécialisations classiques, ce sont la statistique ou l’épidémiologie, l’économie de la santé ou d’autres qui mènent à des métiers plus administratifs. Moi, j’ai choisi la recherche sur les approches éducatives et préventives qui m’avaient interpellée pendant mes stages hospitaliers, et j’ai étudié ce thème avec les outils des sciences humaines et sociales. Après une formation en Belgique, j’ai fait un master de socio à l’EHESS puis j’ai navigué dans les stages de l’internat de santé publique, un petit peu à l’hôpital, dans un service de santé publique, puis au ministère à la Direction générale de la Santé, et au Comité français d’éducation pour la santé.

Comment inscrire la relation médecin - patient dans une médecine qui s'avère de plus en plus dépersonnalisée ?

Avant d'agir dans une relation individuelle, j'avais besoin d'aborder un certain nombre de points. Il fallait que je comprenne comment fonctionnaient le système de santé, la société, les relations médecins-malades, etc. J'ai donc d'abord fait un master de santé publique où il y avait un peu toutes les disciplines : de l’épidémiologie, de la sociologie, de l'économie de la santé, des approches par populations, etc., toute une panoplie de thèmes. Puis, je suis allée en Belgique me former à l'éducation pour la santé. A l’époque, il y avait trois formations qui s’intéressaient à la question de l’éducation sanitaire. Une en France, très centrée sur les sciences de l’éducation ; une en Suisse, celle du Professeur Assal qui était très liée à la clinique ; et une en Belgique, qui mettait en avant une approche 'bio-psycho-sociale', installée par le Professeur Jacques A. Bury, un professionnel de santé publique. Il avait créé une unité de recherche et d’enseignement sur l’éducation à la santé qui incluait l’éducation du patient. On s’y intéressait aux possibilités d’agir sur tous les déterminants de la santé (Charte d’Ottawa), politiques, économiques, environnementaux, y compris les déterminants liés aux comportements individuels. J’ai fait ces deux formations et, ensuite, un master 2 de sociologie parce que j'avais besoin de comprendre pourquoi cette problématique de prise en compte de la demande des patients se développait. J’ai travaillé là-dessus avec Patrice Pinell que j'avais rencontré en cours de master en santé publique à l'U. Inserm 158 pendant un stage d’internat à l’Inserm et qui m’a dirigée pour problématiser cette question dans une approche plutôt "bourdieusienne".

Comme je m'intéressais aux approches éducatives, on m’a confié pendant un stage d’internat au ministère une étude sur les centres de dépistages anonymes et gratuits du sida (CDAG), pour laquelle j’ai travaillé avec des sociologues. J’arrivais dans un milieu où tout le monde travaillait ensemble (associatifs, chercheurs, personnels de l’administration). C’était très riche. Ce qui me plaisait en sortant de la médecine pure, c’était déjà la pluridisciplinarité, la diversité des approches, le fait de pouvoir passer de l’une à l’autre, enfin d’avoir des regards complémentaires sur un objet et de passer à différents postes, de pouvoir marier les points de vue disciplinaires et d’acteurs différents. Dans les CDAG, les gens venaient pour se faire dépister, j’étais chargée d’étudier la manière dont on les accueillait, ce qu’on leur proposait. Ces centres s’appuyaient surtout sur les associations en mobilisant différents types de pouvoirs pour tenter d’influer sur les pratiques médicales.

J’ai fait d’autres stages à la Direction générale de la santé (DGS), à l'époque où le Professeur Joël Ménard arrivait à sa tête. Il voulait contribuer à la reconnaissance de ce qu’on appelait l’éducation du patient. Ce cardiologue avait l’idée qu’il fallait apprendre aux gens à surveiller leur tension et à mieux prendre leur traitement, etc. Donc à la DGS, il a demandé à ce que soient développées des études sur ce qui existait en France en matière d’éducation du patient. Comme j’y étais en stage d’internat, j'ai mené une enquête dans les hôpitaux en réunissant des groupes de travail. A la DGS, Joël Ménard a voulu développer une approche pluri-pathologique, sans se limiter au seul problème cardiovasculaire. Dans l’hypertension, on dépiste et puis on surveille, on traite et on aide à l’observance du traitement, mais il y a beaucoup d’autres maladies où l’éducation s’est davantage développée parce qu’il y avait transmission de gestes techniques, notamment dans le cas du diabète où les gens doivent se surveiller eux-mêmes, adapter eux-mêmes leurs doses d’insuline. De même avec les anticoagulants, ou encore dans le cas de l’hémophilie, etc.

Le Comité français d'éducation pour la santé (CFES)

A la fin des années 1990, dans la logique de ma démarche, je me suis retrouvée en stage d’internat au Comité français d’éducation pour la santé (CFES). Je suis arrivée dans une Direction qui n'était pas scientifique au départ et s'appelait "Appui au développement de l'éducation pour la santé". A l'époque, le CFES était très connecté avec des Comités régionaux et départementaux pour essayer de soutenir localement une démarche éducative de qualité. J’ai fait mes trois derniers stages d’internat au CFES où l’on m’a confié plusieurs enquêtes sur des pratiques éducatives autour de différentes maladies, dont le diabète de type 2, et dans différents lieux de prise en charge. L’organisation du CFES s’articulait autour de grands programmes : tabac, alcool, etc. Il s'agissait de recueillir de la littérature, de faire de la veille scientifique et de la communication. Il y avait aussi un programme 'maladies chroniques', sans objectif de communication, mais plutôt d'acquisition de connaissances sur les pratiques des professionnels et les besoins des patients. C’est dans ce cadre que j’ai fait des enquêtes qualitatives et quantitatives. Il s'agissait de comprendre en quoi la relation patient médecin telle qu’enseignée en fac de médecine, au demeurant assez paternaliste, n'était plus adaptée à la situation, et explorer la manière dont les médecins essayaient de la transformer pour qu'elle soit ensuite travaillée dans les différentes instances du système de santé.

Au CFES, il y avait aussi une ouverture aux sciences humaines avec des acteurs assez engagés politiquement à gauche qui travaillaient avec les Comités régionaux. On essayait d’aider les acteurs locaux à développer les compétences en nouant des alliances sur le terrain, au service de principes humanistes. Le CFES finançait de manière assez importante les comités régionaux et départementaux qui disposaient, en plus, de financements locaux. A l'époque, les idées venaient vraiment de la base et ce qui m'intéressait, c'était que les gens du CFES se mettaient aux prises avec ce qui se passait localement, les difficultés remontaient du terrain et on cherchait des solutions ensemble, avec les acteurs locaux. Il y avait à l’époque des expériences intéressantes en matière d'éducation des patients. A Roubaix, par exemple, un médecin pionnier avait créé une unité d’éducation dans une petite maison à côté de l’hôpital. Les gens venaient là pour apprendre des choses sur le diabète. Il avait été décidé de mettre des antennes de cette unité dans les quartiers défavorisés, une sorte de consultation, de dispensaire ambulant. Mais ça n’intéressait pas tellement les habitants. Le comité départemental d’éducation pour la santé a alors essayé de savoir pourquoi. En fait la demande des habitants de ces quartiers était d’avoir un lieu où les femmes pourraient cuisiner ensemble et stocker leur nourriture dans un congélateur communautaire. Le comité a alors répondu à cette demande, ce qui lui permettait de faire passer un certain nombre de messages jugés importants en prévention, notamment sur la manière de cuisiner, et en même temps de répondre à un besoin local.

L'institutionnalisation de la prévention secondaire

En 2002, le CFES devient l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), un organisme centralisateur, ce qui apporte reconnaissance et légitimité à ce champ de pratiques, mais le lien est rompu avec les comités régionaux et départementaux. Les comités reçoivent toujours un peu de l'argent de l'INPES, mais pour des missions précises : faire de la documentation, relayer des campagnes, etc. A la fin de mon internat, je suis embauchée à l’INPES, où l’on me confie des travaux de recherche sur les pratiques préventives, toujours en relation avec les soins et donc avec la maladie chronique. Au CFES, il y avait deux financeurs distincts - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et Etat - qui se réunissaient et négociaient les actions à mettre en place. L'INPES, lui, est toujours financé par la Cnamts, mais sous la tutelle de l'Etat, avec plus de poids dans la décision pour celui-ci. Au bout de quelques années, il a été décidé de recentrer l’action de l’INPES sur la prévention primaire, et je me suis sentie tout de suite moins à ma place. On me demandait de travailler sur la prévention primaire des maladies cardio-vasculaires et il fallait que je fasse des propositions d'actions, que je rassemble la littérature fondée sur les preuves, c’est-à-dire toutes les interventions qui avaient montré leur efficacité pour réduire les maladies cardio-vasculaires, que je propose des expérimentations et que je les évalue. Mais je ne m’y retrouvais pas. Pour la recherche de la littérature fondée sur des preuves, l’INPES avait mis en place une méthode très codifiée, avec des niveaux de preuves bien formalisés. Pierre Arwidson, alors directeur des affaires scientifiques, soutenait la prévention sanitaire fondée sur les preuves. Par exemple, cela a mené l’INPES à sélectionner des expériences américaines de renforcement des compétences parentales, qui avaient fait leurs preuves selon des essais contrôlés randomisés. Pour s’en emparer, on était obligé de les reproduire à l’identique en France, mais j'estimais que ce n’était pas la bonne manière de faire avancer la santé publique. Je suis plutôt intéressée par une approche qui implique la participation du public. En tout cas c'est cela qui m'intéressait, les approches de santé communautaire consistant à aller dans une localité pour comprendre les problèmes de santé concrets des gens, construire des solutions avec eux et avec les acteurs qui interviennent déjà localement, et ne pas leur imposer un modèle prédéterminé sans tenir compte de l’existant. Moyennant quoi, j’étais considérée à l’INPES comme une utopiste idéaliste !

Jusque-là, j’avais plutôt fait des enquêtes sur les pratiques éducatives dans des spécialités médicales données : dans le diabète, ou dans d’autres maladies chroniques (prévention secondaire). Or la façon dont ces pratiques ont été institutionnalisées dans la loi de 2009 sous le vocable d''éducation thérapeutique', tel que défini par la Haute autorité de santé (HAS), a restreint selon moi ce qui en faisait l'intérêt. Je rappelle qu'au début j'estimais que les démarches éducatives étaient en train de révolutionner de manière générale la relation médecin - malade. Désormais, on faisait de l’éducation thérapeutique quelque chose de très spécialisé, pratiqué par des gens ayant reçu une formation d’au moins 40 heures, certifiée, exerçant dans le cadre d’un programme agréé et autorisé dans chaque région par l’Agence régionale de santé (ARS), accessible à un petit nombre de patients, etc. L’autorisation par l’ARS donne le droit à une équipe de pratiquer l’éducation thérapeutique, mais pas forcément de disposer de moyens, et après avoir obtenu l’autorisation, il restait encore toute une recherche de financements à faire, ce qui compliquait encore le développement de ces pratiques. Comment en est-on arrivé là ? Selon mon analyse, l’une des raisons est que les financeurs du système de santé ne voulaient pas risquer de perdre le contrôle sur ces pratiques, qui auraient pu requérir un financement important car concernant beaucoup de maladies chroniques. Les institutions de santé publique et la loi en ont donc fait quelque chose d’assez restreint, spécialisé et contrôlé et qui, du coup, est accessible seulement à un petit nombre de patients qui sont dans des situations graves ou de pathologie avancée, ayant des maladies qui nécessitent des soins souvent techniques, auto-perfusions ou autres. On est loin d'une révolution de la manière de soigner !

Médecine générale et éducation sanitaire

J'avais donc l'impression que le développement des pratiques éducatives en médecine se trouvait quelque peu bloqué, réservé à des approches et des services spécialisés. Lorsque je travaillais avec le CFES, j'avais envisagé de faire une thèse de sociologie sur le développement des pratiques éducatives en médecine en France et j'avais fait une première tentative, mais j'avais dû arrêter en cours de route parce que je travaillais en même temps. Et voilà qu’à ce moment-là, il a été décidé que le travail de l’INPES concernant les maladies chroniques, l'éducation des patients et la prévention secondaire allait s’arrêter pour être repris par la Haute autorité de santé (HAS). Par contre, au même moment, en médecine générale, il y avait un mouvement de développement de pratiques éducatives. Donc je me suis dit qu’il serait intéressant d’étudier comment les généralistes s’emparaient de ces questions. Cela m'a permis de définir un sujet de thèse de sociologie sur les pratiques préventives et éducatives dans les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), une nouvelle forme organisationnelle en soins primaires en pleine expansion. J’ai obtenu pour cette thèse un soutien financier de l’INPES, à condition d’introduire des éléments de prévention primaire, c'est-à-dire de ne pas m’intéresser seulement à la prévention secondaire de la maladie. Comme je souhaitais étudier la mise en place de programmes d’éducation du patient, j'ai pu grâce à Martine Bungener, la directrice du CERMES qui encadrait ma thèse, rencontrer un médecin qui travaillait à l'installation d'une maison de santé. J'en ai suivi la construction pendant presque trois ans avec tous ses aléas, notamment immobiliers, mais j’ai aussi pu étudier l'activité de 8 médecins, de 4 infirmières, de 2 kinés qui avaient décidé de travailler ensemble, notamment à la mise en place d’un programme d’éducation des patients. Je me suis donc trouvée en situation de faire des entretiens avec des patients. Dans ce programme, il y avait un entretien initial d'une heure où l’on faisait le point avec la personne sur sa vie avec la maladie. Je me suis alors retrouvée à faire ces entretiens individuels, ce que je trouvais particulièrement intéressant. Ces entretiens débouchaient sur la proposition de séances de groupe avec différents praticiens, sur différents thèmes, pour aider la personne à faire le point sur sa vie, sur ses besoins à un moment donné et lui donner des clés pour y répondre. Je m’y sentais beaucoup plus utile et plus outillée qu’à l’hôpital, jeune externe inexpérimentée, une quinzaine d’années auparavant !

