Entretien avec Jean-Paul Gaudillière

(J-F Picard, mai-juillet 2005. Script S. Cornet, I3M)

 Jean-Paul Gaudillière
 Histrecmed

De la biochimie aux sciences sociales

Jean-Paul, d'où viens ta réputation de chercheur militant ?
En fait, j'ai fait assez peu de syndicalisme, j'ai simplement adhéré au SNCS pendant quelque temps. Je me suis surtout attaché à la question de la démocratie scientifique en participant à l'association 'Science citoyenne', c'est-à-dire au débat public sur les choix scientifiques et techniques à la charnière de la recherche scientifique et du mouvement écologico-environnemental. A l'origine, il est probable que cela provienne d'une tradition familiale. Mon père était juriste et permanent CFDT. Le milieu familial pour moi, c'était la mouvance de la laîcisation de la gauche chrétienne, ce mélange de gauche anti-autoritaire, alternative, post soixante-huitarde et d'une gauche rocardienne non marxiste.

Pourrais tu parler de tes années de formation ?
J'ai fait mes prépas puis l'Agro car je voulais faire de la biologie. Dans le système français, les deux voies pour faire de la biologie en sortant de prépa sont soit l'agronomie, soit la médecine vétérinaire. J'ai choisi la première parce qu'à l'époque je m'intéressais beaucoup aux débuts de la mouvance écologique, la contestation antinucléaire, et c'est comme ça que j'ai adhéré aux 'Amis de la Terre'. Souviens-toi que dans la seconde moitié des années 1970, on était en plein débat sur le nucléaire, que l'on s'interrogeait sur la nature, sur la place de la technologie et de la science dans la société. Bref, l'écologie me fascinait avec des personnalités comme René Dumont qui lançait le débat sur les effets de l'agriculture productiviste, sur les pollutions massives liées aux pesticides, la recherche de perspectives de développement plus raisonnées, etc. En fait, je pensais que l'écologie était le moyen de devenir chercheur en biologie, mais en sortant de l'Agro, je me suis rendu compte que ce n'était pas si simple. N'ayant pas obtenu de poste de chercheur, j'ai commencé à enseigner tout en débutant un travail de biochimiste dans le laboratoire de physiologie végétale de l'ENS à l'université de Paris 7. Finalement, l'enseignement a pris le dessus. J' ai passé un Capes de biochimie et je suis devenu enseignant à plein temps en lycées techniques, le seul endroit où il y avait des sections de formation de techniciens de laboratoire. On y faisait de la biochimie à dose intensive. Lorsque j'en ai eu assez de l'enseignement, j'ai préparé un DEA, puis en 1990 une thèse en histoire des sciences à Paris 7. Mon sujet portait sur l'histoire de la biologie moléculaire, notamment sur le rôle de la biochimie dans la constitution de la biologie moléculaire en France. Puis je suis parti aux Etats-Unis faire un post-doc au MIT.

Devenu chercheur en sciences sociales, comment vois-tu l'installation de la biologie moléculaire en France ?
Il m'a semblé que cet évènement présente deux caractéristiques spécifiques. La première liée à l'histoire de la génétique en France. Au fait qu'il n'y a pas eu dans notre communauté de biologistes de généticiens qui auraient décidé de travailler au niveau de la molécule ou de l'ADN. La seconde est liée au rôle de l'approche biochimique, voire de la biochimie médicale, dans les sciences du vivant. Cette caractéristique est liée à l'importance prise par les pasteuriens qui ont su s'appuyer, voire susciter, les grands programmes de recherche de la DGRST ou su CNRS. Ce qui est intéressant aussi est la manière dont ce groupe de pasteurien a su s'inscrire dans une coopération internationale active avec des personnalités scientifiques anglo-saxonnes, soit anglaises avec les gens de Cambridge, soit américaines avec les gens du Massachusetts Institute of Technology ou du Cal'Tech aux Etats Unis. Les pasteuriens ont ainsi réussi à introduire une culture de laboratoire très spécifique et originale axée autour des macromolécules (ADN et protéines) pour développer la biologie moléculaire sur le terrain scientifique français. Moyennant quoi, j'ai pu expliquer dans ma thèse le rôle central joué par les biochimistes dans le développement de la biologie moléculaire, alors que les autres disciplines, l'embryologie, l'immunologie, l'endocrinologie,... n'ont eu qu'on rôle plus secondaire par rapport à l'étranger. Tel est le sens que j'ai voulu donner à l'article sur cette métamorphose de la biochimie que j'ai publié dans les Cahiers pour l'histoire du CNRS (1990). Bref, c'est ce qui m'a permis de décrire cette conjonction entre la vie sociale des sciences et les sciences de la vie qui m'intéressait particulièrement.

