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Christiane Sinding

Christiane Sinding médecin, épistémologue et historienne des sciences, directeur de recherche à l'Inserm.

Docteur en médecine (1975), pédiatre interne des hôpitaux de Paris dans le service de Pierre Royer à l'hôpital des Enfants malades (1971-1975).
Bourse de la Délégation générale à la recherche et la technologie (DGRST) de 1975 à 1977 : séjour aux Etats-Unis dans deux laboratoires de recherche (travail sur le développement de la neuro-hypophyse chez le rat).
Recrutement à l'Inserm en 1979.
Licence de philosophie à la Sorbonne (1979), maîtrise de philosophie, université de Paris I (1980).
Orientation vers la recherche en histoire et épistémologie de la biologie et de la médecine en 1982. Diplôme d'étude approfondie de philosophie « Les racines idéologiques de la génétique » (1982).
Directeur de recherche à l'Inserm (1992).
Christiane Sinding travaillait à l'URA 583 du CNRS(directeur : Dr Michèle Garabédian) à l'hôpital Necker-Enfants malades, et au CERMES (Inserm/unité 750-CNRS-Ecole des hautes études en sciences sociales) depuis1999.
Christiane Sinding est décédée le 19 mars 2008 à Paris.

Domaines et activités de recherche
Histoire des sciences biomédicales, histoire sociale et épistémologique de la médecine, histoire de l'endocrinologie et du diabète, innovation thérapeutique et médicamenteuse ; liens entre science et industrie
Hommage et reconnaissance à Christiane Sinding (2008)
Pour Christiane Sinding (2008)
-Articles scientifiques

- The history of resistant rickets : A model for understanding the growth of medical knowledge Journal of the History of Biology 22: 461-495, 1989.
- Basic science and clinical research. The development of the concept of organ resistance to a hormone. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 45 : 198-232, 1990.
- Literary genres and the construction of knowledge in biology : semantic shifts and scientific change. Social Studies of Science 26: 43-70, 1996.
- Molecular Utopias. From Hormones to Genes as the Ideal Drug, in Charles Galperin, Scott F. Gilbert and Brigitte Hoppe, Fundamental Changes in Cellular Biology in the 20th Century, Proc. XXth International Congress of Hist.Sci (Liège 20-26 July 1997), 57-62, 1999.
- Catégories des médecins, Catégories des malades, Commentaire. Sciences Sociales et Santé 19 : 2, 23-29, 1999.
- Claude Bernard and Louis Pasteur. Contrasting Images through Public Commemorations. Osiris 14: 142-167, 1999.
- Sinding C, Une molécule espion pour les diabétologues. L'innovation médicale entre science et morale. Sciences Sociales et Santé 18 : 2, 95-120, 2000.
- Lienhardt M, Garabedian M, Mei Bai ,Sinding C, Zaixiang Zhang, Lagarde JP, Bouleisteix J Rigaud M, Brown EM Kottler ML. A Large Homozygous In-Frame Deletion within the Calcium-Sensing Receptor's Carboxylterminal Cytoplasdmic Tail That Causes Autosomal Dominant Hypocalcemia, J Clin Endocrin Metab 85 : 4, 1695-1702, 2000.
- L'invention de l'insuline, entre physiologie, clinique et industrie pharmaceutique. Medecine sciences 2001, 17, vol.17, n°11, pp.1176-81
- 2001. 2 Sinding C Making the unit of insulin : standards, clinical work and industry, Bulletin of the History of Medicine 2001.
- Making the unit of insulin : standards, clinical work and industry. Bulletin of the History of Medicine 76: 2, 231-270, 2002. The specificity of medical facts : the case of diabetology, Studies in history and philosophy of biological and biomedical sciences 35: 545-559, 2004.

Chapitres d'ouvrages
- The Power of Norms. Georges Canguilhem and Michel Foucault on History of Medicine, in : Locating Medical History : The Stories and their Meanings, F Huisman, John Harley Warner, eds. Johns Hopkins Press, 2004, p. 262-284.
- Dictionnaire de la pensée médicale (dir : Dominique Lecourt, comité scientifique : F. Delaporte, P Pinell, C Sinding), PUF, Paris, 2004, 1270 p.
- Les multiples usages de la quantification en médecine : le cas du diabète sucré, in : Body Counts. Medical Quantification in Historical and Sociological Perspectives, Gérard Jorland, George Weisz, Annick,Opinel, eds. Montreal, McGill-Queens University Press, 127-144, 2005 (édition bilingue).

Ouvrages
- Qu'est-ce qu'une crise ? PUF, Paris, 1981.
- Une utopie médicale. La sagesse du corps d'Ernest Starling. Actes-Sud/Inserm, Coll La fabrique du corps humain, Arles, 1989.
- Le Clinicien et le Chercheur. Des grandes maladies de carence à la médecine moléculaire, 1880-1980. PUF, Paris, 1991, 284 p.
- La recherche clinique et l'impensé dans les lois de bioéthique, in : Du corps humain à la dignité de la personne humaine, Genèse, débats et enjeux des lois d'éthique biomédicale, Claire Ambroselli, Gérard Wormser eds. Centre national de documentation pédagogique, Paris,1999, p 345-352.
- La nouvelle fabrique des maladies infectieuses », in Quelle médecine voulons-nous ? I Baszanger, M Bungener, A Paillet, éds. La Dispute, 2002.

Didier Sicard et les risques d'un nouvel eugénisme

Le Monde, 1 décembre 2006

Didier Sicard, président du Comité national d'éthique,  "L'intervention de l'Eglise dans le Téléthon est malvenue"

Quelle lecture faites-vous de l'actuelle polémique concernant le Téléthon ?
Nous observons ici un affrontement entre deux conceptions du sacré. L'une concerne l'embryon humain, l'autre la recherche scientifique, du moins celle concernant les affections génétiques. Or ces deux conceptions sont dans deux espaces différents. L'intervention de l'Eglise catholique me paraît, dans ce domaine, à la fois malencontreuse et extraordinairement malvenue. Elle a bien évidemment le droit de porter un jugement. Pour autant, elle n'a pas vocation à l'imposer dans l'espace public, ce qu'elle fait aujourd'hui. Ce qui est d'autant plus malencontreux, c'est qu'elle utilise pour ce faire la promotion, disons très « marketing », du Téléthon. Nous observons ainsi une forme de « contre-Téléthon » visant, non pas à récolter des fonds, mais bien à promouvoir une autre vision, d'autres valeurs. Or force est de reconnaître que le Téléthon est de fait devenu une forme d'institution publique générant, souvent sous forme festive, de multiples formes de générosité populaire.

Le Téléthon serait-il ainsi devenu intouchable ?
Nullement. Le Téléthon est souvent très en excès sur les promesses thérapeutiques. Nous ne savons nullement quel sera l'avenir des recherches en cours financées par les dons. Nous observons pour l'heure un développement excessif du diagnostic et notamment de la pratique du diagnostic préimplantatoire. Il n'est pas bon, selon moi, que les scientifiques affirment ou laissent penser que les embryons humains ne sont que des simples producteurs de cellules souches. Mais il n'est pas bon non plus que l'Eglise catholique s'insère dans cette manifestation. Elle a pleinement le droit, tout à fait respectable, de considérer l'embryon humain comme sacré. Mais elle n'a pas le droit d'en faire une manifestation publique qui rappelle de mauvais souvenirs.

Lesquels ?
Je pense aux pires moments de la lutte contre l'interruption volontaire de grossesse; c'est-à-dire cette forme inacceptable d'expression coercitive sur des personnes. Il nous reste à ouvrir rapidement, sur toutes ces questions, un débat serein en sachant bien que ni l'Eglise ni la science n'ont le monopole du coeur.

(Propos recueillis par Jean-Yves Nau)

 

Le Monde, 6 décembre 2006

M. Chirac soutient le Téléthon face aux critiques de l'Eglise catholique
La vingtième édition de la collecte de dons commence vendredi 8 décembre. L'épiscopat a dénoncé le financement des recherches sur l'embryon

Jean-Yves Nau et Cécile Prieur

Le président de la République a rendu un hommage appuyé, lundi 4 décembre, à l'action du Téléthon, prenant position en faveur de l'Association française contre les myopathies (AFM) dans la polémique qui l'oppose à l'Eglise catholique. Alors que certains hauts responsables de l'Eglise ont multiplié les critiques, ces jours derniers, sur le financement, par le Téléthon, des recherches sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires, Jacques Chirac a déclaré que c'est « dans le strict respect de la loi, que le Téléthon, à juste titre, agit ». L'archevêque de Lyon, le cardinal Barbarin, avait fait valoir, samedi 2 décembre, que « ce n'est pas parce que c'est légal que c'est moral ». Cette mise au point du chef de l'Etat, qui intervient avant l'ouverture de la 20e édition de la collecte de dons, vendredi 8 et samedi 9 décembre, a été saluée par la présidente de l'AFM, Laurence Thiennot-Herment, qui a accusé l'Eglise d'avoir « manqué d'éthique en surfant sur la vague médiatique du Téléthon ».