Le fonctionnement des maisons de santé

Je suis aussi allée dans d'autres maisons dans le cadre d'une expérimentation intitulée 'expérimentation de nouvelles modalités de rémunération' inscrite dans la loi de finance de la sécurité sociale de 2008. J'explique : un financement collectif est attribué à une structure qui s’appelle 'maison de santé pluriprofessionnelle' (MSP) dès lors qu'elle regroupe un certain nombre de professionnels, médecins et paramédicaux, autour d'un projet de santé partagé, en accord avec les priorités régionales de santé de l’ARS. Parallèlement est mis en place un dispositif d'évaluation pour essayer de voir si les personnes sont mieux suivies, par exemple voir s’il y a moins d’hospitalisation dans la zone concernée. Ces lieux d’exercice regroupés, maisons de santé ou centres de santé, ont un peu le vent en poupe en ce moment. On sait que la médecine générale est dans une situation démographique difficile, surtout en milieu rural ou en zone défavorisée. Pour maintenir une offre de soins et améliorer les conditions de travail, la maison de santé avec son réseau de correspondants propose des solutions pour les soins primaires, tout ce qui relevait jusque-là de la responsabilité de médecins isolés. La maison de santé propose également au sein de ce travail d'équipe, une sorte de délégation de missions entre médecins et paramédicaux.

Pour que le dispositif soit viable, il faut disposer de moyens financiers, soit locaux, soit par l'entremise de sources de financement expérimentales qui permettent ces nouvelles pratiques. A côté des dispensaires et des centres de santé salariés, les médecins qui exercent en maisons de santé restent en libéral et disposent d'un complément de financement pour les activités collectives. La contrainte financière est assez forte. La rémunération à l’acte reste leur revenu principal et les apports complémentaires collectifs représentent 2 à 5% de leurs revenus, soit souvent moins que le temps qu’ils y passent, et cela apparaît donc pour certains moins rentable qu'une activité rémunérée purement à l’acte. Mais les professionnels qui s’y engagent y trouvent de nombreux autres avantages, liés au travail pluriprofessionnel. Ce qui est intéressant dans cette expérimentation est que l’argent est géré collectivement. Il faut qu’une partie soit dépensée pour la coopération, mais cela reste assez flou, et une autre partie dédiée à des actions ciblées. Moyennant quoi les médecins et les paramédicaux développent des pratiques sur des sujets qui les intéressent et qui leur semblent utiles à leurs patients, et qu’ils ont envie de prendre en charge à plusieurs : par exemple, un médecin spécialisé en gériatrie va faire les choses avec les infirmiers autour du vieillissement, un orthophoniste va travailler avec des sages-femmes autour du langage chez l’enfant, etc.

Quelles sont tes principales observations sur ces maisons de santé ?

J'ai observé que dans certaines maisons de santé, les médecins et les paramédicaux s’emparent de certains thèmes pour s'en servir comme d'outils pour travailler ensemble et améliorer leurs pratiques. Un coordonnateur de maison de santé, médecin, me disait : « depuis que je suis engagé là-dedans, j’ai l’impression d'avoir ouvert un énorme coffre à jouets. Il y a plein de trucs à faire. On en prend un et on le mène à son terme ». Un médecin exerçant dans une petite ville depuis trente ans me disait une chose incroyable : « je ne connaissais pas la tête des infirmières avant qu’on se réunisse dans cette maison de santé ». Donc, les médecins découvrent des infirmières qui habitent dans la même rue et ils se parlent. Ils se connaissent par leurs prénoms, ils se tutoient et ils s’envoient les patients beaucoup plus facilement. De leur côté les professionnels paramédicaux sollicitent beaucoup plus souvent les médecins qu’ils ne le faisaient avant. Ils y trouvent un confort d’exercice indéniable, et décrivent une amélioration de la qualité des prises en charge proposées à leurs patients.  Comment expliquer cette évolution ? Je pense que les demandes ont changé, qu’il y a davantage de maladies chroniques, des pratiques et des situations sociales bien plus complexes, avec des gens suivis à leur domicile pour des choses difficiles, et cela nécessite que les professionnels articulent leurs interventions.

Les maisons de santé sont un lieu où de nouvelles pratiques s'expérimentent collectivement, avec de nouveaux acteurs. Mais si l'exercice y modifie progressivement la relation entre les professionnels, en revanche, je trouve que ces derniers construisent encore assez peu avec les patients. La prise en compte des besoins du patient recule parfois même selon moi, parce que dans certains cas, les professionnels se concertent entre eux et organisent ensemble la circulation des malades. Pour répondre à des demandes individuelles, ils développent un travail d'équipe et se mettent à réfléchir collectivement, ils travaillent avec de nouveaux acteurs territoriaux, avec les élus, l’Agence régionale de santé (ARS), la Protection maternelle et infantile (PMI), les organismes qui font de la prévention, etc. En même temps, très peu de professionnels de santé intègrent des patients dans leur démarche, ils ont l’impression qu’ils connaissent les besoins des usagers, et ne sont pas dans un processus de construction locale avec leurs représentants. Par exemple, l’ARS, pour agréer une maison de santé, impose à l’équipe porteuse du projet un diagnostic des besoins du territoire. Mais certains médecins s’interrogent : « n'est-ce pas du temps perdu, compte tenu du fait que nous savons déjà très bien quels sont ces besoins ? » Certes, dans certaines maisons, il y a des programmes d’éducation thérapeutique. Certains médecins changent leurs pratiques et sont davantage à l’écoute des besoins individuels des patients. Mais je prendrai le contre-exemple rapporté par une diététicienne dans une maison de santé proposant un programme d’éducation thérapeutique pour les personnes diabétiques, où interviennent médecins, infirmiers et cette diététicienne qui est également coordinatrice du programme. Cette dernière avait recueilli les besoins des patients : « nous, on a besoin d’apprendre à se piquer pour l’insuline... On voudrait des cours sur l’alimentation, pouvoir discuter de ce que l’on mange... On aimerait bien avoir des ateliers de gestion du stress parce que l’on se rend bien compte que le stress joue sur notre glycémie. » La diététicienne avait fait remonter les demandes aux médecins et proposé de mettre en place des ateliers de gestion du stress. Ceux-ci répondirent que ce n’était pas une priorité. Autrement dit, ils ne se sont pas organisés pour répondre à un besoin exprimé localement par les patients. De plus, s'ils ont l'idée d’offrir un service à la population et de mieux travailler avec les paramédicaux, on se rend compte que certains médecins ont en quelque sorte délégué l’éducation des patients aux paramédicaux.

A ma connaissance, il n’y a qu’une seule maison de santé en France qui dispose d'un comité d’usagers sur le modèle de la Belgique. Pourquoi la parole des patients a-t-elle si peu de poids ? Je pense que les médecins ne sont pas formés pour rechercher celle-ci, mais aussi que les patients ne sont pas dans des dispositions sociales qui leur permettent de prendre la parole, voire parfois que le médecin est le seul interlocuteur qu'ils reconnaissent. Quant aux associations de malades, elles essayent de faire émerger un certain nombre de besoins, mais elles ne sont souvent pas vraiment en position de force tant elles sont dépendantes des médecins.

Penses-tu avoir eu une influence sur la façon de travailler en maison de santé ?

C’est une question que j’ai posée à l’un des médecins d’une maison de santé dans laquelle j’ai mené ma recherche : "est-ce que tu penses que mes observations, les questions que je vous ai posées ont changé des choses ?" Il m’a répondu que j’avais plus apporté dans la participation que dans la réflexion, que c’était un temps et qu’il voyait ça dans la durée. Il est vrai que j’étais présente à côté d'eux, donc j’ai aidé à construire leur projet à des moments où ils avaient besoin d’outils, d'un point de vue extérieur. Sur la question de ce que ma recherche avait apporté à l'organisation d'une maison de santé, il n’y a pour l’instant qu’un des médecins, formé aux sciences sociales, qui a lu mes articles et qui a pu réagir. Il n'a pas contesté ce que j'avais écrit, mais lorsque je lui ai demandé si j’envoyais ces lectures à ses confrères, il m’a conseillé de leur présenter d'abord mes observations oralement, estimant que je ne pouvais pas « balancer ça » dans la nature. Il fallait que cela puisse être discuté. Je crois qu’il y a pour les médecins un regard de la sociologie auquel ils ne sont pas habitués, avec le risque de prendre pour des critiques des remarques qui ne sont pas négatives au fond. Ce sont des gens très particuliers qui se lancent dans ce genre de projets, des gens qui acceptent de gagner parfois moins d’argent que leurs confrères pour tenter de mieux répondre aux besoins d’une population, en se mettant à travailler autrement, à plusieurs. L'un d'eux me disait : « moi je suis entré dans cette maison de santé, on s’est mis ensemble avec plusieurs collègues, mais un autre collègue a refusé parce qu'il voulait avoir de quoi acheter sa maison secondaire. » Médecin dans une maison de santé, c’est un engagement fort qu'il convient de valoriser et de soutenir et la manière de le faire est en pleine expérimentation. Elles représentent un objet particulièrement intéressant pour étudier les transformations des manières de soigner en France aujourd’hui, et les enjeux sociaux, sanitaires, professionnels, politiques et économiques que cela soulève.

La thèse de Cécile Fournier 'les maisons de santé pluriprofessionnelles : une opportunité pour transformer les pratiques de soins de premier recours' a été soutenue à l'U. Paris Sud le 4 mars 2015

Entretien avec Michel Suscillon                 

Réalisé le 19 novembre 2014 par O. Frossard (arch. CEA-FAR)
Transcription et   intertitrage par J-F Picard, texte validé par le témoin sept. 2015

SuscillonM3

 

Je suis né le 21 juin 1936 à Annecy dans une famille paysanne dont j'étais le dernier des huit enfants. Je n'avais aucune idée du métier que je ferais plus tard, mais je savais déjà que je voulais commander. J'ai commencé par devenir le chef des enfants de cœur de ma paroisse. Mes parents étaient des humanistes. Ils considéraient qu'il n'y avait que deux ou trois métiers qui méritaient que l'on s'y consacre qui, disaient-ils, ont une utilité pour la collectivité, instituteur ou médecin. Après mes études secondaires, je me suis inscrit à l'Ecole de médecine de Grenoble, mais je me suis arrêté en troisième ou quatrième année, lorsque je me suis aperçu que médecin de campagne, c'était bien, mais que faire de la recherche permettait non seulement de les soigner les gens, mais surtout de prévenir les maladies et je me suis réorienté vers des études scientifiques.  A l'époque, je me souviens d'avoir entendu Frédéric Joliot dire que le plus grand bénéfice à tirer de l'énergie nucléaire concernait la biologie, que grâce aux radio-isotopes on pouvait étudier le métabolisme des êtres vivant... La biologie cessait de n'être que descriptive pour devenir dynamique. On passait de la photo au cinéma en quelque sorte! Cela m'avait fortement intéressé. Je suis donc allé voir les gens du CEA et j'ai été reçu par le grand chef du CEN-G, le professeur Louis Néel, un personnage considérable. Lorsque le Haut commissaire à l'énergie atomique de l'époque, Francis Perrin, venait le voir, il devait annoncer sa visite à l'avance. Le CEN-G apparaissait comme cette sorte de village gaulois, ce qu'il est d'ailleurs resté parait-il.