Comment situer l'originalité de ton approche en histoire des sciences ?
Lorsque l'on a une activité qui touche un peu aux problèmes de l'écologie, de l'environnement, de l'industrialisation de la recherche scientifique, du coût que les techniques entraînent dans l'entreprise industrielle moderne, on débouche évidemment sur ce type de problématiques. Mais il est vrai qu'il s'agit d'une approche assez différente de celle de beaucoup de gens de ma génération qui travaillaient sur les sciences et y accédaient par l' épistémologie et la philosophie. Elle diffère aussi de celle de Georges Canguilhem qui était médecin et avait donc une pratique ou une formation scientifique et une formation philosophique. Je dirais que, dans mon cas, la démarche résulte d'un croisement entre l'aubaine et l'intérêt. L'aubaine c'est la mise en place du DEA de Paris 7, officiellement intitulé 'épistémologie et histoire des sciences' et l'intérêt de l' étude sociale des sciences. Il s'agit donc de sociologie des sciences, mais pas dans la version de J. K. Merton, celle des années 1950-60 qui interrogeait la structure des communautés scientifiques saisie comme l'analyse de dispositifs professionnels, disons de l'organisation de la recherche, par exemple lorsque les scientifiques réfléchissaient sur la relation globale entre la recherche appliquée et la R & D à vocation industrielle et militaire. Mais plutôt d'une sociologie d'inspiration anglaise très centrée sur les pratiques de l'activité scientifique que l'on a voulu développer dans le DEA de Paris 7. Les Anglais disaient que la science est d'abord une pratique. Donc si l'on veut réfléchir sur ce que c'est qu'administrer la vérité ou faire la preuve de quelque chose (i.e. l'essence de la démarche scientifique), il faut aussi s'intéresser à la manière dont on travaille à la paillasse. C'est à dire qu'il ne faut pas se limiter à la manière dont les disciplines sont organisées, comment l'on va distribuer l'argent, etc., il faut aussi regarder ce que les gens font, très concrètement, dans l'expérimentation, dans leur travail quotidien. Bien sur, dans mon cas, cela entrait en résonance avec une expérience de quelques années à la paillasse.

La subjectivité d'une telle démarche est elle compatible avec l'objectivité revendiquée comme l'essence de l'activité scientifique ?
En fait, tout regard porté sur la science est situé et revendiqué. Quand Canguilhem revendique de "faire de l'histoire jugée", il ne s'agit pas du tout d'un regard neutre puisqu'il signifie : "il y a du progrès dans l'évolution du savoir, donc on ne peut juger adéquatement du passé que si on part du point final de l' évolution qui est le point de savoir maximal". Pour moi, c'est un a priori idéologique. Bien entendu, il y a toujours des valeurs dont on cherche à s'approcher quand on fait de la recherche, mais il y a aussi un mélange entre les différentes façons de questionner le réel. Or ces différentes manières d'approcher le réel sont elles même porteuses de valeurs, de choix différents et c'est précisément cette diversité (cette subjectivité) qu'il est intéressant d'analyser. Pour résumer, je dirais que la démarche consiste à analyser les pratiques scientifiques en critiquant l'idée d'une linéarité du progrès des connaissances ou l'isolement des sciences en tant que champ d'un savoir clos, autonome au sens où l'entend Merton avec sa conception d'une spécificité des normes de la communauté scientifique. Or, non seulement les sciences sont insérées dans leur temps et participent à l' édification du monde politique économique et social, mais elles sont beaucoup plus contingentes et situées qu'on veut bien le dire dès lors qu'on ne les regarde plus, seulement, comme des corpus d' énoncés. 