La polémique avait débuté le 9 novembre. La commission épiscopale bioéthique et vie humaine de l'évêché de Fréjus-Toulon avait déclaré qu'il n'était « plus possible » de participer au financement du Téléthon, accusé de pratiquer une « stratégie eugéniste » par le « tri sélectif des embryons » (Le Monde du 11 novembre). Ces arguments avaient été repris, quelques jours après, par les archevêques de Paris et de Lyon, André Vingt-Trois et Philippe Barbarin. Les prélats réaffirmaient ainsi leur opposition à la pratique du diagnostic pré-implantatoire, autorisée en France depuis 1994 et qui permet de distinguer, in vitro, des embryons susceptibles d'être atteints d'affections génétiques d'une particulière gravité. Devant une centaine de bénévoles du Téléthon reçus à l'Elysée, Jacques Chirac a dit comprendre que des « sujets aussi sensibles » puissent faire débat. « Le problème qui est posé est celui de la conciliation de deux principes : le respect de l'embryon et la possibilité pour les chercheurs de conduire des études dans un domaine extrêmement prometteur pour les malades, celui des cellules souches », a affirmé le chef de l'Etat. Il a aussi estimé que la loi sur la bioéthique de 2004 constituait un « point d'équilibre ». « Le législateur a autorisé les recherches sur les cellules embryonnaires. Mais il l'a fait dans un cadre extrêmement précis : cela ne concerne que des embryons qui, au terme de la loi, et faute de projet parental, auraient été détruits », a rappelé le président de la République, qui a souhaité que « les tensions s'apaisent et que le dialogue se noue » entre l'Eglise et l'AFM.

Depuis quelques jours, les protestations s'étaient multipliées contre la position des responsables catholiques. Après le président du Comité national d'éthique, Didier Sicard, qui avait jugé dans Le Monde du 1er décembre l'intervention de l'Eglise « extrêmement malvenue », les ministres de la santé et de la famille, Xavier Bertrand et Philippe Bas, avaient exprimé leur « soutien sans faille à cette belle initiative » qu'est le Téléthon. L'Union nationale des associations familiales (UNAF) et le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) ont appelé, pour leur part, à participer « comme chaque année au Téléthon », estimant que la polémique « risque de porter tort » à la manifestation de solidarité.« Nous ne revendiquons rien pour l'Eglise, a pour sa part déclaré au Monde Mgr André Vingt-Trois; nous posons des questions qui concernent l'avenir de l'humanité. Si nous entrons, comme le redoute le professeur Sicard lui-même, dans un système de généralisation de l'instrumentalisation médicale, ne dira-t-on pas dans un demi-siècle : «Pourquoi l'Eglise s'est-elle tue ?» »
Pour l'archevêque de Paris, le message de l'Eglise « va au-delà du caractère légal ou illégal des recherches sur l'embryon ». « On peut ne pas être en accord avec certaines des dispositions de la loi que nous tenons pour moralement injustes, souligne-t-il. En toute hypothèse, le cadre légal et éthique français sera bientôt dépassé par des directives européennes, échelon où les lobbies financiers savent peser de tout leur poids. »Mgr Vingt-Trois observe, de plus, qu'alors que les cellules souches humaines adultes ont déjà fait la preuve d'une efficacité thérapeutique, « on ne parle et on ne finance massivement que des recherches sur les cellules embryonnaires moyennant une promesse thérapeutique ». « Se posent ici deux questions plus profondes, souligne-t-il. Pourquoi existe-t-il aujourd'hui une telle fascination pour la recherche sur l'embryon humain ? Quelles sont les raisons de cette fascination ? »

 

Le Monde, 5 février 2007

Le dépistage prénatal dérive-t-il vers l'eugénisme ?
Le président du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), Didier Sicard, dans un entretien accordé au Monde, s'inquiète de la généralisation du dépistage prénatal en France, qui est devenu, selon lui, une obsession, au point de devenir une véritable idéologie. La pratique des tests prénatals et la pression sociale sur les futurs parents conduisent de plus en plus à une sélection et à une destruction des embryons. « Dans la très grande majorité des cas, le dépistage prénatal n'est pas destiné à traiter mais bien à supprimer », précise-t-il. Didier Sicard met en garde contre ces dérives. « Osons le dire : la France construit pas à pas une politique de santé qui flirte de plus en plus avec l'eugénisme. Nous ne sommes pas très loin des impasses dans lesquelles on a commencé à s'engager à la fin du XIXe siècle pour faire dire à la science qui pouvait vivre et qui ne devait pas vivre. »

La France au risque de l'eugénisme
La généralisation du dépistage prénatal est en marche, au point de devenir une idéologie française, selon Didier Sicard pour qui cette pratique dérive vers une sélection des embryons. Le 7 février, les rencontres parlementaires feront le point sur la révision de la loi de bioéthique
Entretien avec le pr. Didier Sicard (président du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), ancien chef du service de médecine interne à l'hôpital Cochin, à Paris)

Propos recueillis par Michel Alberganti & Jean-Yves Nau

La récente polémique suscitée par le Téléthon s'est focalisée sur le diagnostic préimplantatoire des embryons humains et le tri de ces derniers sur des critères génétiques. Est-ce à dire que le dépistage va supplanter la thérapeutique ?

La thérapeutique n'a pas ici grand-chose à voir avec le dépistage. La vérité centrale est que l'essentiel de l'activité de dépistage prénatal vise à la suppression et non pas au traitement. Ainsi, ce dépistage renvoie à une perspective terrifiante : celle de l'éradication. Et ceci est peut-être plus vrai en France que dans d'autres pays. Certaines peuvent aller jusqu'à proposer ouvertement d' « éradiquer l'hémophilie », d' « arrêter la propagation des maladies génétiques ». Nous sommes ici dans un imaginaire où le chromosome et le gène prennent la place des agents pathogènes infectieux, que l'on demande à la médecine de ne plus voir.

Peut-on faire un parallèle avec les politiques d'eugénisme menées à la fin du XIXe et au début du XXe siècle en Europe du Nord et aux Etats-Unis ?

Peut-être. Disons que l'obsession du dépistage à laquelle nous assistons a beaucoup à voir avec une idéologie rendue possible par la technique. Ce qui est intéressant ici est le rapport entre la science et la politique. Ces deux entités ont besoin l'une de l'autre. Or la politique, qui finance la science, est terriblement influençable par le discours scientifique qui lui offre une sorte de caution, de raison d'agir. Et il y a toujours un moment où la politique prend la science au mot pour transformer la société au motif que « la science dit le vrai ». Je mets bien évidemment à part certains dépistages à la naissance, comme celui de l'hypothyroïdie, qui permettent la mise en place d'un traitement efficace par voie alimentaire. Mais, je le répète, dans la très grande majorité des cas, le dépistage prénatal n'est pas destiné à traiter mais bien à supprimer.

Ce phénomène se développe dans un espace démocratique. Les interruptions médicales de grossesse ne sont-elles pas, le cas échéant, proposées, jamais imposées ?

Certes. Mais ces propositions s'inscrivent dans une dimension sociale. Dans une société idéale on pourrait imaginer que des parents informés puissent décider qu'ils ne peuvent pas accepter la naissance d'un enfant atteint de telle ou telle affection grave. Je ne suis pas certain que ce soit à la société d'intervenir dans le choix de ces parents. Et il me paraît hautement préoccupant que l'on passe d'un dépistage généralisé à une forme d'éradication sociale. Le cas des trisomies 21 et 18 en est un exemple paradigmatique. Tout s'est passé comme si à un moment donné la science avait cédé à la société le droit d'établir que la venue au monde de certains enfants était devenue collectivement non souhaitée, non souhaitable. Et les parents qui désireraient la naissance de ces enfants doivent, outre la souffrance associée à ce handicap, s'exposer au regard de la communauté et à une forme de cruauté sociale née du fait qu'ils n'ont pas accepté la proposition faite par la science et entérinée par la loi. En France la généralisation du dépistage est, certes, fondée sur la notion de proposition, mais dans la pratique il est, de fait, devenu quasi obligatoire. Le dépistage de la trisomie concerne désormais en France, gratuitement, la quasi-totalité des grossesses. Osons le dire : la France construit pas à pas une politique de santé qui flirte de plus en plus avec l'eugénisme.

Y a-t-il une limite technique au nombre des dépistages prénataux ?

Non. Et nous ne sommes aujourd'hui qu'au tout début des possibilités de dépistage des affections génétiques. Le dépistage, comme toute technique, à une tendance à la double extension quantitative et qualitative. Des firmes particulièrement agressives en termes de dumping et de marketing, qui ne craignent pas de se présenter comme faisant le bien public, qualifient d'irresponsables ceux qui tentent de débattre de manière critique de ces questions.En l'occurrence, il n'y a pas de vraie pensée mais la recherche constante d'une optimisation. Le résultat intervient toujours avant que l'on interroge son sens. Il en irait différemment si le dépistage n'était mis en oeuvre qu'au bout d'une réflexion, d'une anticipation, d'une démarche de discernement chez les couples concernés. Or c'est très exactement le contraire qui se passe.

En quoi y a-t-il, selon vous, une spécificité française ?