Le Centre d'étude nucléaire de Grenoble (CEN-G)

Le CEN-G a été créé en 1956 par Louis Néel. Pour l'installer il avait négocié avec la Défense nationale la mise à disposition du polygone d'artillerie désaffecté. Mais il n'en voulait qu'un petit morceau car au début on ne pensait qu'à une affaire d'environ trois cent personnes. Or on lui a dit, c'est tout ou rien et il a décidé de tout prendre. Il a bien fait, puisqu'aujourd'hui on y trouve aujourd'hui outre le CEN-G, l'Institut Laüe-Langevin (ILL), le synchrotron, et tout un tas de laboratoires. Tout ceci a fait grand bruit à Grenoble et comme j'avais dans l'idée de participer à des choses d'avenir, je me suis dit que c'était là qu'il fallait travailler. Grenoble a toujours été très ouvert sur le monde universitaire. A l'époque, on parlait des 'trois Louis' : Néel le patron du CEN-G, Weil le créateur du campus universitaire et Merlin, le patron de l'industrie électrique. Pour décider des programmes de recherche du CEN-G, les trois Louis ont décidé d'installer un conseil scientifique composé de moitié de gens du CEA (des pontes venus du siège), moitié de Grenoblois, des industriels et des chercheurs universitaires. C'était une manière de faire totalement inédite qui a surpris les grands chefs du Commissariat, mais Néel leur a dit que c'était à prendre ou à laisser.

Clandestinité de la recherche biologique

J'ai donc demandé de faire ma thèse au CEA. Lorsqu'il m'a reçu en 1960, Louis Néel m'a dit qu'il voulait développer la biologie, mais qu'il n'avait pas grand chose à me proposer, juste un peu de radioprotection et de biologie végétale. La biologie végétale ne me disait rien, quant à la radioprotection, j'y ai passé une petite année, mais c'était le zéro pointé, et au sortir de mon année à la radioprotection, je suis retourner le voir pour lui expliquer que je ne pouvais pas continuer ma thèse dans ces conditions. Il me dit : "vous n'êtes pas le premier à me dire ce genre de chose. Bon, nous allons faire un deal : je vous donne deux techniciens et un peu de matériel. Vous installez un petit labo et vous faite votre thèse". J'ai beaucoup cotoyé Louis Néel, notamment quand je suis monté à Paris et qu'il habitait à Meudon où il avait pris sa retraite. Il m'a raconté que lorsque nous nous étions rencontrés les premières fois, il a tout de suite pensé 'tiens voilà un jeune type qui va secouer les deux mandarins que j'ai fait venir, Renaud Rinaldi et Paul Ozenda qui représentaient la vocation reconnue, un peu enkystée au Commissariat, de la radioprotection et les effets des rayonnements sur les organismes vivants. Sur ce est arrivé de Lyon un jeune médecin des hôpitaux, Daniel Hollard (aujourd'hui décédé) auquel j'ai à mon tour proposé un deal : "tu viens comme conseiller scientifique au CEN-G, cela te permettra d'ouvrir le labo dont tu ne disposes pas à l'hôpital" et c'est comme ça que l'on a monté le troisième laboratoire d'hématologie. Avec Hollard qui voulait faire une forme de biologie nouvelle, puis Néel a fait venir Pierre Vignais (Université Joseph Fourier), un biochimiste et Pierre Mouriquand qui faisait de l'histologie génétique. Voilà les trois pionniers de la nouvelle biologie à Grenoble. Les effectifs ont ensuite grossi jusqu'à atteindre près de 300 personnes, mais - et j'insiste sur ce point - cette recherche biologique était clandestine!

Hématologie et cancérothérapie

Lorsqu'on a créé le labo d'hémato avec Hollard, il s'agissait de travailler sur la structure des protéines de la coagulation. Ce sont les seules molécules intelligentes du vivant. Les sucres, c'est du carburant, les lipides de la structure. Les seules protéines dont le rôle est inscrit dans le programme d'ADN, ce sont les fibrinogènes. Si vous vous faites une blessure, vous avez remarqué que le sang véhicule des plaquettes lesquelles s'agglutinent pour former une gelée qui appelle d'autres molécules, la prothrombine, le précurseur de la thrombine la protéine de la cicatrisation. Le rôle de cette protéine est essentiel, si elle fait défaut vous faites des phlébites, des accidents vasculaires cérébraux. Bref elle est là pour colmater les plaies. De là, on a mis en évidence que le sang contenait des cellules souches, i.e. des cellules embryonnaires totipotentes, aptes à donner des cellules cardiaques, nerveuses, osseuses, etc. C'est à Grenoble que l'on a commencé à isoler les premières cellules souches sanguines, en général prélevée sur des cordons ombilicaux de nouveaux nés. L'idée était de lutter contre les leucémies. On a coopéré avec le pr. Melvin N. Grumbach de l'Université de Californie à San Francisco et on a décidé de tenter les premières opérations. Dans les années 1970, on a commencé sur de gros animaux, des veaux sur lesquels on pratiquait une dérivation carotide jugulaire de façon à faire une dérivation extra corporelle qui permettrait de passer le sang dans une bombe au cobalt. Il s'agissait de tester la sensibilité des cellules sanguines circulantes en vue de chimiothérapies. On a réussi à traiter certains malades avec ce dispositif, en particulier des femmes enceintes auxquelles on ne pouvait pas faire de chimiothérapie, ni de radiothérapie globale. Mais on s'est arrêté  après que le ministère ait découvert que l'on avait introduit, sans autorisation officielle, des bombes au cobalt à l'hôpital de Grenoble. Dommage, l'idée était intéressante. En fait, elle consistait à traiter non le corps entier d'un patient, mais seulement les tissus qui posait le problème. Donc, de la recherche fondamentale à l'origine, mais avec l'idée d'applications rapides de l'autre, en l'occurrence à la clinique humaine.

Une activité hors organigramme...

Aux débuts, la biologie ne figurait pas dans les organigrammes du CEN-G. Pourquoi? Parce que les parisiens, Jean Coursaget le patron du Département de biologie et Henri Jammet celui de la radioprotection disaient : " la biologie au CEA, c'est nous!".  Ce à quoi nous les Grenoblois répondions : "vous savez, la Révolution française a commencé à Grenoble et si vous en voulez une nouvelle, on va la faire!" Nous sommes donc restés dans la clandestinité pendant vingtaine d'années, de 1960 à 1980 à peu près, sans visibilité dans l'organigramme du Commissariat. On avait autant de chercheurs du CNRS, de l'Inserm ou de la fac qu'on voulait, mais on restait une sorte d'ectoplasme. Cela n'avait pas que des avantages, notamment pour les agents sur postes CEA. Quand on faisait remonter une demande de promotion à Paris, Coursaget disait : "monsieur untel, il est à Grenoble? Connais pas!"  Quand nos recherches ont commencé à bénéficier d'une notoriété internationale, quand il fallait signer une publication, on devait préciser 'ingénieur CEA'. Du coup, j'ai décidé que les gens qui étaient C1 - C3, obtiendraient l'équivalence chargé de recherche - directeur de recherche. Bien entendu la direction du CEA a voulu me remonter les bretelles. J'ai dit OK, revenons à l'ancien système, mais vous me faites une lettre que je me réserve de communiquer aux journaux et je n'en ai plus entendu parler.

...mais des opportunités d'ouverture

En revanche, notre situation présentait un énorme avantage. Elle nous a obligés à nous ouvrir sur l'extérieur ce qui a été propice à un extraordinaire bouillonnement intellectuel et nous a conduits à chercher des crédits auprès d'autres institutions. Voilà qui explique pourquoi les quatre premiers labos installés au CEN-G ont été des unités Inserm ou CNRS. Nos gens bénéficiaient ainsi d'une expertise extérieure, ce que n'avaient pas ceux de Saclay. A la fin des années 1970, on a accueilli à Grenoble une première unité Inserm qui a accepté notre système d'expertise. En fait pour nous, le label CNRS ou Inserm constituait une reconnaissance. On a donc installé des conseils scientifiques dans chacun de nos labos et on a développé nos relations avec les autres labos du CEN-G, le LETI (laboratoire d'électronique et de technique de l'information) par exemple qui a conçu le premier scanner, la première caméra à positons ou qui a pu développer la microscopie électronique à haute résolution. Le LETI s'appelait au départ le 'laboratoire de contrôle et de réparation du matériel électronique'. On y allait quand on avait un PH-mètre qui ne fonctionnait pas, et c'est son premier patron qui a dit "tout cela est très bien, mais on pourrait faire tellement plus de choses". Et c'est comme cela que le LETI a fabriqué du matériel pour les gens de Saclay qui n'avaient pas su le développer chez eux. Louis Néel a toujours été soucieux du transfert de techniques des méthodes de la physique vers la biologie, mais aussi que la biologie apporte de nouveaux thèmes de recherche intéressants et l'on a eu des physiciens qui se sont intéressés au micro-squelette cellulaire avec des méthodes que les biologistes n'avaient pas imaginées. Je rappelle que c'est nous qui avons créé les premières 'start up' en biologie, alors que cela ne s'appelait même pas encore comme cela. Nous étions devenus véritablement pluridisciplinaires et comme Grenoble représentait un pôle alléchant pour la recherche en sciences de la vie, de plus en plus de gens du CEA ont demandé leur mutation dans cet espèce d'ectoplasme grenoblois.  A Grenoble, on n'a jamais voulu rentrer dans la distinction recherche fondamentale - applications. C'est ainsi que les premières start'up de  biologie ont été montées au CEN-G, créées par des chercheurs qui s'intéressaient aux applications de leurs travaux, il y en a encore quatre ou cinq qui fonctionnent toujours. Voyez aussi toutes les applications développées avec le LETI qui ont ensuite irrigué le secteur industriel. Un bon exemple du caractère artificiel de cette distinction entre recherche fondamentale et applications est, à mes yeux, celui du pr. Alim-Louis Benabib qui est devenu un ami, un neurochirurgien de réputation internationale (prix Lasker 2014). Monsieur Benabib a arrêté deux ans ses activités médicales pour faire un master de physique et une thèse de sciences au LETI avant de monter 'Clinatec' (un centre de transfert des techniques innovantes en neurochirurgie).

D'une menace de démission à la direction du CEN-G

En 1970, quand Jules Horowitz a installé le Département de recherche fondamentale du CEA, il a pensé qu'il serait intéressant d'y insérer les Grenoblois. Le directeur du département, Bernard Dreyfus, m'a dit :" tu as créé une sorte de fédération des laboratoires de biologie (USTMG : 'Université Scientifique, Technique et Médicale de Grenoble'), accepterais-tu de devenir mon adjoint pour essayer de faire entrer la biologie dans cet institut de recherche fondamentale?" Mais il y a eu des tiraillements du coté d'Horowitz et le projet a explosé. Dreyfus a démissionné de son poste de chef de département et j'ai démissionné avec lui. On a été convoqué par le patron du CEA, André Giraud (AG 1970-1978) lequel nous a passé un savon : "jeune homme, quand on est au CEA, on ne démissionne pas!
- Navré, mais nous, on a démissionné". Point final.
Dreyfus qui était physicien, ancien directeur adjoint de l'ILL, est retourné faire de la recherche fondamentale.  Quant à moi le chef du CEN-G m'a dit de me trouver un adjoint pour ouvrir le centre à son environnement, tous secteurs confondus. J'ai fait ce travail pendant un an et demi. C'était un peu particulier, je n'arrêtais pas de recevoir des courriers comminatoires du siège parisien. J'avais publié un fascicule sur le thème 'Qui fait quoi au CEA?'. On l'avait diffusé auprès des industriels et c'est comme cela que l'on a travaillé pour Teraillon, un fabricant de balances intéressé par les capteurs de pression que nous avions mis au point.
En 1983, Gérard Renon (AG 1982-1986) me dit que Louis Néel s'en allait et il ajoute : "j'aimerais que vous preniez la direction du CEN-G". Important changement de situation! J'ai répondu OK. Cela correspondait bien à mes aspirations de jeunesse et je suis devenu directeur du CEN-G. J'ai commencé à essayer de réunir Grenoble avec Cadarache, Saclay et Fontenay aux Roses. A l'époque, Saclay parlait peu avec Fontenay car Jammet et Coursaget ne s'entendaient pas. Sur ce, Jean-Pierre Capron est nommé administrateur général (AG 86-89)  et il me dit : " j'ai récupéré un gars du ministère, le professeur Jacques Latrille de Bordeaux et je lui ai donné le poste de directeur des sciences et techniques du vivant. Je ne veux pas le rattacher à Jules Horowitz pour éviter qu'il ne soit phagocyté et je lui ai demandé de me faire des propositions sur ce qui se faisait dans les différents centres du CEA en matière de biologie". J'ai donc été rattaché à l'institut de recherches technologiques et de développement industriel (IRDI-CEA), et à l'instigation de Yannick D'Escatha (dir. de Technicatome et du Centre de Cadarache) et de J.-P. Capron, on a installé un petit comité chargé de restructurer cet ensemble pour faire un bilan de nos compétences et  préciser nos objectifs. C'est là que l'on a créé ces nouvelles directions opérationnelles disposant de tout pouvoir en matière de programmes, de contrôle, d'évaluation et de personnel.