Peut-on dire que chaque société a la science qu'elle mérite ?
C'est exactement ce que Bruno Latour disait dans son 'Pasteur' : la science fabrique aussi de la société. Chaque société engendre une certaine manière de faire de la science, de définir les objets de savoir, de décrire le monde et d'une certaine façon, on peut dire que la société du XIXème a produit une certaine forme de science. Celle de la fin du XXe est en train d'en produire une autre. Et si les deux formes de science coexistent, il faut se méfier d'une fausse symétrie. En effet, l'une des ambiguïtés du discours sur "la science comme fabricant la société" est de se focaliser sur les innovateurs, sur la figure du génie scientifique. Or une telle approche conduit à obérer les effets d' échelle, c'est à dire à négliger 'l'effet papillon', toute la cha”ne de médiation entre la paillasse dans le laboratoire d'un côté et le monde social de l'autre. Le simple fait de déplacer un milieu de culture au laboratoire va changer la société, c'est la pasteurisation de la France. Dans un certain nombre de configurations du monde cela peut être vrai, mais on ne peut pas pousser la métaphore jusqu' au bout. Moi, je pense que le résultat de l'activité scientifique est au moins autant dé aux innovateurs, à ce qu'ils vont déplacer dans leur petit bout de laboratoire, qu'à la façon dont les cha”nes de médiation dont je parlais plus haut se sont mises en place. Mais, il n'y a pas de symétrie car le social n'est pas cet espèce de continuum indifférencié qui lierait tout à tout dans un jeu de flexibilisation permanente. Il y a des macro acteurs des structures qui ont de la pesanteur historique comme l'industrie. Et le fait que la science moderne soit, dans une large mesure, en osmose avec la pratique industrielle constitue à mes yeux l'une des clés de sa compréhension. C'est le concept de techno science introduit par les sociologues britanniques. 

Au vrai, n'assiste-t-on pas à un processus classique qui voit ces disciplines, la physique, la chimie, la biologie évoluer du fondamental vers l'appliqué ?
Si on évoque le lien entre l'industrie et les sciences, c'est vrai. Mais si on l'élargit à la relation entre la société et les sciences, l'explication doit être nuancée. Par exemple, au moment de la révolution scientifique du XVIIème siècle, le lien se fait autour de l'astronomie. On a des philosophes naturels qui ne différencient pas vraiment physique et chimie et s'intéressent à tout, au magnétisme, à la chimie. Prenons les trente glorieuses, les grands programmes de la DGRST, les chercheurs font de la recherche fondamentale - ce qui correspond a certaines manières de penser et de juger ce que l'on pense - tout en acceptant de se couler dans le moule de la recherche programmée afin de satisfaire leurs besoins de financement. Leur main droite voulant ignorer ce que fait leur main gauche selon l'expression consacrée. Mais il me semble qu'il y a aujourd'hui une ambiguïté autrement intéressante chez les biologistes - que l'on pourrait qualifier de schizophrénie scientifique - entre ce qu'ils font pour décrire la structure moléculaire ou le fonctionnement d'un gène et la mise au point des processus de mesure destinés à leurs recherches. Autrement dit, ce qui a changé ici n'est pas le continuum qui a toujours existé entre le fondamental et l'appliqué, mais la manière dont ce continuum est organisé et dont il fonctionne désormais.

Tu veux parler des biotechnologies...
Autour des biotechs, il y a plusieurs phénomènes ou plusieurs niveaux de transformations qui opèrent en même temps. Le premier niveau porte sur les objets et sur ce que l'on en fait. Le gène est devenu manipulable, donc cela débouche sur toute une série de procédures et de technologies qui remonte de l'ADN aux chromosomes, des chromosomes aux cellules et de ces dernières aux organismes vivants. Il y a une transformation des objets qui fait suite au processus de molécularisation des sciences de la vie. Le second niveau de changement est de nature sociale. Il se situe dans le continuum recherche-société là où se produit la rencontre cruciale entre la laboratoire et le marché. Plusieurs facteurs interviennent ici. Il y a d'abord, ce qui peut ou non faire l'objet d'une appropriation en termes de propriété intellectuelle donc donner lieu à des transactions marchandes. Non pas que l'idée de breveter ait été inventée dans le dernier quart de siècle, mais la nature des brevets ne sont plus les mêmes qu'avant. Alors qu'il y a trente ans, déposer un brevet sur un morceau d' ADN, n'avait pas de sens, aujourd'hui en déposer un sur une séquence de gènes est de pratique courante. C'est de l'information qui fait l'objet de cette forme d'appropriation, désormais, la protection peut porter sur la totalité des usages possibles d'une séquence et pas seulement sur un dispositif spécifique de diagnostic ou sur une forme particulière d'identification. Ainsi, les outils d'appropriation remontent à des niveaux beaucoup plus généraux et beaucoup plus proches que ce que tout le monde percevait comme relevant des sciences fondamentales il y un demi siècle. Ce que je veux dire est que la brevet forme désormais le lien entre le marché et la recherche fondamentale.