Trois points me semblent particulièrement importants. Le premier est que ces dépistages sont idéologiquement perçus comme un progrès des acquis scientifiques, des Lumières, de la Raison. Et la France a une très grande confiance vis-à-vis de ces acquis, une confiance beaucoup plus grande que d'autres cultures. Le deuxième point est la très grande accessibilité à ces techniques de dépistage. Le troisième est en quelque sorte la conséquence des deux premiers : c'est l'effrayant déficit dans l'accueil des personnes handicapées. Or il faut savoir qu'en Allemagne et dans certains pays nordiques cet accueil est tel que le dépistage n'est pas perçu de la même manière qu'en France, c'est-à-dire comme un empêchement à naître.

Est-ce dû au fait que ces pays ont, dans le passé, mis en oeuvre différentes formes d'eugénisme ?

Je ne sais pas. En revanche, je suis persuadé que si la France avait été confrontée, à l'occasion d'un régime nazi, à des pratiques eugénistes similaires, elle répugnerait aujourd'hui à s'engager sur une pente particulièrement dangereuse. Au XXIe siècle, que la naissance d'enfants hémophiles soit, du fait des progrès de la science, considérée comme éventuellement inacceptable est bouleversant. C'est à la fois fou et irresponsable. Nous ne pouvons pas nous exonérer de cette idéologie aujourd'hui plus française qu'allemande. Dans le même temps, je peux comprendre, dans l'état actuel de la législation et des pratiques françaises, certains choix des familles concernées par leur souffrance et celle des enfants.

Vous comprenez tout en ne cachant pas vos inquiétudes.

Je suis profondément inquiet devant le caractère systématique des dépistages, devant un système de pensée unique, devant le fait que tout ceci soit désormais considéré comme un acquis. Cette évolution et cette radicalité me posent problème. Comment défendre un droit à l'inexistence ? J'ajoute que le dépistage réduit la personne à une caractéristique. C'est ainsi que certains souhaitent que l'on dépiste systématiquement la maladie de Marfan dont souffraient notamment le président Lincoln et Mendelssohn. Aujourd'hui, Mozart, parce qu'il souffrait probablement de la maladie de Gilles de la Tourette, Einstein et son cerveau hypertrophié à gauche, Petrucciani par sa maladie osseuse, seraient considérés comme des déviants indignes de vivre. On ne peut pas ne pas s'inquiéter du refus contemporain grandissant de l'anomalie identifiable par un dépistage. Nous donnons sans arrêt, avec une extraordinaire naïveté, une caution scientifique à ce qui au fond nous dérange. Et nous ne sommes pas très loin des impasses dans lesquelles on a commencé à s'engager à la fin du XIXe siècle pour faire dire à la science qui pouvait vivre et qui ne devait pas vivre. Or l'histoire a amplement montré où pouvaient conduire les entreprises d'exclusion des groupes humains de la cité sur des critères culturels, biologiques, ethniques.

Pourquoi, dès lors, avoir critiqué la position défendue par certains responsables de l'Eglise catholique lors du dernier Téléthon ?

Il ne s'agit pas là du même combat. Il ne faut pas, me semble-t-il, se placer en termes de défense de l'embryon, en termes de spiritualité. Qu'observons-nous ? Il y a d'un côté la plupart des scientifiques, de l'autre ceux qui placent au premier plan la religion. Ces deux camps sont propriétaires, dépositaires d'un territoire sur lequel ils sont arc-boutés. Pour ma part, je pense qu'il vaut mieux poser la question de savoir ce que nous voulons pour nous-mêmes comme société humaine nous permettant de nous respecter. Comment allons-nous nous percevoir si nous excluons d'emblée et de manière quasi systématique de la vie tel ou tel ? Comment la prégnance du regard social ne pourrait-elle pas l'emporter sur la liberté individuelle ?Pourra-t-on revenir sur les pratiques aujourd'hui en vigueur ? J'en doute. Le dépistage ne comporte pas de droit de retour. Il ne peut pas y avoir d'arrêt car on ne revient pas sur un « acquis scientifique ». Soulever quelques questions sur l'utilité des dépistages et leurs coûts est aussitôt perçu comme l'inacceptable remise en cause d'un acquis. Lancé, le dépistage devient irréversible. Il faut, en outre, ajouter ici le développement croissant de la revendication d'un nouveau droit à connaître ses origines génétiques. Croire que la médecine, grâce à la technique, va vous dire votre vérité est à la fois paralysant et simpliste. La confusion n'a jamais été aussi grande entre transparence et vérité.

 

Le Monde, 3 mars 2007

L'eugénisme en France, un mythe sans fondement
Quoi qu'en pense Didier Sicard, le dépistage et le diagnostic prénatal des maladies génétiques est strictement réglementé

Pierre Leymarie (ancien chef du département génétique et reproduction au CHU de Caen), Nathalie Leporrier (maître de conférences en génétique au CHU de Caen)

Sous le titre « La France au risque de l'eugénisme » (Le Monde du 4 février), le professeur Didier Sicard expose ses craintes de voir dans notre pays le dépistage prénatal des maladies génétiques conduire à une sélection des embryons et à l'éradication des maladies génétiques, perspective qualifiée de « terrifiante ». Pour nous qui avons une longue pratique du dépistage et du diagnostic prénatal, le procès en eugénisme ainsi intenté est fallacieux, car les principes éthiques de base de la médecine, à savoir l'« autonomie de la personne », la « non-malfaisance » et la « justice » sont respectés. Il nous semble important de distinguer plus clairement les concepts de dépistage et de diagnostic prénatal. Rappelons que le dépistage des grossesses à risque, évoqué par M. Sicard, est du ressort du médecin généraliste et du gynécologue. Sa mise en oeuvre requiert impérativement un consentement éclairé de la femme enceinte, ce qui élimine le risque d'une hypothétique pression sociale. Certes, une grande majorité de femmes souhaitent être informées des risques d'une éventuelle anomalie de l'enfant à naître, mais dire que ce dépistage serait en quelque sorte devenu obligatoire est une contre-vérité. Le diagnostic prénatal concerne uniquement les grossesses à risque de maladies gravissimes et incurables au moment du diagnostic et ne peut conduire à une interruption médicale de grossesse qu'à la demande expresse de la femme enceinte elle-même dûment informée au préalable et après avis d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. L'éventualité d'éradication d'une maladie génétique est fantasmatique : il y aura toujours de nouvelles mutations à l'origine de nouveaux cas, et ces cas seront hors d'atteinte du diagnostic prénatal. Le diagnostic prénatal des maladies génétiques offre à toute mère d'un enfant atteint d'une maladie génétique grave la possibilité d'envisager la mise au monde d'un autre enfant sans crainte qu'il soit atteint de la même affection. C'est là une opportunité dont souhaitent bénéficier un grand nombre des couples concernés. L'assurance-maladie prend en charge la totalité des frais engagés, ce qui évite une sélection par l'argent observable dans d'autres pays. Afin d'éviter toute dérive vers l'eugénisme, le Comité consultatif national d'éthique, sollicité par le législateur, a précisé dans une série d'avis circonstanciés les conditions d'un strict encadrement des activités liées au diagnostic prénatal, conditions maintenant inscrites dans la loi de bioéthique (décret n° 2006-1661 du 22 décembre 2006). Le professeur Sicard affirme que la très grande accessibilité en France du diagnostic prénatal (et donc sa banalisation) a pour conséquence « l'effrayant déficit dans l'accueil des personnes handicapées ». On voit mal la relation de cause à effet entre ces deux phénomènes. On peut observer au contraire une prise de conscience progressive dans notre société de l'impérieuse nécessité de faire une place plus importante aux sujets porteurs d'un handicap tant physique que psychique (loi du 11 février 2005); sur l'égalité des chances (loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients). S'il reste encore beaucoup à faire dans ce domaine, il est clair que la diminution du nombre des sujets atteints ne peut nuire à leur prise en charge par la collectivité. On peut s'étonner de voir jeter l'anathème sur une pratique médicale qui se développe en conformité avec les recommandations constantes du Comité consultatif national d'éthique par celui-là même qui a l'honneur d'en assumer la présidence.

 

Le Monde, 2 avril 2007

Naître ou ne pas naître
Environ 6 000 interruptions médicales de grossesse (IMG) sont pratiquées chaque année en France. Les centres de diagnostic prénatal aident les parents à faire leur choix, au cas par cas.