Synchro-cyclotron et structure des protéines

Simultanément, je suis allé voir J.-P. Capron pour lui dire que je souhaitais lancer un programme en ingénierie des protéines et j'ai réussi à organiser une rencontre avec lui et Horowitz pour leur exposer mon projet. En 1984, Hubert Curien alors ministre de la Recherche avait décidé que le futur synchrotron européen (ESRF) s'installerait à Strasbourg. Nous évidemment, nous nous bâtions pour qu'il le soit à Grenoble. J'avais pour allié Jules Horowitz et bien sur tous les politiques locaux, Louis Mermaz, Alain Mérieux et surtout les gens de l'Institut Laue Langevin. Nous disions : "vous voulez mettre le synchrotron à Strasbourg, bon très bien, mais vous n'avez pas toute la base scientifique. Quand on veut faire un plongeoir, il vaut mieux le mettre là où il y a une piscine ". Finalement on a eu l'ESRF à Grenoble. Puis, on a dressé les plans d'un Institut de biologie structurale (IBS) destiné à réunir les biologistes et les cristallographes avec les rayons X, les spectromètres, et les lignes de lumière produites par l'ESRF. Fort de mon expérience grenobloise, il s'agissait de bâtir une structure mixte, CEA, CNRS, Université. Je me suis tourné vers Claude Paoletti (DSV-CNRS) et Philippe Lazar (DG Inserm). Le CNRS nous a dit qu'il soutiendrait quelques équipes associées, mais Lazar ne répondait pas. Je l'appelle pour lui dire que Paoletti a donné son accord et il me dit : "soit, mais je te réponds non. Quand l'Inserm est quelque part, c'est moi le patron". Moralité, quand il y a plusieurs crocodiles dans le même marigot, les choses se compliquent. Bref, L’Institut de Biologie structurale a été crée en janvier 1992, par le CEA le CNRS et l'université Joseph Fourier et aujourd'hui, deux équipes de l'IBS travaillent sur les lignes de lumière du synchrotron dédiées au domaine médical.

La direction des sciences du vivant

En 1991, la création de la Direction des sciences du vivant (DSV) représente un changement de pied important par rapport à l'organisation précédente. Auparavant Horowitz venait nous voir à Grenoble en tant que patron de l'Institut de recherche fondamentale (IRF) alors que la solution des problèmes rencontrés par le CEA dont les pouvoirs publics souhaitaient la restructuration consistait à mettre en place des directions opérationnelles. Ainsi, avait-il créé la Direction des sciences du vivant (DSV), celle des technologies avancées avec Yannick d'Escatha, celle de la physique et de la chimie avec Robert Aymar, des réacteurs avec Jacques Bouchard, etc. Elles étaient dirigées par des directeurs de rang 'un' avait décidé Philippe Rouvillois (AG 89-95), des gens qui siégeraient tous les vendredis à la direction du CEA.  Nommé à la DSV, j'ai décidé de regrouper Saclay et ses filiales, Grenoble, Fontenay aux Roses et Cadarache en créant un certain nombre de départements. J'avais un département à Orsay, très singulier par rapport à ce que l'on faisait ailleurs. Un département de radioprotection au sens large du terme, avec Roland Masse, un département de biologie végétale... Quand j'allais voir les gens de Cadarache, je leur avais dit qu'ils étaient de véritables agriculteurs. Ils avaient des charrues, des tracteurs, etc., ils travaillaient en pleins champs. Bon ce qu'ils faisaient n'était pas mal, mais j'estimais que  ça relevait plutôt de l'INRA. Donc je leur ai dit : "si vous voulez rester chez nous, il faudrait faire venir des équipes davantage portées sur la recherche fondamentale, quitte à utiliser le savoir faire des autres équipes du CEA". C'est ainsi que l'on a installé un département dirigé par Bassem Salem, un grand département de biologie de trois cent personnes à Grenoble dirigé par madame Benabib et à Saclay un département dirigé par Daniel Comar. Mon premier souci fut d'organiser un conseil scientifique comme on en avait un à Grenoble avec le CNRS, l'Inserm, etc. Je pensais qu'il n'y avait rien de pire pour un petit pays comme la France de continuer à faire des doublons entre équipes travaillant sur le même sujet.  Restait à régler le problème de Fontenay aux Roses et de Saclay. Je suis allé les voir et j'ai eu des discussions avec Christian de Rouffignac (service de synthèse des protéines du Département de biologie) que j'ai profondément vexé en lui disant : "ce que vous faites n'a pas trop à voir avec ce que fait le CEA". En fait je voulais provoquer un choc psychologique. Il est clair que si Coursaget et Jammet étaient restés dans le paysage, l'affaire aurait été plus compliquée, mais il se trouve qu'ils partaient à la retraite. J'ai donc pu nommer des nouveaux chefs de départements et André Syrota est devenu chef de son département, sans filiation avec Saclay. Cadarache qui était la maison secondaire de Saclay est devenu indépendant, mais à la condition qu'ils acceptent de se restructurer. C'est ainsi que la biologie est passée de la clandestinité au rang 'un' des activités du Commissariat et l'on peut dire que les racines de cette Direction des sciences du vivant sont bien grenobloises.

Pérennité de la biologie au CEA

Personnellement j'étais et je suis toujours resté sur la ligne Joliot - Néel : le CEA aura deux grands objectifs, l'énergie et la biologie. Quand l'affaire est revenue sur le métier dans les années 1990, j'ai demandé à Néel qui était à l'Académie des sciences de remonter au créneau. J'ai toujours dit que cela serait une énorme erreur de retirer la biologie du CEA. Pourquoi? Parce que le CEA est le seul organisme réellement interdisciplinaire. Bien sur Kourilsky au CNRS ou Lazar à l'Inserm me disaient : "mais nous aussi...". A chaque fois je leur répondais : "par rapport à vous, nous sommes immergés en permanence dans la pluridisciplinarité". André Syrota me disait encore récemment qu'à l'Inserm, quand il voulait bouger un truc, il avait aussitôt les ministères et les commissions sur le dos, alors qu'au CEA :"on décidait et on faisait". Quand le ministre de la recherche, Claude Allègre (de 1997 à 2000) a dit qu'il ne voulait plus de biologie au CEA, j'avais répondu qu'il était parfait de réunir des équipes de l'Inserm, du CNRS à Grenoble, mais qu'il ne fallait surtout pas exclure les équipes du CEA de cette coopération, le risque étant de priver la recherche de sa substantifique moelle. Que l'on crée un grand institut, je n'y voyais pas d'inconvénient puisque j'étais partisan de rassembler les gens pour qu'ils puissent travailler ensemble, mais si c'était pour appauvrir la recherche, ce serait bien dommage. Bref, on peut dire que le Commissariat n'a pas dilapidé l'héritage, c'est-à-dire l'ensemencement des sciences du vivant grâce aux moyens du nucléaire. Une autre de nos réussites est la faculté de médecine. Au départ à Grenoble, il n'y avait qu'une école de médecine et les étudiants étaient obligés d'aller à Lyon pour terminer leur cursus. Aujourd'hui c'est la fac de Lyon qui envie celle de Grenoble, ce qui ne se serait pas fait si le CEN-G n'avait pas entrainé toute l'affaire.

Entretien avec Bernard Swynghedauw 

(S. Mouchet, J-F Picard, 2 fév. 2017. Texte revu et amendé par l'intéressé)

 Swynghedauw
DR

Les débuts d'un médecin attiré par la recherche

Je suis né avant la guerre, à Lille dans une famille de médecins. Mon grand-père maternel était médecin de campagne et j'avais un grand oncle chirurgien connu, Pierre Swynghedauw, qui a donné son nom à un hôpital de Lille. J'ai passé ma jeunesse dans le Nord (successivement à Lille, Bergues, Béthune puis Amiens). En 1940 nous avons évacué, comme beaucoup de nordistes et nous nous sommes retrouvés en montagne à Passy où mon père qui était phtisiologue avait trouvé un emploi dans un sanatorium. J'ai fait mes études de médecine d’abord à l’Ecole de médecine d’Amiens, ensuite à la fac de médecine à Paris, j’ai été successivement externe (1956-1959) puis interne des hôpitaux de Paris (1960-1966). J'ai choisi la cardiologie, un peu par hasard et j'ai terminé mon internat chez Jean Lenègre à l'hôpital Boucicaut. En 1959, j'ai commencé à travailler au laboratoire de Jean-Louis Beaumont avec une interruption due au service militaire effectué à l'hôpital Villemain. J'ai été l'un des premiers à faire des dosages de triglycérides, ce qui m'a permis de soutenir ma thèse de médecine sur les hyperglycéridémies en médecine interne (1966).

Physiologie et biologie moléculaire

A la fin de mon internat en 1966, je suis devenu chercheur à l’Inserm. C’était relativement facile à l’époque, surtout pour un ancien interne. J’avais été séduit par un exposé de Pierre-Yves Hatt, un vrai marginal dans un milieu cardiologique hyper fermé à l'époque, les pointures d‘alors en cardiologie étaient Lenègre bien sûr, Paul Milliez, Yves Bouvrain ou Pierre Soulié.  Hatt m’a donc pris dans son unité de recherche 'Pathologie cardiovasculaire' et j’ai quitté Boucicaut pour l’hôpital Léon-Bernard à Limeil-Brévannes. Là, j'ai trouvé de bonnes conditions de travail. En tant qu'assistant, tous les matins j'assurais une fonction hospitalière dans un service de chronique où j'étais en charge d’une salle de malades âgés, ce qui me permettait de conserver une activité clinique à laquelle je tenais beaucoup. L'après-midi, j'étais à la paillasse. Hatt, un morphologiste qui était l’un des pionniers de la microscopie électronique du myocarde, m’y laissait une grande liberté. Progressivement, au fur et à mesure que le labo m’occupait davantage, mon activité clinique s’est amenuisée. On avait des techniciens, des moyens et je me suis lancé à fond dans la recherche. C'est là que j'ai appris les métiers de la recherche et j’ai été animalier, technicien, secrétaire, physiologiste, biochimiste, biologiste moléculaire (l’un des premiers pour le myocarde, sinon le premier, tout au moins en France), dépanneur de frigo, plusieurs fois organisateur de congrès ou de colloques, maçon, électricien (les services généraux étaient presqu’inexistants), administrateur, enseignant en biochimie à la fac. de Créteil où j'ai pondu un cours de thermodynamique, chargé de la formation permanente des cardiologues, conférencier devant les labos pharmaceutiques, organisateur de missions, etc.

Recherches sur le myocarde

A l'époque, la recherche de base sur le myocarde était pratiquement inexistante en France. J'ai publié les premiers papiers sur les messagers ARN du cœur ('Etude de certains enzymes du tissu myocardique dans l'insuffisance cardiaque due à une anoxie aigüe chez le lapin'. Arch Mal Cœur, 1967) et je me souviens que mon premier papier a été accepté sans aucune discussion, il n'y avait personne pour le relire. En fait, au début je faisais de la physiologie et c'est ainsi que je revendique d'avoir introduit la biologie moléculaire dans la physiologie, ce que l'on appelle aujourd'hui de la physiologie moléculaire (ce qui est absurde !). Mais petit à petit le niveau des publications s'est amélioré. Je me souviens très bien de mes premiers papiers en anglais en 1972-73 dans les tout nouveaux Cardiovascular Research et Journal of Molecular and Cellular Biology et aussi de mon premier congrès à l’étranger à Bratislava. A l'époque personne ne publiait en anglais, les revues de base en recherche étaient 'Pathologie et Biologie' et la 'Revue française d’études cliniques et biologiques'. Quand je suis arrivé chez Pierre Yves Hatt, mon apport majeur a probablement été de promouvoir, avec lui, les publications en anglais dans des journaux à 'impact factor' élevé. Mais on me le reprochait : "publier dans une langue étrangère... forcément avec un tel nom!". La résistance du milieu cardiologique contre l'anglophonie a été longue, le bulletin officiel de la Société Française de Cardiologie (Archives des  maladies du cœur et des vaisseaux) longtemps présidée par Jean Lenègre n'est devenu anglophone que tout récemment sous la pression des nouvelles générations avec 'Archives of Cardiovascular Diseases'. Même Lenègre ne publiait qu'en français, ce qui ne l'a d'ailleurs pas empêché de décrire les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, une maladie très fréquente en gérontologie, la « maladie de Jean Lenègre ». La même résistance existe encore à l’Académie nationale de médecine dont le Bulletin est toujours en français !

Les triglycérides et les facteurs de risque de l’athérosclérose

Initialement, mes recherches concernaient l’athérogenèse, c’est-à-dire la formation de plaques à l’intérieur de la paroi des artères et, plus spécifiquement le rôle des triglycérides circulants dans la genèse de cette affection. La cholestérolémie était un facteur de risque bien documenté. Nous avons été parmi les premiers en France avec JR Claude et JL Beaumont à mesurer les triglycérides circulants de façon systématique et à identifier les hyperglycéridémies comme étant un facteur de risque lié au diabète et ainsi à faire entrer cette mesure dans la pratique quotidienne du médecin, ce qu’elle est toujours.