Enquête à Angers par Sandrine Blanchard

Les clichés d'échographies foetales défilent sur grand écran. Des images en noir et blanc sur lesquelles apparaissent des profils déjà bien dessinés, des pieds minuscules, des organes que seul l'oeil médical peut repérer. Ce mercredi, l'équipe du Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDP) de l'hôpital d'Angers examine quelque 25 dossiers de grossesses « à problèmes ». Comme chaque semaine, gynécologues obstétriciens, échographistes, généticiens, pédiatres et psychiatres sont réunis pour décider de la suite à donner lorsque des anomalies ont été découvertes sur un foetus. Les femmes concernées ne sont pas présentes. Mais elles savent que leur médecin expose ce soir-là leur dossier à l'équipe spécialisée. Les histoires se succèdent, souvent douloureuses. Des histoires de femmes, de couples qui attendent un enfant et qui, lors d'une échographie ou d'une amniocentèse, ont appris que leur bébé en devenir avait un risque d'anomalie chromosomique, de malformation ou de maladie génétique. « Lors de l'annonce il y a toujours un moment de sidération », témoigne le docteur Catherine Lépinard, échographiste. « C'est comme un coup de massue sur la tête, les couples se sentent retirés de la communauté des parents qui attendent un enfant », constate François Kotras, l'un des psychiatres chargés d'
« accompagner » et « d'accueillir les paroles » de « colère » et (ou) de « culpabilité » des patientes désemparées. L'historique de chaque grossesse est détaillé. Plusieurs cas sont présentés pour la deuxième ou troisième fois. Avant de se prononcer, les médecins ont demandé des examens supplémentaires. « On prend davantage de risques que l'on ne force la main », insiste le généticien Olivier Ingster. Une femme âgée de 43 ans vient d'avoir les résultats de son amniocentèse : une trisomie 21 a été détectée. Elle souhaite une interruption médicale de grossesse (IMG). L'équipe donne son accord. Vient le cas d'une femme de 33 ans. Son premier bébé, atteint d'un « syndrome génétique », est décédé dix jours après la naissance. Le deuxième va bien. Elle est à nouveau enceinte, mais les examens médicaux ont décelé un fort risque de récidive du syndrome génétique. Elle ne veut pas revivre le calvaire de sa première grossesse et demande une IMG. Acceptée. Cette fois, c'est une femme de 31 ans. L'échographie fait apparaître une large fente labiale (un bec-de-lièvre). « Il n'y rien d'autre, précise le médecin, mais le couple est très choqué et veut une IMG. Je leur ai montré des photos de bébés que l'on avait opérés après leur naissance, j'ai l'impression que ça les a un peu rassurés. » L'équipe propose de faire un caryotype pour s'assurer qu'il n'y a pas d'autres anomalies. Une consultation du couple avec un psychologue est programmée. Cas suivant, celui d'une femme de 21 ans. C'est sa première grossesse. L'échographie fait apparaître une clarté nucale, signe d'un risque de trisomie 21. L'équipe recommande une amniocentèse et une échographie morphologique précoce. Vient ensuite la situation d'une femme de 35 ans, enceinte de six mois et demi. L'échographie et l'IRM (imagerie par résonance magnétique) indiquent une très grave malformation digestive. « Le couple demande l'IMG, ils sont sûrs d'eux », explique une gynécologue.

Depuis la loi Veil de 1975, l'IMG est autorisée en France à tout moment de la grossesse à condition qu'il existe « une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Quarante-cinq centres, comme celui d'Angers, sont agréés pour définir si l'affection dont est atteint le foetus entre dans le cadre de la loi sur l'IMG. Si c'est le cas, ce sont les parents qui décident d'interrompre ou non la grossesse.Environ 6 000 interruptions médicales de grossesse sont pratiquées chaque année en France. En 2005, sur 820 dossiers étudiés à Angers, 102 ont abouti à une IMG : 53 pour des polymalformations (cardiaques, cérébrales, etc.), 27 pour des anomalies chromosomiques (trisomies), 13 pour des maladies génétiques. « La décision est individuelle et éclairée », insiste le professeur de génétique Dominique Bonneau. Parce qu'ils sont chaque jour confrontés aux demandes et aux angoisses des couples, parce qu'ils savent que le diagnostic prénatal permet aussi de sauver des bébés à la naissance, les médecins du centre d'Angers ont très mal vécu la prise de position de Didier Sicard, le président du Comité consultatif national d'éthique, qui considère que le diagnostic prénatal « flirte de plus en plus avec l'eugénisme » et « renvoie à une perspective terrifiante : celle de l'éradication » (Le Monde daté 4-5 février).

« Eugénisme », « éradication », les termes sont forts et difficiles à accepter pour les équipes médicales. « Sa réaction est désincarnée, très éloignée de notre pratique quotidienne », résume le psychiatre François Kotras. « C'est un débat d'arrière-garde », regrette Stéphane Le Bouedec, pédiatre. « Les centres pluridisciplinaires - et cette pluridisciplinarité est essentielle - permettent justement d'éviter les dérives, de faire du cas par cas. Une solution univoque pour une même malformation, cela n'existe pas, insiste le docteur Lépinard. S'ériger en moraliste, rester en gants blancs sur le pont sans tenir compte de ceux qui ont les mains dans le cambouis... c'est trop facile », lâche-t-elle. Le développement des marqueurs sériques (test sanguin en début de grossesse permettant d'évaluer le risque de trisomie 21), de l'amniocentèse et de l'échographie foetale a permis depuis vingt-cinq ans d'améliorer les diagnostics prénataux. La grande majorité des femmes enceintes veulent profiter de ces progrès pour savoir si leur bébé ira bien. « A l'issue d'une échographie, la question rituelle est «alors docteur, il n'est pas trisomique ?» », témoigne le docteur Lépinard. « En cas de trisomie 21, la majorité des couples demandent une IMG », constate le docteur Florence Biquard, gynécologue obstétricien. Et l'équipe accède à la demande. « Je ne me vois pas imposer aux autres ce que la société a du mal à accepter, fait valoir le docteur Ingster. Avant de parler de dérive, il faut déjà balayer devant sa porte et s'occuper correctement des personnes handicapées. L'éthique, l'éthique... il faut avoir les couples en face de soi pour comprendre. Ma manière à moi de faire de l'éthique c'est de soutenir les gens au quotidien », insiste-t-il. Dire que l'on va dépister de plus en plus de choses relève pour l'heure du fantasme », souligne le généticien Dominique Bonneau. « Les couples sont hyperraisonnables dans leur demande et je n'ai jamais vu une femme heureuse de venir faire une amniocentèse », complète son homologue le docteur Ingster.

Les médecins en ont conscience : leur discours a « une influence majeure » sur les patientes. Mais ils insistent sur le libre choix laissé aux couples. Certaines femmes ne veulent pas, par exemple, recourir à l'amniocentèse. Parce qu'elles ont dû suivre le long parcours de l'Assistance médicale à la procréation pour parvenir à être enceintes, ou parce qu'elles vivent leur première grossesse à 40 ans et savent qu'elles n'auront pas d'autre enfant, elles refusent cet examen qui, dans moins de 1 % des cas, peut engendrer une fausse couche. D'autres encore, par convictions religieuses ou parce qu'elles gardent l'espoir fou que l'échographiste ait pu se tromper, repoussent toute idée d'interruption de grossesse même si leur foetus est atteint d'une pathologie ou d'une malformation létale. « Ces couples veulent aller jusqu'a u bout, sans altérer le cours des choses, accompagner, après la naissance, leur bébé jusqu'à son décès et se dire qu'eux et les médecins ont fait tout ce qu'ils ont pu », raconte le docteur Le Bouedec. Rien n'est obligatoire. « A chaque fois, la problématique est individuelle, c'est une décision éclairée de parents, en leur âme et conscience », explique le docteur Kotras. Certains dossiers sont plus difficiles que d'autres. Les malformations physiques (anomalie de membre ou fente labiale) heurtent profondément les couples parce qu' « elles touchent à l'image qu'ils se font du bébé ». Il faut alors convaincre les parents qu'un bec-de-lièvre cela s'opère, qu'une main en moins cela se surmonte dans la vie. Psychiatres et pédiatres sont là pour soutenir les futurs parents, les aider à se projeter dans l'avenir. Le dépistage prénatal - même dans les cas où, in fine, les examens ne détectent pas d'affection grave - suscite « beaucoup d'angoisse et d'anxiété », admettent les praticiens. « Cette période peut être, psychologiquement, une bombe à retardement, reconnaît le psychiatre François Kotras. Plus tard, si leur enfant rencontre des difficultés d'apprentissage ou des problèmes d'hyperactivité, certaines femmes se remémorent les moments difficiles de leur grossesse et ne peuvent s'empêcher de faire un lien. » Mais le diagnostic prénatal a aussi permis « d'améliorer la santé de milliers d'enfants », insiste le professeur de génétique Dominique Bonneau. Lorsqu'une malformation cardiaque est détectée, l'accouchement est programmé dans un hôpital spécialisé à Paris. C'est ce qu'a vécu Valérie Antier. Cette jeune femme se souvient parfaitement du jour ou l'échographiste lui a annoncé que son futur bébé devrait subir une opération à coeur ouvert après sa naissance. « Quand on a vécu ça, on ne trouve pas que l'on fait trop de diagnostic prénatal. Cela nous a permis de nous préparer, et surtout d'éviter à notre bébé une perte de chance. » Aujourd'hui Stanislas a 5 ans et il va bien.

 

Le Monde, 6 décembre 2007, page 19

Le livre du jour : Marfan ou l'éloge de l'impureté génétique

Jean-Yves Nau

Voici un ouvrage salutaire et original. Il a pour origine l'entretien accordé au Monde dans l'édition datée du 5 février par le professeur Didier Sicard, président du Comité consultatif national d'éthique. Il prolonge aussi un point de vue publié peu après, toujours dans ces colonnes, par Nicolas Journet, scénariste et documentariste, porteur d'une mutation génétique à l'origine du syndrome de Marfan. Le professeur Sicard dénonçait alors les risques d'une évolution vers un nouvel eugénisme, conséquence du développement du dépistage prénatal et de la sélection des embryons conçus ou non in vitro. Il évoquait aussi la volonté, exprimée par certains, d'organiser un dépistage systématique, avant la naissance, des stigmates génétiques de ce syndrome relativement rare transmis sur un mode héréditaire et qui concerna notamment le président Lincoln (1809-1865), le compositeur Mendelssohn (1809-1847) ou le violoniste Paganini (1782-1840). Il s'agit d'un ensemble de symptômes d'expressions très variables pouvant concerner le squelette, le tissu conjonctif ou le système cardio-vasculaire. Rien ne permet toutefois d'affirmer que ces symptômes auront des conséquences pathologiques ni, le cas échéant, de prédire leur degré de gravité. Chez l'auteur, il y eut d'abord une douloureuse prise de conscience, un parcours marqué par des relations difficiles avec des représentants du corps médical. Puis vint l'heure où il prit la décision de ne plus accepter le rôle de coupable trop souvent assigné aux personnes victimes d'affections génétiques et, plus encore, à leurs familles. Revendiquant désormais son statut de « mutant », il sait qu'il fera tout pour avoir des enfants sans avoir recours au dépistage sélectif. Il sait aussi que l'existence humaine ne saurait se réduire à des caractéristiques biologiques. Sur un rythme enlevé, il nous livre une réflexion à la fois personnelle et politique centrée sur la problématique du diagnostic préimplantatoire, cette technique issue du développement de la génétique et de l'assistance médicale à la procréation. Son analyse se nourrit des textes signés par les principaux défenseurs des politiques eugénistes de la fin du XIXe et de la première moitié du XXe siècle. Sans jamais vouloir écrire une histoire de l'eugénisme, il estime que cette histoire s'enrichirait d'entendre aujourd'hui ceux qui, comme lui, sont les « premiers concernés ». Nicolas Journet connaît et mesure les risques pris par ceux qui tentent de mettre en garde contre les rapides évolutions actuelles de pratiques de dépistage in utero et de tri sélectif des embryons. A commencer par celui d'être accusé de militer contre la dépénalisation de l'interruption volontaire de grossesse. L'auteur prend bien garde de ne pas tomber dans les principaux pièges. Il assure ne pas faire partie des bataillons de l' « antiscience », ne croire en aucune religion, « qu'elle soit catholique, musulmane, juive, bouddhiste ou écologiste ». Il ne croit pas non plus dans la religion du « progrès » ou de « l'eugénisme ». Il regrette amèrement les propos tenus avant l'élection présidentielle par Nicolas Sarkozy quant au caractère génétique des comportements pédophiles ou des tendances suicidaires des adolescents. Il est aussi opposé aux analyses ADN imposées pour les regroupements familiaux. Sans souffrir d' « antisarkozysme primaire », il sait que « le pire est à craindre » quand « l'eugénisme s'installe dans la loi ». Sans être fondamentalement opposé à toute forme de dépistage prénatal, il aimerait que, dans ce domaine, « la société assume son rôle », que les mots retrouvent leur sens et que l'on ose qualifier d' « eugénistes » la pratique du « diagnostic préimplantatoire » ou celle de « l'interruption médicale de grossesse ». Il revendique, enfin, un véritable et nouveau « droit à la différence » qu'il exprime dans un étonnant « éloge de l'impureté génétique ».

('Génétiquement incorrect' de Nicolas Journet Ed. Danger public, 256 pages, 16,90 €)

Voir aussi

Ethique est un mot grave
Propos recueillis par Jean-Marc Biais et Jacqueline Remy, publié in l'Express le 20 février 2003;

Réflexions sur le progrès en médecine
Un texte paru en juillet 2004 dans la revue Médecine et Hygiène, 78, Av. de la Roseraie, CH- 1205 Genève, tiré d'une conférence que le pr. D. Sicard avait prononcée le 20 mars 2004 à la Chaux-de-Fonds en l'honneur du professeur Denis Müller lors de la remise du prix que lui a décerné l'institut neuchâtelois.

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Maxime Seligmann


Voir aussi : 'L'essor fantastique de l'immunologie' (Recherche & Santé, avril 1998)

 

Maxime Seligmann est né le 14 mars 1927 à Paris. Il commence ses études à Paris au lycée Janson-de-Sailly puis doit les poursuivre à Orléans et, en zone libre, à Aix-en-Provence et à Grenoble. Il entre dans un réseau de résistance en 1943. Il est reçu à l'automne 1944 au baccalauréat mathématiques élémentaires.

Dispensé de service militaire en raison de son activité dans la Résistance, il fait ses études supérieures à la faculté de médecine Paris.
Interne des hôpitaux de Paris (1951-1955).
Docteur en médecine (1955).
Maxime Seligmann entre au CNRS en qualité de chercheur en immunologie à l'Institut Pasteur dans le laboratoire de P. Grabar.
En 1957, il est assistant du Professeur Jean Bernard à l'hôpital Saint-Louis.
En 1961, il est nommé Professeur agrégé et il dirige le laboratoire d'immunologie de l'Institut de recherches sur les maladies du sang puis de l'UER d'hématologie de l'université Paris VII (1961-1973).
Médecin chef de service à l'hôpital Saint-Louis (1963-1993).
Professeur d'immunologie à la faculté de médecine de Lariboisière-Saint Louis (1971).
Directeur de l'unité de recherche Inserm 108 « Immunochimie et immunopathologie » (1974, 1981, 1983 -1987).
Professeur émérite de l'université Paris VII (1996).

Instances scientifiques et d'administration de la recherche
Membre (1964-1967), puis président » (1968-1974) de la commission scientifique spécialisée (CSS) de l'Inserm « Génétique, immunologie et pathologie moléculaire », président de la CSS « Biologie et pathologie moléculaire générale, immunologie générale, génétique, virologie générale, bactériologie, parasitologie » (1979-1982).
Membre du comité consultatif des universités (1973-1975) et président de la sous-section d'immunologie (1978-1982 et 1987-1995).
Chargé de mission auprès du ministre dans le cabinet d'Alain Savary, ministre de l'Education nationale (1981-1983).
Président de diverses commissions et conseils scientifiques français et internationaux de soins et recherches sur le sida et sur les essais thérapeutiques dans le sida.
Président du conseil scientifique de l'Agence nationale de recherches sur le sida (Anrs) et du réseau européen des essais thérapeutiques dans l'infection à VIH (1996).
Expert auprès de l'Organisation mondiale de la santé et de l'Agence du médicament.
Membre du comité consultatif national d'éthique en sciences de la vie et de la santé.

Sociétés savantes - Académies
Président de la Société française d'immunologie (1984-1988)et du Comité international d'immunologie clinique (1987).
Membre de l'Organisation européenne de biologie moléculaire (EMBO).
Membre d'honneur de l'American Association of Physicians et du Royal College of Pathologists.

Distinctions Prix
Officier dans l'ordre de la Légion d'honneur.
Croix de Guerre 1939-1945.
Commandeur dans l'Ordre national du mérite.

Travaux scientifiques
Les travaux de Maxime Seligmann ont porté sur l'immunologie humaine et l'immunopathologie, avec un aller-retour constant entre le laboratoire et le service clinique.
Maxime Seligmann et ses collaborateurs ont travaillé sur plusieurs thématiques, notamment celles des immunoglobulines monoclonales humaines et des syndromes immunoprolifératifs. Ils ont fait la première description de la maladie des chaînes a et caractérisé, sur les plans moléculaire et génomique, la protéine pathologique. Ils ont déterminé l'histoire naturelle de la maladie, qui constitue un modèle essentiel pour comprendre la pathogénie des lymphomes. Ils ont réalisé des études clinique, immunologique et génomique des maladies des chaînes lourdes g et m , des études cliniques sur la macroglobulinémie de Waldenström, avec démonstration d'une prédisposition génétique. Ils ont caractérisé des produits de dégradation enzymatique de l'immunoglobuline M (IgM) menant à un modèle structural de la molécule d'IgM. Ils ont caractérisé les déterminants idiotypiques et les antigènes conformationnels des protéines myélomateuses, ainsi que leurs activités auto-anticorps.
Dans le domaine des marqueurs de membranes des cellules leucémiques et lymphomateuses, Maxime Seligmann et ses collaborateurs ont fait la première démonstration de l'importance des immunoglobulines de membrane pour classifier et comprendre les maladies lymphoprolifératives : macroglobulinémie de Waldenström, leucémies lymphoïdes chroniques, correspondant habituellement à une prolifération monoclonale de lymphocytes B dont la différentiation est bloquée. Ils ont décrit certaines leucémies lymphoïdes chroniques représentant une prolifération de lymphocytes T et démontré en premier la nature T du syndrome de Sezary. Ils ont caractérisé la leucémie aiguë lymphoblastique de type pré-B, établi une nouvelle classification immunologique des lymphomes non-hodgkiniens et décrit diverses activités anticorps des immunoglobulines monoclonales de membrane.
Maxime Seligmann a également travaillé sur le thème de l'auto-immunité et décrit pour la première fois les anticorps anti-DNA du lupus érythématéux disséminé. Il a donné une signification clinique des diverses variétés d'anticorps antinucléaires et élaboré de nouveaux concepts sur l'origine et la nature des auto-anticorps.
L'équipe de Maxime Seligmann a démontré que le fibrinogène humain était un constituant majeur des plaquettes et caractérisé ses produits de dégradation par la plasmine.
Dans le domaine des déficits immunitaires primitifs, Maxime Seligmann et ses collaborateurs ont établi des classifications successives de ces maladies, en particulier dans le cadre de l'OMS. Ils ont Identifié un nouveau syndrome caractérisé, chez des malades avec infections opportunistes, par une profonde dépression des lymphocytes T CD4, en l'absence de toute infection par le VIH.
Enfin, dans le champ du VIH-sida, l'équipe de Maxime Seligmann a démontré la présence d'auto-anticorps et d'immunoglobulines oligoclonales chez les malades et montré l'efficacité d'un traitement par la zidovudine.
Sélection de publications