Les événements de 1968

Le labo avait aussi un versant néphrologique dont s’occupait mon ami Jean-Pierre Bonvalet qui a comme moi amené la physiologie à s'intéresser aux molécules. Lui et moi étions du même bord, politiquement parlant, et nous avons été tous deux d'actifs 'soixante huitard'. Pourtant, les événements me sont tombés dessus de manière un peu imprévue. Pendant mes études de médecine j'avais bien fait du syndicalisme, mais en 1968 j'avais 33 ans, et c’était le passé. Mais un jour, un de mes anciens copains de la 'Jeunesse Étudiante Chrétienne' (JEC), Claude Poyart, m’a téléphoné pour me dire : “ dis donc Bernard, on y va? On pourrait être utile avec notre expérience de syndicalistes ”. Donc j’y suis allé à fond et Dieu sait que je me suis bien amusé. Le Quartier Latin était une extraordinaire chaudière. On se faisait aborder dans les couloirs de la Sorbonne par d’incroyables personnages qui lisaient des poèmes, déclamait des déclarations des droits de l’homme révisées, etc… J’en garde un grand souvenir de liberté, de créativité. Sans trop d'illusions et avec d’autres, nous avons fondé les 'Travailleurs scientifiques de la recherche biomédicale' (TSRBM) dont j’ai été le secrétaire et qui a rapidement été récupéré par la CFDT. J'ai milité au Syndicat général de l'Education nationale (SGEN-CFDT) recherche et pendant que je vendais 'Témoignage chrétien', tandis que Jean-Pierre qui était militant communiste vendait 'Clarté'. C'est ainsi qu'au printemps 68, j'ai passé deux mois entre commissions et assemblées générales. On a fondé une inter syndicale où figuraient Philippe Lazar du 'Syndicat national des chercheurs scientifiques' (SNCS) et François Kourilsky du SGEN. Nous sommes allées en délégation chez le ministre de la recherche de l’époque, Maurice Schumann pour négocier, avec sucés d'ailleurs, la présence d’élus dans les commissions scientifiques de l'Inserm. A l'époque, il n'y avait en effet dans les commissions que des patrons-chefs de service nommés. Ce nouveau statut a profondément modifié le fonctionnement de l'Inserm. L'autre grand thème de la CFDT était le statut commun techniciens chercheurs que j'avais rédigé (j'en ai gardé une copie dans mes archives). Mais les années suivantes, ce projet de statut a provoqué une vraie bagarre entre le SGEN et le SNCS qui n'en voulait pas. J'ai gardé une photo de Lazar, Kourilsky et moi-même prise à l'époque de l'intersyndicale. Plus tard, Lazar est devenu un directeur de l'Inserm, un grand directeur je peux en témoigner, et François Kourilsky celui du CNRS. Quant à moi, les événements de mai 68 m’ont coûté ma nomination comme médecin des hôpitaux. Le doyen de Créteil, Beaumont en l’occurrence, avait en effet juré : “ Swynghedauw, jamais !”. C’est en grande partie la raison pour laquelle je suis resté à l’Inserm, et je ne le regrette pas, et c'est probablement aussi celle pour laquelle je n'ai pas été élu à l’Académie de Médecine où des vieux patrons m'ont étiqueté 'pseudo communiste' et où j'ai simplement accepté de devenir correspondant, sur le tard, et je le suis resté.

De la fac des Saints-Pères à l'hôpital Lariboisière

En 1972, après d’âpres négociations j’ai trouvé un labo libre à la Faculté de médecine des Saints-Pères et j'ai fondé ensuite l'unité Inserm U 127. J'ai dû arrêter mon activité clinique, ce que je n’ai toujours pas digéré. En fait, je suis toujours resté viscéralement médecin mais quand nous sommes passés à Lariboisière en 1975, il était trop tard pour refaire de la clinique. Certes, je continue aujourd'hui à aller tous les jeudis au staff de cardiologie, pour écouter parler de malades, mais c'est à partir de ce moment là que je me suis entièrement consacré à la recherche basique.

En 1974 j'ai soutenu une thèse ès sciences sur 'les protéines contractiles du myocarde dans l'hypertrophie cardiaque expérimentale et humaine' sous la direction d’Edouard Coraboeuf, l’un des fondateurs de l’électrophysiologie cardiaque, devenu par la suite un grand ami et mentor. J'ai donc pris la direction de l'U. 127 qui comptait une quarantaine de personnes et avec mes consœurs Ketty Schwartz et Lydie Rappaport, nous avons mis en place une direction tournante, ce qui nous a d'ailleurs valu de passer pour de dangereux gauchistes. A l'époque, le directeur de l'Inserm, Constant Burg, avait créé un système d'évaluation des papiers scientifiques (le tableau de bord fondé sur des journaux à fort Impact Factor) qui nous a permis de devenir rapidement un labo phare en cardiologie. Ce dispositif d'évaluation scientifique était d'autant plus important que le niveau des publications en cardiologie en France était assez bas. Quand on passait un papier dans les 'Archives du cœur', on était contents! Avec Ketty Schwartz, nous avions compris qu'il fallait publier en anglais dans les grandes revues à comités de lecture. Il y avait d'autres labos en cardiologie à Marseille, à Bordeaux, mais sans exagérer je crois que le notre était sur le dessus de la pile. Puis dans les années 1980 à l'époque de Lazar, nous avons bénéficié du dynamisme de la commission scientifique de l'Inserm 'Systèmes cardiovasculaire, respiratoire, rénal et urinaire, hémostase : physiologie, physiopathologie, pharmacologie, recherche clinique'.

La cardiologie moléculaire

Nous avons été parmi les premiers, sinon les premiers à appliquer à la cardiologie les techniques de biologie moléculaire (Southern Blot, PCR, etc.). En 1970, avec une bourse Inserm j'ai pu effectuer un stage de 6 mois en Angleterre chez Samuel V. Perry (University of Birmingham), l’un des pères de la biochimie des protéines contractiles du muscle. J’y ai à la fois perfectionné mon anglais, établi de solides amitiés avec des scientifiques et appris de nouvelles techniques qui m’ont permis par la suite d’avoir un papier – décisif pour ma carrière - dans Nature.

Avec mon équipe, nous avons pu ainsi étudier l’insuffisance cardiaque secondaire au remodelage cardiaque et notre apport majeur a été la mise en évidence de la plasticité moléculaire du myocarde sous l’effet d’une surcharge mécanique. Grâce à des modèles animaux, nous avons mis en évidence de changements qualitatifs dans l’expression génétique du myocarde, ce qui a permis d’expliquer en termes moléculaires, le processus par lequel ce muscle adapte son économie (au sens thermodynamique de ce terme) aux nouvelles conditions de charge imposées. La première molécule ciblée a été la myosine myocardique qui existe sous forme de plusieurs isoformes d’activité ATPasique différente. Il y a dans l’hypertrophie cardiaque changement d’expression des isoformes et, dans le ventricule, expression d’une forme à activité ATPasique lente (Lompre A M, Schwartz K, D'Albis A, Lacombe G, Thiem N V, Swynghedauw B. 'Myosin isoenzyme redistribution in chronic heart overloading'. Nature 282:105-7, 1979). Par ailleurs il y a diminution de l’expression de l’ATPase du reticulum sarcoplasmique (publication avec AM Lompré) et changements de la Na-KATPase membranaire (publication avec L. Lelièvre) . D’autres faits nouveaux ont été découverts : l’allumage des oncogènes au début d’une surcharge, le premier modèle transgénique cardiovasculaire et le système aldostérone myocardique. Puis, à partir du milieu des années 1990, nous avons travaillé sur certaines analyses du système cardiovasculaire, grâce à la mise au point d’un modèle transgénique de souris et la création de logiciels d’analyse. Des programmes qui ont été ensuite largement appliqués à la physiologie humaine. Les applications cliniques ont posé des problèmes. Le changement des isomyosines n’existe pas dans les ventricules des gros mammifères, et chez l’homme entre autre, mais seulement dans les oreillettes, en revanche le ralentissement de la vitesse initiale de contraction s’explique par des modifications des protéines membranaires et en particulier par les changements du réticulum sarcoplasmique.

Le remodelage cardiaque est en partie réversible en diminuant la précharge grâce en particulier aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion, combinés aux β-bloquants et à la spironolactone, la pharmacologie cardiaque est devenue une priorité des grands laboratoires pharmaceutiques. Ainsi, grâce à Inserm-Transfert nous avons collaboré avec l’industrie. 30% environ de nos programmes de recherche ont eu trait à des contrats avec l’industrie pharmaceutique, Roussel UCLAF, Nativelle, Bayer et Boehringer (inotropes), SERPA, UPSA, Searle puis Pharmacia avec lequel nous avons une très longue et fructueuse collaboration sur l’aldostérone. D'autre part, nous avons su préserver d'étroites relations avec la clinique, notamment avec les services de médecine et de chirurgie cardiaque de Philippe Coumel, Pierre Maison-Blanche et plus récemment Philippe Ménasché à Lariboisière. Enfin nous avons pu constituer un véritable réseau international dédié à la recherche sur la cardiologie moléculaire.


Regard rétrospectif

 

Ma vie professionnelle s’est achevée en beauté par un article dans 'Circulation' sur un sujet nouveau que j’avais lancé totalement différent de la cardiologie moléculaire, les analyses temps/fréquence instantanées. Je voulais me prouver à moi-même que je pouvais me renouveler par un Physiological Review (the best of the best) résumant un peu tout ce que j’avais fait sur le remodelage cardiaque et par un bouquin essayant de réconcilier la clinique et la recherche sur l’insuffisance cardiaque. Mais je m'interroge sur le fait d'avoir choisi la cardiologie moléculaire comme sujet de recherche. Au fond, je me dis que l'une des raisons est que ce concept sonnait bien, les mots faisaient "joli"! Mais la biologie moléculaire était-elle le meilleur outil pour la cardiologie? Aujourd'hui, on s'aperçoit que les nouvelles techniques d'imagerie issues de la physique, TEP, IRM, ont probablement plus d'importance. De même, si l'on considère l'Inserm, n'y consacre t-on pas trop d'importance à la molécule et à la génétique, selon un phénomène de mode, et pas assez à l'épidémiologie? Les grandes enquêtes auxquelles l'Inserm a participé (comme celle de Pierre Ducimetière avec 'Monica' sur les maladies cardiovasculaires) devraient probablement tenir une plus grande place à l'Inserm. Elles relèvent d'une discipline majeure, mais qui demeure marginale. De même, on nous bassine avec les maladies rares, mais les deux grandes maladies dégénératives en France restent les maladies cardio vasculaires et le cancer, auxquelles il convient d'ajouter les maladies neuro dégénératives identifiées aujourd'hui comme l'une des grandes causes de mortalité. Les démences représenteraient probablement la moitié de la mortalité en France (cf. le rapport de Joël Ménard sur Alzheimer).

L’une de mes fiertés est d’avoir hébergé et/ou formé un grand nombre de médecins ou scientifiques qui ont ensuite formé le socle de recherche cardiologique en France : d’abord Ketty Schwartz, mais aussi Lydie Rappaport, Jean-Jacques Mercadier, Jean Léger, Jane-Lyse Samuel, Claude Delcayre, Lionel Lelièvre, Patrick Assayag, Sophie Besse, François Carré… et bien d’autres.

La médecine et l'Evolution

Lorsque j'ai pris ma retraite en 1997, j'ai entrepris certains projets personnels, notamment des randonnées, puis j'ai commencé à écrire des bouquins sur la relation entre la médecine et l'Evolution, la médecine évolutionniste. Dans ma jeunesse, alors que je préparais l'internat, j'avais fait un certificat d'ethnologie au Musée de l'homme, un endroit où il y avait une ambiance fantastique avec des gens comme André Leroi-Gouran. J'aime ce type de recherche de base et j’aime beaucoup la citation célèbre de Theodosius Dobzhansky : "Nothing in Biology makes sense except in the Light of Evolution", autrement dit, l'évolution est la base de la biologie. C'est ce que l'on hérite par hasard à la suite d'un certain nombre de mutations génétiques qui répondent à une nécessité (cf. le célèbre livre de J. Monod, 'Le hasard et la nécessité'). En fait, la vision darwinienne de la biologie est assez largement étrangère à l'esprit français. A ma retraite j'ai écrit quelques bouquins sur l'Evolution perçue sous l'angle de la médecine, d'abord en cardiologie avec la mécano transmission où une force physique se transforme en signal biologique. L'exemple le plus simple, c'est l'hypertrophie des muscles soumis à l'exercice physique. Ce phénomène se rencontre partout dans la nature et l'on peut par exemple observer sur les racines des arbres qui se développent dans le sens contraire du vent. En médecine, il existe bien d'autres exemples de cette mécanique génétique qui active la croissance des tissus. Cela offre une vue évolutionniste de la maladie d'Alzheimer, du cancer, etc. Dans mon livre j'évoque aussi la nutrition avec l'hypothèse du 'gène économe' à l'origine du phénomène d'obésité épidémique.