- Seligmann M, Goudemand B, Janin A, Bernard J, Grabar P. Etudes immunochimiques sur la presence du fibrinogène dans des extraits de plaquettes humaines lavées et dans certains extraits leucocytaires. Rev Hematol 12: 302-27, 1957.
- Seligmann M. Mise en évidence dans le sérum de malades atteints de lupus érythémateux disséminé d'une substance déterminant une réaction de précipitation avec l'acide désoxyribonucléique. C R Hebd Seances Acad Sci 245: 243-5, 1957.
- Seligmann M, Milgrom F. Mise en évidence par la fixation du complément de la réaction entre acide désoxyribonucléique et sérum de malades atteints de lupus érythémateux disséminé. C R Hebd Seances Acad Sci 245: 1472-5, 1957.
- Seligmann M. Etudes immunologiques sur le lupus érythémateux disséminé. Rev Fr Etud Clin Biol 3: 558-84, 1958.
Nussenzweig V, Seligmann M, Pelmont J, Grabar P. Les produits de dégradation du fibrinogène humain par la plasmine.I. Séparation et propriétés physico-chimiques. Ann Inst Pasteur (Paris) 100: 377-89, 1961.
- Seligmann M. DNA-antibodies. Arthritis Rheum 6, part II: 542-57, 1963.
- Seligmann M, Mihaesco C, Meshaka G. Antigenic determinants common to human immunoglobulins G and M: importance of conformational antigens. Science 154: 790-1, 1966.
- Seligmann M, Danon F, Mihaesco C, Fudenberg HH. Immunoglobulin abnormalities in families of patients with Waldenström's macroglobulinemia. Am J Med 43: 66-83, 1967.
- Arana R, Seligmann M. Antibodies to native and denatured deoxyribonucleic acid in systemic lupus erythematosus. J Clin Invest 46: 1867-82, 1967.
- Hurez D, Meshaka G, Mihaesco C, Seligmann M. The inhibition by normal gamma-G-globulins of antibodies specific for individual gamma-G-myeloma proteins. J Immunol 100: 69-79, 1968.
- Mihaesco C, Seligmann M. Papain digestion fragments of human IgM globulins. J Exp Med 127: 431-53, 1968.
Seligmann M, Danon F, Basch A, Bernard J. IgG myeloma cryoglobulin with antistreptolysin activity. Nature 220: 711-2, 1968.
- Seligmann M, Danon F, Hurez D, Mihaesco E, Preud'homme JL. Alpha-chain disease: a new immunoglobulin abnormality. Science 162: 1396-7, 1968.
- Svehag SE, Bloth B, Seligmann M. Ultrastructure of papain and pepsin digestion fragments of human IgM globulins. J Exp Med 130: 691-705, 1969.
- Seligmann M, Mihaesco E, Hurez D, Mihaesco C, Preud'homme JL, Rambaud JC. Immunochemical studies in four cases of alpha chain disease. J Clin Invest 48: 2374-89, 1969.
- Preud'homme JL, Seligmann M. Immunoglobulins on the surface of lymphoid cells in Waldenström's macroglobulinemia. J Clin Invest 51: 701-5, 1972.
- Preud'homme JL, Seligmann M. Anti-human immunoglobulin G activity of membrane-bound monoclonal immunoglobulin M in lymphoproliferative disorders. Proc Natl Acad Sci USA 69: 2132-5, 1972.
- Preud'homme JL, Seligmann M. Surface bound immunoglobulins as a cell marker in human lymphoproliferative diseases. Blood 40: 777-94, 1972.
- Seligmann M, Sassy C, Chevalier A. A human IgG myeloma protein with anti- 2 macroglobulin antibody activity. J Immunol 110: 85-90, 1973.
- Brouet JC, Flandrin G, Seligmann M. Indications of the thymus-derived nature of the proliferating cells in six patients with Sézary's syndrome. N Engl J Med 289: 341-4, 1973.
- Seligmann M, Preud'Homme JL, Brouet JC. B and T cell markers in human proliferative blood diseases and primary immunodeficiencies, with special reference to membrane bound immunoglobulins. Transplant Rev 16: 85-113, 1973.
- Seligmann M. Editorial: B-cell and T-cell markers in lymphoid proliferations. N Engl J Med 290: 1483-4, 1974.
- Salmon SE, Seligmann M. B-cell neoplasia in man. Lancet 2: 1230-3, 1974.
- Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann M. Biologic and clinical significance of cryoglobulins. A report of 86 cases. Am J Med 57: 775-88, 1974.
- Brouet JC, Sasportes M, Flandrin G, Preud'Homme JL, Seligmann M. Chronic lymphocytic leukaemia of T-cell origin. Immunological and clinical evaluation in eleven patients. Lancet 2: 890-3, 1975.
- Tursz T, Preud'homme JL, Labaume S, Matuchansky C, Seligmann M. Autoantibodies to B lymphocytes in a patient with hypoimmunoglobulinemia. Characterization and pathogenic role. J Clin Invest 60: 405-10, 1977.
- Preud'Homme JL, Brouet JC, Seligmann M. Membrane-bound IgD on human lymphoid cells, with special reference to immunodeficiency and immunoproliferative diseases. Immunol Rev 37: 127-51, 1977.
- Brouet JC, Seligmann M. The immunological classification of acute lymphoblastic leukemias. Cancer 42: 817-27, 1978.
- Seligmann M. Neoplasias and B-cell precursors. Nature 279: 578, 1979.
- Brouet JC, Preud'homme JL, Penit C, Valensi F, Rouget P, Seligmann M. Acute lymphoblastic leukemia with pre-B-cell characteristics. Blood 54: 269-73, 1979.
- Seligmann M, Mihaesco E, Preud'homme JL, Danon F, Brouet JC. Heavy chain diseases: current findings and concepts. Immunol Rev 48:145-67, 1979.
- Preud'homme JL, Morel-Maroger L, Brouet JC, Cerf M, Mignon F, Guglielmi P, Seligmann M. Synthesis of abnormal immunoglobulins in lymphoplasmacytic disorders with visceral light chain deposition. Am J Med 69: 703-10, 1980.
- Dellagi K, Dupouey P, Brouet JC, Billecocq A, Gomez D, Clauvel JP, Seligmann M. Waldenström's macroglobulinemia and peripheral neuropathy: a clinical and immunologic study of 25 patients. Blood 62: 280-5, 1983.
- Dellagi K, Brouet JC, Seligmann M. Antivimentin autoantibodies in angioimmunoblastic lymphadenopathy. N Engl J Med 310: 215-8, 1984.
- Seligmann M, Chess L, Fahey JL, Fauci AS, Lachmann PJ, L'Age-Stehr J, Ngu J, Pinching AJ, Rosen FS, Spira TJ, et al. AIDS--an immunologic reevaluation. N Engl J Med 311: 1286-92, 1984.
- Steck AJ, Murray N, Dellagi K, Brouet JC, Seligmann M. Peripheral neuropathy associated with monoclonal IgM autoantibody. Ann Neurol 22: 764-7, 1987.
- Guglielmi P, Bakhshi A, Cogne M, Seligmann M, Korsmeyer SJ. Multiple genomic defects result in an alternative RNA splice creating a human gamma H chain disease protein. J Immunol 141: 1762-8, 1988.
- Fermand JP, Levy Y, Gerota J, Benbunan M, Cosset JM, Castaigne S, Seligmann M, Brouet JC. Treatment of aggressive multiple myeloma by high-dose chemotherapy and total body irradiation followed by blood stem cells autologous graft. Blood: 73:20-3, 1989.
- Oksenhendler E, Bierling P, Ferchal F, Clauvel JP, Seligmann M. Zidovudine for thrombocytopenic purpura related to human immunodeficiency virus (HIV) infection. Ann Intern Med 110: 365-8, 1989.
- Fermand JP, Brouet JC, Danon F, Seligmann M. Gamma heavy chain "disease": heterogeneity of the clinicopathologic features. Report of 16 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 68: 321-35, 1989.
- Seligmann M. Primary immunodeficiencies: Cuurent findings and concepts. In : Progress in Immunology. Melchers F et al. eds. Springer Verlag, Berlin, vol. VII, 1989, pp 509-18.
- Levy Y, Fermand JP, Navarro S, Schmitt C, Vainchenker W, Seligmann M, Brouet JC. Interleukin 6 dependence of spontaneous in vitro differentiation of B cells from patients with IgM gammapathy. Proc Natl Acad Sci USA 87: 3309-13, 1990.
- Seligmann M, Aucouturier P, Danon F, Preud'Homme JL. Changes in serum immunoglobulin patterns in adults with common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 84: 23-7, 1991.
- Oksenhendler E, Bierling P, Chevret S, Delfraissy JF, Laurian Y, Clauvel JP, Seligmann M. Splenectomy is safe and effective in human immunodeficiency virus-related immune thrombocytopenia. Blood 82: 29-32, 1993.
- Seligmann M, Autran B, Rabian C, Ferchal F, Olive D, Echard M, Oksenhendler E. Profound and possibly primary "idiopathic CD4+ T lymphocytopenia" in a patient with fungal infections. Clin Immunol Immunopathol 71: 203-7, 1994.
- Seligmann M, and Concorde Coordinating Committee. Concorde : MRC/ANRS randomised double-blind controlled trial of immediate and deferred zidovudine in symptom-free HIV infection. Lancet 343: 871-81, 1994.

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Daniel Schwartz


Photo M. Depardieu

Daniel Schwartz est né le 30 janvier 1917 à Paris. Il a mené ses études secondaires au lycée Jeanson-de-Sailly à Paris.
École polytechnique (1937-1939). Ingénieur affecté au service de recherches biologiques à la SEITA (Société d'exploitation industrielle des tabacs et des allumettes).
Licence ès sciences (1946).
Ingénieur en chef, directeur du service des recherches biologiques (1955).
Maître de recherche (1959), directeur de recherche (1962) à l'Inserm.
Chef des services statistiques à l'Institut Gustave Roussy à Villejuif (1959).
Directeur de l'unité Inserm 21 de recherches statistiques (1960-1985).
Fondateur et directeur du CESAM - Centre d'enseignement de la statistique appliquée à la médecine et à la biologie médicale (1962).
Professeur titulaire à la faculté de médecine Paris XI, Orsay (1968).
Professeur honoraire à l'université Paris XI, professeur émérite (1988-1993).
Daniel Schwartz est décédé le 6 septembre 2009 à Paris.

Voir aussi un entretien avec J. P. Jean et R. Padieu in Pénombre, mars-mai 1997

Instances scientifiques

Membre de commissions scientifiques spécialisées de l'Inserm « Epidémiologie, médecine préventive et action médico-sociale » (1964-1967) et « Santé publique, environnement, écologie, écologie parasitaire, biomathématiques, biostatistiques et épidémiologie générale, informatique » (1974-1979), membre du conseil scientifique de l'Inserm (1965-1967).
Membre du comité consultatif national d'éthique des sciences de la vie et de la santé (1983-1992).

Sociétés savantes – Académies

Membre correspondant de l'Académie des sciences – Institut de France (1994), section biologie humaine et sciences médicales.

Distinctions – Prix

Prix Monthyon de l'Académie des sciences – Institut de France.
Officier des palmes académiques, commandeur de la Légion d'honneur.

Travaux scientifiques

Daniel Schwartz s'est orienté, dès 1949, vers les statistiques, d'abord appliquées à l'agronomie, puis à la biologie et à la médecine.
Ses recherches en épidémiologie lui ont valu une grande notoriété internationale. Il est l'un des premiers à avoir montré le rôle du tabac dans l'étiologie des cancers bucco-pharyngés et l'importance de l'inhalation de la fumée dans les cancers du poumon. Il a pu également évaluer l'implication du tabac dans les affections cardiovasculaires (notamment l'athérosclérose coronarienne, l'artérite oblitérante des membres inférieurs et l'hypertension artérielle). En diabétologie, il a proposé une méthodologie originale, fondée sur le comptage du nombre de micro-anévrismes oculaires chez des patients atteints de rétinopathie diabétique.
Daniel Schwartz s'est également tourné vers d'autres domaines de recherche, en particulier celui de la fertilité. Avec ses collaborateurs, il a montré, par exemple, que la probabilité de conception au cours d'un cycle menstruel est l'équivalent de l'incidence d'une maladie. Grâce à des modèles mathématiques, il a pu mesurer la fertilité, en tenant compte de différents facteurs (durée d'observation, fréquence des relations sexuelles etc.) Puis, ses recherches se sont orientées vers le champ de l'insémination artificielle, notamment pour mesurer la viabilité du sperme congelé. Il a été le premier à estimer la mortalité in utero précoce et à mettre en évidence l'importance de celle-ci.
Daniel Schwartz a également mis en route des enquêtes sur le sida et les sujets séropositifs, en particulier pour étudier la transmission materno-fœtale de cette affection.
Dans le domaine des essais thérapeutiques, son rôle a également été prédominant. Avec ses collaborateurs Joseph Lellouch et Eveline Eschwège, il a été le premier, en France, à avoir effectué des essais avec tirage au sort et à en avoir codifié les règles. Il a fait faire de grands progrès à la méthodologie de ces essais, notamment en introduisant une distinction entre essais pragmatiques et essais explicatifs, ce qui est devenu classique depuis. Enfin, c'est sous son influence que des structures ont été mises en place pour effectuer ces essais, non seulement en cancérologie, mais également en cardiologie, et pour mesurer les effets thérapeutiques d'un traitement homéopathique et, en ce dernier domaine, un des essais a démontré l'absence d'effet.
Il faut souligner que Daniel Schwartz est véritablement le père de la biostatistique française. Son enseignement à l'Institut de statistiques de l'université de Paris, puis au Centre d'enseignement de la statistique appliquée à la médecine et à la biologie médicale (CESAM), où plusieurs milliers d'étudiants ont été formés en 30 ans à la biostatististique, a joué un rôle majeur dans l'essor de cette discipline en France.
Il convient enfin de noter le rôle important, dans cette discipline, de deux statisticiens, Philippe Lazar et Robert Flamant qui ont été nommé respectivement à la direction de l'Inserm (1982-1996) et à celle de l'Institut Gustave Roussy (1988-1994).

Bibliographie sélective

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- Schwartz D, Flamant R, Lellouch J, Denoix PF. Results of a French survey on the role of tobacco, particularly inhalation, in different cancer sites. J Natl Cancer Inst 26:1085-88, 1961.
- Schwartz D, Lellouch J, Flamant R, Denoix PF. Alcohol and cancer. Results of a retrospective investigation. Rev Fr Etud Clin Biol 7: 590-604, 1962.
- Schwartz D, Lazar P. Notions of synergy and antagonism in medicine and biology. Rev Fr Etud Clin Biol 9: 592-5, 1964.
- Flamant R, Lasserre O, Lazar P, Leguerinais J, Denoix P, Schwartz D. Differences in sex ratio according to cancer site and possible relationship with use of tobacco and alcohol. review of 65,000 cases. J Natl Cancer Inst 32: 1309-16, 1964.
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- Schwartz D, Mayaux MJ, Spira A, Moscato ML, Jouannet P, Czyglik F, David G. Study of a group of 484 fertile men. Part II: relation between age (20-59) and semen characteristics. Int J Androl 4: 450-65, 1981.
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- Vray M, Schwartz D. Comments on a pragmatic trial. J Clin Epidemiol 49: 949-50, 1996.

Principaux ouvrages

- D. Schwartz. Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes. Flammarion, Paris, 1963 (traduit en espagnol en 1985).
- Schwartz D, Ph. Lazar. Éléments de statistique médicale et biologique. Flammarion, Paris, 1964 (traduit en anglais en 1980, réédité en 1985).
- Lazar P, Schwartz D. Éléments de probabilités et statistique à l'usage des étudiants en biologie humaine et générale. Flammarion Médecine Sciences, Paris, 1967, 165p.
- Schwartz D, R. Flamant, J. Lellouch. L'essai thérapeutique chez l'homme. Flammarion Médecine Sciences, 1970, 297p.
- E. Eschwège, G. Bouvenot, D. Schwartz. Le médicament. Naissance, vie et mort d'un produit pas comme les autres. Nathan/Editions Inserm, Paris, 1980.
- D. Schwartz. Le jeu de la science et du hasard. Flammarion Collection Champs, Paris, 1994.
- A.J. Valleron, D. Schwartz, M. Goldberg, R. Salamon. L'épidémiologie humaine : conditions de son développement en France, et rôle des mathématiques. EDP sciences, Paris, 2006

Extrait de INSERM Actualité, 13 sept. 2009

Rencontre

Nous sommes en 1957, Philippe Lazar est élève à l'Ecole polytechnique, vingt ans après Daniel Schwartz. Son rêve ? Faire de la recherche, ce qui n'est pas, à l'époque, une voie de sortie encouragée à l'X. Parti à la rencontre du directeur de la recherche opérationnelle du SEITA (le « Service d'exploitation industrielle des tabacs et allumettes », à l'époque monopole d'État), un certain Daniel Schwartz, celui-ci l'informe : il n'est pas ce directeur et, d'ailleurs, il n'y a pas de direction de la recherche opérationnelle au SEITA ! Qu'à cela ne tienne, la discussion s'engage : Daniel Schwartz est sur le point de créer une unité de recherche statistique à l'Institut Gustave-Roussy, à Villejuif. La future unité 21 de l'Inserm, alors Institut national de l'Hygiène. Or Philippe Lazar a longtemps hésité entre la médecine et les maths : n'est-ce pas le moyen idéal de concilier ses deux passions ?
Daniel Schwartz n'en est pas à ses débuts. Depuis quelques années, il a entrepris de former des médecins à la statistique au sein de l'Institut Henri-Poincaré, le temple français des mathématiques pures ! Or il n'est pas question ici de mathématiques abstraites, mais bien d'enseigner à ces étudiants, tous volontaires (l'enseignement de la biostatistique n'entrera dans le cursus médical que bien plus tard), le raisonnement logique, fondement de la statistique. Philippe Lazar commence à travailler aux côtés de Schwartz comme assistant, puis intégrera son unité de recherche en 1960.