Médecine et environnement

Ces réflexions sur l'Evolution m'ont finalement amené à m'intéresser aux relations entre la médecine et l'environnement, ce qui a constitué le thème de mes derniers livres. J'y ai consacré un chapitre sur les conséquences médicales du changement climatique. C'est un des marqueurs les plus évidents des effets (et des méfaits !) de l’activité humaine sur l'environnement. La médecine doit prendre en compte les activités positives ou délétères de l'homme, d'où le titre de mon dernier bouquin, 'L'homme malade de lui même'. Aujourd'hui le facteur de mortalité ne réside plus dans les maladies transmissibles (même dans des pays comme l'Inde), mais dans les maladies non transmissibles liées à l'âge. C'est un paradoxe, on vit plus vieux, mais on rencontre de nouveaux risques. Cela m’a valu de collaborer avec Jean-François Toussaint et Gilles Bœuf, avec qui j’ai organisé deux colloques et publié deux livres. Je suis en train de préparer un bouquin sur la biologie de la sénescence. Mais il ne faut pas confondre sénescence et longévité. Alors que la longévité est définie par la génétique et est liée à une espèce donnée, le processus de sénescence n'est pas inscrit dans le génome, c'est un concept créé par l'homme. En fait, on manque de données pour faire le lien entre sénescence et Evolution. C’est peut-être un symbole que d’écrire sur ce sujet à mon âge !

Entretien avec Jean-Claude Chermann

le 2 juin 1992 à Marseille Luminy (Maurice Connat, Jean-François Picard)

Nobel-sida
De G. à D., L. Montagnier, J.-C. Chermann, F. Barré Sinoussi en 1983 (phot. Le Figaro)

A l'Institut Pasteur de Garches

J'ai fait ma thèse à l'Institut Pasteur de Garches chez Marcel Raynaud où je suis ensuite resté de 1963 à 1974. Je faisais de la rétrovirologie sur les souris. On travaillait sur les tumeurs et les leucémies murines provoquées par des rétrovirus. Ce phénomène est d'ailleurs à l'origine du National cancer program lancé par l'administration Nixon aux Etats-Unis dans les années 1970, avec l'idée de vaincre les leucémies humaines. Les NIH avaient mis le paquet dans ce programme, en vain en ce qui concerne la guérison des leucémies. En revanche, la recherche en rétrovirologie a alors abouti à la découverte de la retro transcriptase, de l'ADN complémentaire, à la caractérisation des ARN, bref à tous les éléments de la biologie moléculaire, les techniques de clonage, les plasmides, tout ce que l'on fait aujourd'hui en matière de séquençage... Moyennant quoi, ce programme cancer a abouti au milieu des années 1970 à la découverte des oncogènes. C'est-à-dire démontrer que ce qui était transformant dans un rétrovirus est un oncogène et la rétrovirologie a pris un tour tout à fait moléculaire. Désormais on mettait une LTR (séquence longue terminale répétée) dans un bout du génome du rétrovirus plus un oncogène, plus un marqueur, on transmettait ça dans les cellules et ça les transformait en provoquant des cancers de souris. Les américains qui sont de très bons virologues sont retournés à leur médecine. Pas de résultats en cancérologie. Bye bye! On passe à autre chose. A la fin des années 1970, il n'y avait plus de retro virologues capables de travailler sur des cellules, il n'y avait que des retro virologues moléculaires et voilà comment les Français ont trouvé le rétrovirus du sida et pas les Américains.

La retrovirologie

En 1971, Marcel Raynaud s'est retrouvé en compétition avec Jacques Monod pour la direction de l'Institut Pasteur. C'est ce dernier qui l'a obtenue et il a décidé de fermer le site de Garches en 1974. On a donc prié monsieur Chermann de bien vouloir se rapatrier à Paris. A ce moment là, j'avais une quinzaine de personnes au labo, on a dispersé les techniciens, sauf un technicien et un chercheur qui sont restés, dont Françoise Barré Sinoussi qui a fait son DEA et sa thèse chez moi. Françoise a donc travaillé 17 ans avec moi. On m'a proposé trois sujets de recherche, les endotoxines, les rétrovirus et les inhibiteurs antiviraux et Jacques Monod m'a demandé de choisir. Si je continuais les endotoxines j'aurai été rattaché à Anne-Marie Staub, si je continuais les rétrovirus, administrativement j'étais rattaché à Luc Montagnier et si je travaillais sur les antiviraux je serais rattaché à Daniel Blangy. Les antiviraux et les rétrovirus m'intéressaient, mais comme je suis un retro virologue qui avait été en contact avec le programme cancer, j'ai choisi la rétrovirologie. J'ai donc rencontré Montagnier en 1974 qui m'a dit qu'il n'avait pas de place dans son unité : "vous avez beaucoup de matériel à Garches. Il vaut mieux que Monod vous donne un labo en dehors de mon unité". Donc j'ai eu ce labo situé dans un bâtiment de l'autre côté de la rue du docteur Roux, en face de celui de Montagnier, puis ensuite on m'a fait venir dans les anciens locaux du bâtiment de la rage où nous avons isolé le virus du sida. Nous étions donc pas logé dans son unité d'oncologie virale, puisque le statut réformé par Elie Vollman en 1974 consistait à réunir les labos isolés au sein de départements comme celui que dirigeait Montagnier (E.R. CNRS 147)

L'affaire du sida

En 1982, quand l'épidémie de sida a éclaté, Jean-Baptiste Brunet un médecin de santé publique est venu nous voir à Pasteur. J'enseignais la rétrovirologie à des médecins qui suivaient les travaux pratiques donnés par Françoise Bérré-Sinoussi. En novembre deux cliniciens hospitaliers, Françoise Brun-Vézinet et Willy Rozenbaum, ont évoqué l'éventualité d'un rétrovirus comme la cause du sida et ils m'ont demandé de faire un exposé à la Salpetrière. Un autre clinicien, Jacques Leibowitch, a apporté un prélèvement au laboratoire d'immunologie et de virologie des tumeurs de Jean-Paul Lévy à l'hôpital Cochin, mais sans donner suite et il l'a envoyé chez Robert Gallo, le spécialiste des rétrovirus aux NIH. Nous, on s'est mis à réfléchir. Ce n'est pas chez les malades du sida qu'il faut chercher, mais chez les personnes à risque et Rozenbaum nous a apporté un prélèvement de ganglion. Là, on a eu un énorme coup de bol qui nous a permis d'isoler le virus, mais il fallait le caractériser. Mon labo était dans le bâtiment de la rage et tout au bout, il y avait l'informatique scientifique de Pasteur. Un jour j'y rencontre Simon Wayn-Obson et je lui dis, on a le virus du sida, il faudrait le cloner. Il me répond que c'est facile, tu prends l'ARN transcriptase, etc. Mais je ne suis pas biologiste moléculaire et je ne savais pas faire.

Identifier le rétrovirus

Ce que je veux dire avec cette histoire, c'est que l'on a travaillé comme des pasteuriens. Lorsque l'on a analysé les 'CD4 ' (cluster de différenciation 4, une glycoprotéine exprimée à la surface des lymphocytes T ), on ne savait pas ce que c'était et on a fait appel à Robert Gallo. En 1974, il avait identifié le premier rétrovirus chez l’homme (Human T-cell Leukemia Virus' HTLV-1). Je connaissais Gallo depuis 1967 et nous étions devenus très amis. Chaque fois qu'il passait en France, il venait me voir et on échangeait nos vues sur la leucémie, etc. Dès que l'on a eu le virus, je l'ai appelé. J'avais Montagnier derrière moi qui ne le connaissait pas et il a accepté de nous envoyer des réactifs. C'est ainsi qu'à l'issue d'une excellente collaboration entre Françoise chez moi et Montagnier qui venait dans notre laboratoire, nous avons isolé le virus. Le journaliste Dominique Lapierre venait au labo et on a eu l'idée de faire reconnaître le virus responsable du sida. En Avril 1983, je suis allé présenter nos résultats à Washington devant une commission des grands pontes de l'immunologie et de la rétrovirologie américaines. Robert Gallo m'a dit : "on va avoir trois papiers sur le sida, dépêchez-vous de faire votre manuscrit qu'on passe au quatrième". Nous avons donc décidé de publier la découverte du virus initialement baptisé 'Lymphadenopathy Associated Virus' (LAV). ('Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS)'. Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C, Vézinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W, Montagnier L. Science. 1983 May 20; 220 (4599) : 868-71.).

'Lymphadenopathy Associated Virus' (LAV) ou 'Human T-cell Leukemia Virus' (HTML)

Ça a été le début d'une intense rivalité avec les Américains. Si nous avions pu trouver un biologiste moléculaire qui fasse la séquence du LAV, cela l'aurait empêché l'annonce de Gallo dénonçant l'antériorité de notre découverte. Mais, on avait mis des cellules en culture et on a sorti le virus. Comme Gallo, supposait que c'était un cousin de celui que lui-même avait découvert (le HTLV-1), il a pris une sonde moléculaire et il est tombé à côté, parce qu'il s'attendait à ce qu'il y ait peu de variabilité. Après la sortie de l'article dans Science, je lui ai donné de l'ADN. Il me téléphone quinze jours après pour me dire : "ton envoi, c'est un ADN cellulaire et on n'a rien trouvé". Moi, j'avais eu confirmation par les microscopistes électroniciens de l'allure morphologique du 'LAV'. J'ai pris l'avion sur le champ pour aller le voir et je lui ai dit : "écoutes, ne commets pas l'erreur de dire que nous nous sommes trompés". Il voulait que je fasse alliance avec lui pour dire que nous étions allés trop vite! Heureusement on avait des Américains avec nous, notamment ceux du CDC d'Atlanta. Nous n'avions pas assez de sérum en France et pas suffisamment de séropositifs et deux ou trois hôpitaux américains nous en ont envoyé des prélèvements. Quant à Gallo, il s'est retrouvé pris dans un engrenage et il n'a pas trop voulu retourner en arrière. C'est un peu le danger que je vois arriver maintenant avec le diagnostic par PCR. On arrive à faire des diagnostics prénataux ou anténataux pour le sida très rapidement. Seulement demain, il va nous arriver une bactérie d'Afrique ou de Bangkok, et on n'aura pas la sonde et personne ne sera capable de prendre une bactérie et de la mettre en culture. Cette évolution de la recherche est dommage. Monod a eu le sens de la réforme de l'Institut Pasteur avec Pasteur Production (IPP), mais il a arrêté la microbiologie. Aujourd'hui si votre papier ne relève pas de la biologie moléculaire, il ne sera pas accepté. On n'en a pas fini avec les pathologies infectieuses. Le sida nous ramène la tuberculose résistante. Même avec les antibiotiques, on l'aura dans le baba parce que ceux qui étaient bons ne répondront pas à de nouvelles maladies. Lorsqu'on dit aux médecins de se protéger du sida en mettant des gants, je crains qu'il n'y ait des risques de voir des nouveaux germes sélectionnés chez les immunodéficients.

Tentatives thérapeutiques

Deux mois après la découverte du virus du sida, E. Wilmer (hôp. Robert Debré) vient nous voir en disant j'ai un gosse hémophile de 13 ans : tu regardes s'il a le virus. On fait l'analyse et on le trouve. L'idée de Wilmer était la suivante, ce garçon avait un frère de 18 ans en très bonne santé et bien on va lui mettre les lymphocytes du frère. Auparavant, on regarde s'il n'y a pas le virus chez le frère. Il était asymptomatique, on l'ignorait. "Merde, dit Wilmer, ce n'est peut-être que passager ce virus et j'ai ce gosse qui est en train de passer'. On lui a injecté un antiviral, le HP1 (Heterochromatin Protein 1) mais pas au frère alors que je pensais qu'on aurait du le faire. Ainsi, on l'a prolongé de deux ans. Il vivait avec quatre lymphocytes t4 et on se disait : c'est formidable, il a trouvé un autre moyen de vivre. Il n'avait plus de virus, mais il a eu une nouvelle transfusion redonnée par son frère et il est mort d'une hépatite. A l'époque le HP1 était le meilleur antiviral existant. Seulement le gamin qui avait quatre t4 il restait avec ça, d'où l'idée qu'il fallait aussi remonter le taux de t4 chez les malades. En 1984, on a traité Rock Hudson avec le HP1-23 ce qui lui a permis de tourner 'Dynasty'. Il est venu chez nous incognito et on l'a soigné chez Dominique Dormont à l'Hôpital Percy pendant un an. De retour aux Etats-Unis, son médecin traitant Michel Gotlieb le convainc de revenir nous voir à Paris. A peine arrivé un samedi matin de juillet 1985, il appelle Dormont qui officiait à Percy, mais il tombe sur un répondeur. Pris de stress, il s'évanouit. Quand une star américaine s'évanouit à Paris, on l'emmène à l'hôpital américain de Neuilly. Il se réveille là et il dit : "non, ça n'est ici que je veux être, j'ai le sida". Il appelle le président Reagan qui était à l'hôpital avec un polype et une heure après il était admis à Percy. Mais il était trop tard.