Daniel Schwartz, en précurseur, a développé les deux idées maîtresses qui régiront désormais la statistique médicale.

Toute observation est soumise à une variabilité intrinsèque. Quand on répète plusieurs fois une observation, le résultat est toujours variable. Un exemple : en lançant 100 fois de suite une pièce de monnaie, on s'attend à ce qu'elle retombe « environ » 50 fois du côté pile et 50 fois du côté face. En réalité, la variabilité statistique fait que l'on peut obtenir un tirage « 52, 55 et même 58 fois pile, et 48, 45 et même 42 fois face », sans pour autant que la pièce soit truquée. Bien entendu, si le tirage observé est « 90 fois pile, 10 fois face », le doute s'impose...
Une question cruciale surgit alors en recherche médicale : comment déterminer si une observation reflète la réalité d'un phénomène, « s'il se passe quelque chose », ou simplement si l'on a affaire à la variabilité intrinsèque à toute observation ? Mettons que l'on compare l'efficacité de deux traitements dans deux séries de 100 patients, et que 55 sont guéris dans la première et 45 dans la seconde : a-t-on le droit d'en déduire que le premier traitement est plus efficace que le second ?
Daniel Schwartz montre comment prendre en compte cette variabilité grâce à des « tests statistiques », fondés sur l'idée que si la probabilité d'observer par hasard la différence observée est faible, c'est probablement que cette différence est à l'image de la réalité. « Probablement », car il n'y a bien entendu pas d'absolu en la matière!

L'observation d'une différence ne permet pas en soi d'en préciser la cause

Deuxième idée force : constater une différence statistiquement significative ne donne pas la clé de son interprétation. Exemple, toujours avec la comparaison de l'efficacité de nos deux traitements : 55/100 dans un cas, 45/100 dans l'autre, la différence est significative, mais peut-on affirmer qu'elle est réellement due à la différence de traitement entre les deux groupes ? C'est là que réside la grande difficulté d'interprétation des enquêtes d'observation. Seule une expérimentation peut permettre en toute rigueur d'apporter une réponse réellement démonstrative : il faut donc constituer les deux groupes auxquels on attribuera les deux traitements de façon aussi comparable que possible. Daniel Schwartz a largement contribué à faire comprendre que la seule possibilité de le faire de façon à la fois scientifiquement et éthiquement légitime était de répartir les patients par tirage au sort (ce qu'on appelle, dans le jargon des essais, la « randomisation »).

Daniel Schwartz apporte des arguments cruciaux en faveur de la causalité du tabagisme dans la survenue de cancers

Le problème de l'épidémiologie, c'est qu'on est assez rarement en situation d'expérimentation, sauf dans le cas des essais thérapeutiques contrôlés. On est en général en situation d'observation, avec le paradoxe d'avoir vocation à interpréter « causalement » un résultat en sachant qu'en principe on ne peut pas le faire ! Exemple : les cancers survenant chez les fumeurs, la première grande enquête de Daniel Schwartz. Celle-ci montre que les fumeurs ont plus de cancers que les non-fumeurs. Mais sont-ils identiques à ceux qui ne fument pas ? Ne diffèrent-ils pas par une multitude d'autres facteurs que le tabagisme, qui pourraient expliquer leur sensibilité différentielle au cancer ? Pour contribuer à démontrer la causalité du tabac, Daniel Schwartz introduit dans ses enquêtes un élément supplémentaire : le fait d'inhaler ou non la fumée. Et il démontre que l'inhalation augmente la fréquence de survenue de cancers, mais seulement celle des cancers « profonds » (bronches et vessie). Les atteintes de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures, quant à elles, n'en dépendent pas. Un argument très fort en faveur du rôle du tabagisme comme facteur de risque de cancer est ainsi, pour la première fois, apporté ! Une première, qui laisse pourtant encore sceptiques quelques scientifiques, dont le « pape » de la statistique, Sir Ronald Fisher... (lui-même fumeur !).
Daniel Schwartz crée une véritable école de pensée sur la base de ce succès et, avec ses nombreux élèves, développe les applications de la méthode statistique en cardiologie, en diabétologie, dans le domaine de la fertilité (et, plus généralement, de la reproduction), ainsi qu'en génétique, en neurologie, en psychiatrie, dans le domaine des effets de l'environnement, etc.

Les progrès des essais thérapeutiques

Parallèlement à ses recherches épidémiologiques, Schwartz travaille à l'évolution de la méthodologie des essais thérapeutiques, avec Joseph Lellouch, pour l'aspect statistique, et Robert Flamant, futur directeur de l'Institut Gustave-Roussy, pour l'aspect médical. Le trio introduit une idée extrêmement forte qui, de l'avis de Philippe Lazar, n'est pas encore suffisamment reprise aujourd'hui. L'idée, assez révolutionnaire, est qu'on devrait en fait distinguer deux types d'essais, explicatifs ou pragmatiques.

Essais explicatifs et essais pragmatiques

Dans un essai explicatif, on tente de démontrer, par exemple, qu'une molécule est plus efficace qu'une autre dans le traitement d'une maladie donnée. Il s'agit d'une situation d'ordre expérimental, la question posée est fondamentalement scientifique.
Un essai pragmatique, quant à lui, se mène en situation de vie. S'il peut s'agir là aussi de comparer deux traitements, l'essai est réalisé dans des conditions plus proches de la réalité. Interviennent alors des choix subjectifs, du médecin ou de la famille, ou des facteurs comme l'observance du traitement, la disponibilité de la molécule ou sa voie d'administration... Dans ce type d'essai, l'optique est décisionnelle, même s'il existe un tirage au sort et si l'essai est donc légitimé d'un point de vue méthodologique.
Les méthodes statistiques employées pour en analyser les résultats sont elles-mêmes différentes. Dans le premier cas, il s'agit de montrer qu'il existe réellement une différence, alors que, dans le second, ce qui compte est avant tout d'éviter de choisir le moins bon des deux traitements s'il existe une différence entre eux ! Ce n'est donc pas du tout la même chose du point de vue des risques qu'on accepte de prendre !
En France comme à l'étranger, les essais sont actuellement dominés par le modèle explicatif, sans doute parce que les seconds sont beaucoup plus originaux dans leur conception. D'après Philippe Lazar, il est probable « que nous devrons attendre encore un bon moment pour les voir mis en œuvre à grande échelle ».

Les questions d'éthique

1982 : l'équipe d'Emile Papiernik, René Frydman et Jacques Testart réalise une fécondation in vitro aboutissant à la naissance du premier « bébé-éprouvette » français. Philippe Lazar, qui vient d'être nommé directeur général de l'Inserm, est aussitôt chargé de transformer le comité d'éthique de l'Inserm en Comité consultatif national d'éthique (le CCNE), avec l'aide du Pr Jean Bernard. Le CCNE voit le jour en 1983 et compte parmi ses premiers membres Daniel Schwartz. Celui-ci joue un rôle majeur dans l'élaboration de l'un des premiers « avis » du CCNE : celui qui légitime la « randomisation » des patients, ouvrant la voie au développement rapide des essais en France et conduisant, quelques années plus tard (en 1988), au vote et à la promulgation de la loi «de protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales » puis, en 1994, à ceux des lois de bioéthique.

Un vrai chercheur

Daniel Schwartz fut aussi un homme d'une permanente curiosité intellectuelle. Par exemple, pourquoi y a-t-il plus de garçons que de filles à la naissance ? Comment l'Évolution a-t-elle pu produire de tels bouleversements en « seulement » quelques milliards d'années ? Telles sont deux des nombreuses questions auxquelles il aurait bien aimé apporter des réponses... À côté de ses innombrables apports à la recherche clinique et épidémiologique et, par ricochet, à la santé et à la santé publique, il nous laisse ainsi également sur des questions, ce qui est bien le propre d'un vrai chercheur...
Mais Daniel Schwartz était encore bien plus que cela pour ses élèves et ses collaborateurs : « un père, un vrai, avec toutes les caractéristiques d'un père : attentif, affectueux, exigeant, et même parfois un peu possessif... », confie Philippe Lazar.

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