Un protocole Institut Pasteur - National Institutes of Health

Dans l'affaire du sida, on n'a cessé d'alimenter Montagnier en publications. Il n'a aucune idée scientifique ce monsieur, songez qu'il ne savait même pas faire de l'ARN transcriptase. Par contre, il a su utiliser les media, le fric, les polémiques pour assurer sa position. Mais au début, il ne passait pas bien à la télé et Raymond Dedonder, le directeur de Pasteur, lui a fait suivre des cours de communication et il a rasé sa moustache, il a enlevé son petit gilet. En fait, le seul mérite que je lui reconnaisse, c'est de s'être battu pour obtenir des fonds. Dedonder le patron de Pasteur nous apportait des moyens, mais il prétendait en rester le seul dispensateur. Quelque temps plus tard, Line Renaud vient nous voir pour nous annoncer la création d'une association d'artistes contre le sida. Avec Montagnier on s'est regardé et on a dit : plutôt que ça revienne à l'Institut Pasteur, il faudrait demander à la Fondation pour la recherche médicale (FRM) de nous créer un fond spécial sida. Le problème du conseil scientifique s'est posé. Qui va t'on y mettre ? On s'est dit, tiens, il y en a un qui ne nous emmerde plus alors que l'on continuait à subir les attaques des Américains, c'est Jean-Paul Lévy. Pasteur a préparé un brevet pour le dépistage du virus du sida qui s'est retrouvé en concurrence avec le test mis au point par Gallo. A l'été 1985, j'ai préparé avec lui un protocole concernant la découverte du rétrovirus qui était censé partager les responsabilités entre Pasteur et les NIH. Mais je n'ai pas été suivi et Pasteur a décidé de lancer un contentieux. Dans le comité de direction réuni au ministère, il y avait Montagnier, Chermann, Barré, Denonder et toute la direction. Quand commençait à parler au ministre ou à François Gros, Montagnier nous demandait de la boucler. Ce genre de truc ne m'intéresse pas, donc on l'a laissé faire. Mais j'ai refusé de signer le nouveau protocole. C'est la seule fois où j'ai vu Montagnier se foutre en colère. Je suis sorti en pleine réunion et j'ai dit : "je signerais seulement si j'en ai l'ordre de la direction de Pasteur ". Le lendemain, coup de téléphone de Dedonder qui m'en a donné l'ordre. J'ai dit que je considérais cela comme une capitulation, moyennant quoi mon nom a été rayé dans 'Le Monde' et dans 'Libé'. Désormais, le LAV et le HTLV-3 ne sont qu'un seul et même objet rebaptisé HIV (Human immunodeficiency virus). La répartition des droits sur les tests étant réglée par un accord intergouvernemental franco-américain (1987). Pour la première fois, j'ai touché une royaltie en 1991 (200 000 F). Voilà ce que cela rapporte de s'être fait chier pendant sept ans de sa vie et d'être traité de mauvais scientifique parce que vous vous êtes bagarré pour défendre vos résultats! Quand j'ai vu comment Montagnier voulait s'occuper de tout dans ce procès avec Gallo, j'ai décidé de quitter l'Institut Pasteur. Depuis, Montagnier n'a plus rien fait sinon de nous dire que le virus n'est pas la cause du sida. Chaque fois qu'il fait une intervention à la télé, j'ai 150 coups de téléphone de séropositifs catastrophés.

De Pasteur au Centre d'Immunologie de Marseille-Luminy (CIML)

En 1986, j'avais rencontré François Kourilsky en Argentine. Je lui ai dit que j'en avais marre de ces salades, que je suis chercheur et que j'avais d'autres choses à faire. Il m'a proposé de venir à Marseille. François Kourilsky est un maître exceptionnel, une sorte de Mitterrand, un monsieur qui vous écoute, qui vous parle au bout d'une heure et vous ressortez avec son idée. En février 1987, je suis donc revenu voir Dedonder pour lui dire qu'il était en train de tuer l'Institut Pasteur et que j'avais décidé de le quitter après 24 ans passé dans ses murs. Il s'est mis à rigoler et il m'a dit que jamais je n'entrerais à l'Inserm. Au mois de juillet suivant, j'ai rencontré son directeur, Philippe Lazar, qui m'a dit qu'il était au courant du dossier et me proposait un poste de DR1 Inserm sous réserve que je m'installe à Marseille. J'ai répondu positivement en ajoutant que cette proposition lui retirait une épine du pied puisque l'Inserm n'avait encore aucune unité de recherche consacrée au sida. Je bénéficiais aussi d'une conjoncture favorable. Jacques Chirac venait de devenir premier ministre et on parlait de remplacer Philippe Lazar par Gérard Milhaud. Au cours d'un diner, j'ai dit qu'il était dommage que, pour une fois que l'Inserm avait un directeur convaincu des vertus de la décentralisation, on veuille le remplacer. A la fin du dîner, trois proches de Chirac m'ont pris à part pour me demander si je pensais vraiment ce que je venais de dire. Bref, Lazar a été maintenu. L'Inserm m'a donc accordé un budget de 11 MF pour installer ce labo (UR 322) et il m'a affecté cinq chercheurs statutaires du CIML. Quant à Kourilsky, il a convaincu le conseil régional de PACA et Robert Vigouroux, le maire de Marseille, de me subventionner. Françoise Barré devait venir avec moi, mais son mari n'a pas voulu et je n'ai récupéré que deux pasteuriens. Les quatre premières années les choses ont bien fonctionné. Nous avons pu réaliser une cinquantaine de publications de niveau international et nous étions en passe de devenir un laboratoire de pointe sur le plan international.

Les aléas de l'évaluation

En 1987, en même temps que mon départ, s'est fait un plan Etat-régions, dans lequel chaque année où tous les deux ans en fonction de l'avancement je devais étendre ce labo. L'année dernière (1991), j'ai voulu l'extension de la biologie moléculaire et j'ai demandé à récupérer un étage de la barre de Luminy. Refus de l'Inserm. Puis, il y a eu une bagarre entre l'Inserm et la région PACA à propos d'une subvention de Jean Claude Godin le successeur de Vigouroux à Marseille. La région me donne 3 MF pour faire de la recherche antivirale. Ca me permet de payer mon personnel. J’ai été obligé de remplacer mes chercheurs statutaires par des CDD. De même je reçois 400 000 F des associations sida. Mais toutes ces subventions passent par l'Inserm qui en ponctionne entre 8 et 10% et je suis obligé d'attendre un passage en commission, résultat un an de perdu! J'ai écrit à Lazar pour lui dire : attention, il y aucun retro virologue dans la commission, ce ne sont que des immunologistes. Lazar passe vingt minutes avec moi pour me répondre : "j'ai les commissions spécialisées, vous comprenez, on a déjà fait beaucoup pour vous". Manière de dire, "allez oust! Dégage mon petit gars". Quand j'étais à Pasteur, je n'ai jamais été emmerdé comme ça. En 1992, j'en suis à la cinquième visite de commission spéciale, de conseils scientifiques et à chaque fois ça se termine par un rapport excellent, mais ça recommence tous les deux ans...

La vaccination contre le sida

Le projet de vaccin contre le sida évoque ce que disait Jacques Monod en 1974 : on va prévoir les mutations de la grippe, donc on va mobiliser tout le monde pour faire le vaccin. Moyennant quoi en 1992, on est toujours à attendre le virus grippal à venir pour savoir comment le fabriquer. Pour le sida, ce que j'ai fait a consisté à prendre des anticorps neutralisant. Mais quand un type a des anticorps neutralisant très élevés contre 'A' c'est le virus 'B' qui progresse. Donc on prend 'B' puis on va regarder sur les autres le nombre d'anticorps et ainsi de suite. On classe en groupe 1, 2, 3 etc... Actuellement, je dispose de six souches. Le prototype de vaccin en 1983 représentait quelque chose comme 75% des virus circulants, donc on aurait pu commencer la vaccination à ce moment là. On ne l'a pas fait parce qu'il fallait d'abord réaliser des tests thérapeutiques et que d'autre part parce que le sida étant une maladie transmissible, la priorité était la prévention. Une de mes souches a intéressé Marc Girard à Pasteur. Mais il n'a plus de labo et il fait travailler les autres. Je me suis dit qu'il valait mieux que je trouve une firme qui soit capable de travailler avec moi et j'ai commencé à prospecter : UPSA, un Institut de Taiwan, une société américaine spécialisée dans les vaccins vétérinaires... Tous seraient d'accord pour marcher avec moi, mais je n'ai pas donné suite parce que je j'ai pas obtenu l'extension dont j'avais besoin. J’attends. Je reste ici, parce qu'ayant accepté de devenir le suppléant de Bernard Tapie, je suis devenu député à Marseille et que je me suis engagé vis à vis des électeurs à ne pas partir avant 1993.

 

http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/jean-claude-chermann-l-oublie-du-nobel-de-medecine_586040.html

En 2008, le prix Nobel de médecine a récompensé les codécouvreurs du virus du sida. Le comité Nobel en a nommé deux alors que l'équipe était composée de trois chercheurs. Le fils de Jean-Claude Chermann, le Nobel oublié, revient sur cette "injustice". "Il n'y a pas deux, mais trois codécouvreurs du virus du sida", affirment les promoteurs d'un comité de soutien au Pr Jean-Claude Chermann, qui dirigeait le laboratoire de l'Institut Pasteur où a été isolé le VIH en 1983, curieusement écarté par les jurés du Nobel qui viennent d'attribuer leur prix de médecine à Luc Montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi pour cette découverte. Trois questions au neurologue Jean-François Chermann, fils du chercheur "oublié".

En quoi cet oubli est-il plus injuste que celui du Pr Gallo?

J'ai vécu en direct les travaux de mon père sur le virus: j'avais alors 19 ans, j'étais étudiant en première année de médecine et je passais de temps en temps à son labo à Pasteur où il me montrait les premières images du virus au microscope. Je m'estime donc d'autant mieux capable de juger ce dont il est victime, aussi bien du point de vue scientifique que du point de vue humain. J'ai été abasourdi à l'annonce du prix Nobel : je comprends que les responsables du comité aient voulu récompenser les français en écartant le Pr Robert Gallo qui pour moi a simplement volé le virus. Mais que mon père ne soit pas mentionné me paraît tout simplement scandaleux, alors qu'il a été essentiel à la découverte du VIH.  

Quel a été son rôle dans la découverte?

C'est lui, avec son ancienne élève Françoise Barré-Sinoussi, qui a isolé le virus dans le laboratoire qu'il dirigeait alors et mis au point le premier test de dépistage. Luc Montagnier n'était que le responsable administratif de ce laboratoire et dirigeait lui-même une autre unité de recherche à 200 mètres de là, on ne peut pas dire qu'il ait joué un rôle majeur dans la découverte, à part en cosignant le premier article publié dans Science. François Jacob, ancien chercheur de Pasteur et Prix Nobel, avait d'ailleurs juré que "de son vivant jamais Montagnier n'aurait le prix"... 

Pourquoi a-t-il été écarté?

Je crois que c'est en partie à cause de ce qui s'est passé en 1987, quand Chirac et Reagan ont passé un accord au dessus de la tête des scientifiques pour régler le différend entre Gallo et Montagnier. On a alors demandé à mon père de signer l'accord décidant un partage des royalties sur les tests, ce qu'il a d'abord refusé, avant de s'exécuter le lendemain à la demande du directeur de l'Institut Pasteur. Dégoûté, il a alors décidé de démissionner de l'Institut, ce qui a été très mal vu à l'époque... 

 

Notice J-C Chermann, Wiki 2016

"Lors d'une conférence de presse au siège de l'Unesco à Paris, les deux colauréats du prix Nobel de Médecine 2008, le professeur Montagnier et Mme Barré-Sinoussi, ont regretté de ne pas partager leur prix avec lui Jean-Claude Chermann qui était pourtant l'un des cosignataires de la publication de mai 1983 dans la revue américaine 'Science'. Mme Barré-Sinoussi déclara dans l'édition de midi du Journal télévisé de France-3 du 8 octobre 2008 : « C'est avec le Professeur Chermann que je travaillais à l'époque ; mon responsable de laboratoire c'était lui… C'est lui qui m'a formée à la recherche depuis le début… C'est lui qui m'a soutenue pour ma thèse… C'est lui qui m'a envoyée en post doc à l'étranger… Je lui dois beaucoup… Comment voulez-vous que je comprenne qu'il ne soit pas primé ? »

Entretien avec Françoise Birg

22 nov 2010 à l’Institut Paoli-Calmette (Marseille), J.-F. Picard, script K. Gay.

Pourriez-vous évoquer votre formation à la biologie moléculaire madame Birg ?

En 1969, j’ai passé ma maîtrise à la fac de sciences de Marseille. J’avais suivi les cours de Roger Monier, de  Bertrand Jordan, les frères Cozzone, de Roland Rosset, etc. J’avais envie de faire de la recherche et je me suis dit que j’allais chercher un laboratoire. Certains ne m’inspiraient pas beaucoup, on y faisait de l’enzymologie de papa ! Enfin, je me suis présenté chez Georges Meyer, le PU-PH qui dirigeait le service de recherche du centre anticancéreux de Marseille installé à l’hôpital Sainte-Marguerite lequel, grâce au soutien financier du  Groupement des entreprises françaises dans la lutte contre le cancer (GEFLUC), est ensuite devenu l’Institut Paoli-Calmettes. C’est là que j’ai commencé à faire un peu de biochimie avant d’aller dans un autre laboratoire, à l’hôpital de la Conception, où j’ai appris à purifier des immunoglobulines. À l’époque, j’ai créé les premiers conjugués avec des peroxydases, à purifier des anticorps, en faisant de la micro fluorescence en microscopie électronique. Puis, grâce à financement de la ligue contre le cancer pour passer un DEA (1970) et j’ai postulé à un poste Inserm où je suis entré en 1972 comme stagiaire de recherche. Au cours de la première réunion scientifique à laquelle j’ai participé, j’ai eu la chance d’être remarquée par Michael Stoker, le directeur de l’Imperial Cancer Research Fund, qui m’a invitée dans le laboratoire de Renato Dulbecco à Londres. C’est là que j’ai appris le b.-a.-ba de la biologie moléculaire, on y adoptait les nouvelles techniques de séquençage. On commençait à bien savoir travailler sur l’ARN, sur les protéines. J’ai trouvé ça sensationnel. Dans ce laboratoire, l’une de mes contributions a été de comprendre comment un virus polyome s’intègre dans des cellules de rats ou de souris, comment il les transforme et comment s’expriment les gènes du virus dans des cellules transformées. Pour cela, j’ai été en relation avec quelqu’un que je ne remercierais jamais assez pour ses conseils, Robert Kamen, qui est ensuite parti au Genetic Institute de Boston. En gros, je suis devenue la meilleure pour faire des (Southern) blots. C’est là que j’ai aussi appris que quand on veut des résultats propres, il faut faire preuve de rigueur. On prépare ses lignées de A à Z et l’on ne prend pas les choses qui traînent dans les laboratoires de tout le monde !

L’U Inserm 119 ‘cancérologie expérimentale’ de l’Institut Paoli Calmette (IPC)

Quand je suis revenue à Marseille en 1977, j’ai voulu me servir de mes acquis scientifiques et méthodologiques et j’ai passé ma thèse en 1978 (virus polyome dans des cellules de rats et de souris) à la faculté de Marseille Luminy. Et, en 1979, j’ai pu créer mon équipe en virologie moléculaire dans l’unité Inserm 119 de cancérologie expérimentale dirigée par Georges Meyer, mais mon équipe avait une autonomie totale. Nous avons obtenu des financements sur contrats de l’Inserm ce qui nous a permis de bien fonctionner. J’ai intégré Jean Imbert, Odile de la Lapeyrière et François Coulier auteur d’un excellent travail sur les gènes TRK. J’ai également noué des relations avec le laboratoire niçois de François Cuzin. Nous avons fait un certain nombre de jolies choses sur un virus modèle, le polyome et également sur le SV40 . En 1985, quand Claude Mawas a succédé à Georges Mayer à la direction du labo, il a changé les objectifs du laboratoire et son intitulé devenu ‘cancérologie et thérapeutiques expérimentales’. Désormais, l’idée était de travailler sur du matériel humain avec tout ce que ça implique. C’était un changement fondamental par rapport à la facilité que nous procurait auparavant le travail sur des cellules de rats ou de souris transformées par des virus et que l’on pouvait produire à l’infini. Claude a donc fait venir des chercheurs disposés à travailler dans cette nouvelle configuration, Daniel Olive qui était sur les anticorps monoclonaux du lymphocyte T humain et leurs applications, Daniel Birnbaum qui, revenu des Etats-Unis en 1985, a contribué au clonage d’un oncogène chez l’homme.

Greffes de moelle et marqueurs mini-satellites

Suite à ce changement de thématique, j’ai passé contrat avec Claude pour que les gens de mon équipe puissent terminer tranquillement leur thèse et j’ai décidé de réorienter ma recherche sur les cancers humains. Je considérais que l’interface recherche clinique – recherche fondamentale pouvait être efficacement exploré, en particulier dans le champ de l’hématologie, très bien représenté à l’IPC. En fait, c’est Claude qui, à la suite d’un article de Nature, m’a dit : « voilà quelque chose pour toi ».  Alec Jeffreys venait de trouver les premiers mini-satellites, une technique qui permet de mettre en évidence des liens entre famille grâce à leurs empreintes génétiques. J’ai toujours connu Claude comme un chercheur indépendant dans ses thématiques de recherche, comme dans ses propos. Il pensait qu’il me fallait un médecin pour regarder ces empreintes sur des patients leucémiques post-greffés. En 1986, Luc Xerri est donc venu travailler au labo et c’est lui qui a mis en place la méthodologie au cours de son DEA. Nous voulions suivre le chimérisme de patients après leurs greffes de moelle et l’on a demandé aux services concernés de Sainte Margueritte s’ils pouvaient  et nous donner leurs sondes. Avec Luc, on a écrit quelques papiers probablement pionniers à l’époque, mais qui n’ont pas eu un gros facteur d’impact. Il n’empêche c’étaient les premières applications au chimérisme post-greffe. Les médecins m’ont ensuite sollicitée dans des indications particulières de greffe sur des jumeaux, dont l’un était leucémique et dont les tests immunologiques semblaient convenir pour une allogreffe.
Puis Claude a fait venir à l’Institut, Patrice Mannoni, un médecin qui s’intéressait aux leucémies et je me suis tournée vers l’hématologie. On avait également des relations avec le groupe de Jean-François et Marie-Geneviève Mattéi qui mettaient en place le diagnostic anténatal. Marie-Geneviève Mattéi était l’une des rares en France à savoir faire une localisation chromosomique par les techniques d’hybridation in situ à l’époque.

L'hématologie serait la mère de l’immunologie 

Et de la cancérologie, mais il ne faut surtout pas le dire aux chirurgiens ! En termes d’appréhension de la maladie et de traitement, les hématologistes ont été très vite moteurs en matière de compréhension des mécanismes sous-jacents. La première anomalie génétique spécifique dans les leucémies, c’est bien évidemment le chromosome ‘Philadelphie’ dans la leucémie myéloïde chronique, une découverte fascinante.
Il ne faut pas oublier qu’en leucémie il y a une classification selon leur caractère phénotypique, ce qui conduit logiquement à se poser des questions sur le génotype. Dans la majorité des cas de leucémies, le phénotype est associé à une translocation chromosomique. Nous avons donc pu apporter une contribution assez originale sur un type de leucémie très rare mais très caractéristique qui sont les leucémies aiguës promyélocytaires. À l’IPC, Georges Flandrin a mené une étude phénotypique avec les hématologistes et cytologistes pour créer un système de codes barres destinés à classer les différents cas de leucémies rencontrés. Les leucémies aiguës promyélocytaires ont dans 90 % des cas une translocation 15/17 et dans 10 % ont une translocation 11/17 qui fusionne non pas PML/RARa, mais PLZF/RARa. Or les 11/17 ont la particularité de ne pas répondre à l'acide transrétinoïque alors que   PML/RARa induit une différenciation cellulaire et donc une guérison au moins provisoire. Or, nos collègues cytologistes ont montré qu’au niveau du phénotype, on pouvait clairement distinguer les cas qui avaient PML/RARa de ceux qui avaient PLZF/RARa. Dans un cas où ils nous ont dit : « là, il doit y avoir une translocation critique », c'est-à-dire pas la translocation réciproque et il y avait effectivement une anomalie moléculaire non accompagnée d’anomalie chromosomique et l’on a publié un article en 2000 (Characterization of acute promyelocytic leukemia cases lacking the classic t(15;17): results of the European Working Party. Groupe français de cytogénétique hématologique, Groupe français d'hématologie cellulaire, UK Cancer Cytogenetics Group and BIOMED 1, European Community-Concerted Action "Molecular Cytogenetic Diagnosis in Haematological Malignancies". Blood 96(4): 1297-08, 2000). Bref, la leucémie aiguë promyélocytaire nous a appris beaucoup de choses : le rôle du récepteur à l’acide rétinoïque, le rôle de PML dans la cellule, …

Comment voyez vous la relation de la recherche fondamentale avec la recherche dite translationnelle ?

Il faut que l’une et l’autre se passent sur le même site. À l’IPC, beaucoup de nos médecins sont biologistes (cytogénétique, hématologie, anatomo-pathologie) et ils essayent de consacrer un peu de leur temps à la recherche. Ils sortent des papiers, ils ont appris ce que c’est que faire une bonne recherche et ils continuent à faire de la clinique. C’est lourd, mais cela correspond aussi à une passion pour la recherche…

Pour ne pas dire d’une nécessité dans le cas des leucémies ?

L’hématologie a ceci de particulier, dans le domaine des leucémies, que pour bien traiter il faut bien comprendre car les anomalies chromosomiques et moléculaires qu’elles sous-tendent se sont révélées au cours de nombreux essais coopératifs, en particulier en Europe, correspondre à des groupes de pronostic différenciés. On a des leucémies de bon pronostic, des leucémies de mauvais pronostic. Il y a non seulement les anomalies chromosomiques primaires plus un certain nombre de mutations, qu’elles sont additionnelles ou mutuellement exclusives etc. Donc obligatoirement le clinicien doit travailler avec le chercheur pour mettre en place un vrai translationnel, que ce soit nos résultats propres ou ceux des autres, les appliquer pour traiter au mieux le malade en mettant en place un test de PCR, des recherches de mutations par séquençage, etc. et avoir une approche rationnelle. La cellule leucémique est une cellule circulante et l’on peut faire un suivi dans le sang périphérique (il est difficile de voir la rechute d’une tumeur solide parce qu’on n’a pas de marqueur). Dans ce sens-là, les leucémies sont des maladies, comme disent les Anglais, ‘amenables’ à une analyse moléculaire et à un passage des techniques du laboratoire vers la clinique et la biologie clinique en permettant le suivi. Les leucémies qui nous intéressent le plus (parce qu’on a plus de compétences dedans), sont les leucémies aiguës myéloïdes où il y a quand même à peu près 50 % de cas qui ne présentent pas d’altération cytogénétique visible. En cytogénétique, on peut voir 1 cellule sur 100 en utilisant des sondes fluorescentes. Mais avec un certain nombre de méthodes moléculaires comme la PCR (polymerase chain reaction), on a progressé considérablement. Une cellule leucémique sur 100 c’est une chose, mais 1 cellule 100 000 ou 1 million, c’est un progrès considérable car, plus tôt, on détecte la rechute moléculaire, mieux on peut la traiter et meilleures sont les chances de survie du patient. On a donc déconstruit un système et derrière d’autres vont s’employer à le reconstruire parce qu’une fois qu’on a identifié les anomalies moléculaires, il faut comprendre, en retour, comment les gènes agissent dans la fonction de la cellule normale, car on va encore trouver des choses intéressantes.

Comment voyez vous l’avenir ?

La recherche est toujours dans la phase ascendante de l’asymptote. Pour les jeunes, c’est dur parce qu’il y a de plus en plus de données et de choses à intégrer. Mais il y a encore tellement de chose à découvrir. Prenez les stratégies que la cellule met en place pour favoriser sa survie dans un monde sain ou hostile, c’est extraordinaire, ça récapitule les mécanismes du développement embryonnaire ! Quant aux traitements, toutes les données de l’Institut du Cancer tendent à montrer qu’il y a amélioration constante.

En matière de cancer, il y a aussi le rôle de la prévention

Vous connaissez la définition des mots croisés, ‘condamné à mourir’ = ‘né’ ! Je crois qu’entre ce qu’on respire et ce qu’on mange, même si on mange des produits bios, des fruits des légumes, etc., il y a eu des pesticides dessus, il faut donc faire avec. Ce qu’on peut en revanche éviter ce sont les facteurs de risques non obligatoires: l’alcool et le tabac par exemple. De même, on n’a pas relié l’augmentation de l’incidence des cancers à l’environnement. Le plus bel exemple, ce sont les cohortes que Bertrand Nadel sur les agriculteurs de Normandie. Il a suivi la marque moléculaire d’un lymphome particulier. En gros il a montré que dans une population ‘normale’, une cellule sur 1 000 ou sur 10 000 exprime la marque moléculaire, alors que dans sa cohorte d’agriculteurs qui utilisent des pesticides l’incidence est fortement augmentée : 1 cellule sur 100 exprime la marque moléculaire. Mais cela ne se transforme pas systématiquement en lymphome. Il y a donc encore beaucoup de choses à creuser.

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