C'est le phénomène 'start up'...
Oui, mais il n' était pas inéluctable que la demande d'innovation dans les sciences du vivant se traduise par la constitution d'un marché au sens d'une entreprise visant à des objectifs de rentabilité et d'accumulation financière. En effet, le phénomène des start up participe de la constitution d'un marché spécifique où interviennent des acteurs nouveaux qui relèvent du secteur marchand. Bien sur, il y a des antécédents à ce type d'entreprises dans les années 1950-60, surtout aux Etats-Unis où des entreprises étaient créées par des universitaires, mais restaient à 90% dépendantes des crédits publics. Par exemple, il existe quelques jolis travaux sur les firmes impliquées dans le développement de l'imagerie médicale sur la côte ouest des Etats-Unis qui dépendaient des crédits du Department of Defense (DoD), i.e. du budget fédéral. Aujourd'hui, la nouveauté vient de ce que les résultats de ces recherches académiques peuvent être cédé au secteur privé sous forme de licences. C'est ainsi qu'une start up est cotée au Nasdaq et que ces entreprises peuvent échanger et vendre leurs actifs de propriété intellectuelle en termes de brevets. C'est un changement crucial qui est du, pour une large part, à l'évolution libérale de la société américaine. D' une manière caricaturale, s'il n'y avait pas eu la mise en place dans les années 1980 d'une législation qui autorise les universités à céder au privé les licences de recherches financées sur fonds publics, on n'aurait vraisemblablement pas le même paysage aujourd'hui.

A propos du séquençage du génome humain, on a assisté à une curieuse inversion de la situation entre la France et les Etats-Unis. Alors que dans ce pays, archétype du libéralisme économique, la première initiative revient au secteur public (le DoD lance le HGP). En France, pays du dirigisme d'Etat, elle semble venir d'abord d'initiatives privées, le CEPH, l'AFM....
Une sorte de jeu à fronts inversés en quelque sorte... Cela dit, je crois que la situation est un peu plus compliqué que cela. Il y a beaucoup d' Etats aux Etats Unis et il y a aussi la société civile, de même qu'il y a beaucoup d'initiatives privées en France, dont acte. Cependant, il est intéressant d'analyser les différentes modalités de fonctionnement de l'initiative privée en France, fort différente de son homologue outre Atlantique. L'Agence française contre les myopathies (AFM) avait beau être privée, financée par des fonds caritatifs, ce privé là et dans un tout autre rapport avec le marché que le privé américain. Confère l'exemple emblématique de Craig Venter qui a vu l'initiative du DoD suivie du lancement d'une entreprise privée (Celera). Maintenant si on raisonne en termes de dépôts de brevets, on constate qu'il n' y a pas eu tant de prises de brevets que cela dans le cadre français, ni à l' AFM, ni d'ailleurs dans le public. L' AFM n' étant pas une entreprise pharmaceutique n'avait guère motif de prendre des brevets et si elle le fait, c'est dans un contexte beaucoup plus complexe. Ainsi, les principaux détenteurs de brevets biotechnologiques sont l'Inserm et l'INRA qui relèvent du secteur public, mais sans que l'on assiste à cette synergie entre le public et le privé qui caractérise les Etats-Unis. L'Inserm a certes déposé beaucoup de brevets, mais ils ne sont que peu une source de collaborations avec l'industrie. Ils sont peu valorisés économiquement et l'établissement public n'en tire guère de ressources significatives. En ce sens, l'opposition étatisme d'un coté, marché de l' autre est probablement moins simple qu'on pourrait le penser de prime abord et j'ajoute qu'il n'y a pas que la privatisation et les rapports au marché dans l'évolution des relations sciences-sociétés telle que je les pointais tout à l'heure. Il y a aussi le changement de statut de la science dans le débat public. Par exemple, la place croissante des usagers et des utilisateurs qu'illustre bien l'histoire de la génomique française avec l'intervention d'une association de patients, i.e. le développement du mouvement associatif.

A ton avis, quel a été le rôle de l'Agence française contre les myopathies ?
On peut se demander jusqu'à quel point l' AFM a déplacé le paysage scientifique français. Moi, je pense que si elle n'avait pas été là, des choses se seraient faites de toute façon. A partir du moment où les Américains avaient lancé leurs grands programmes génétiques et que le HGP était en place, compte tenu de ses multiples contacts transatlantiques, il est clair que la recherche française allait suivre. Mais il est vrai, que le développement de la génomique en France s'est inscrit dans un système profondément marqué par le développement des sciences fondamentales. Chez nous, les biologistes moléculaires ne s'intéressaient pas à la virologie par exemple, leurs rapports avec la recherche médicale étaient distants, ce qui est un euphémisme, entre nous soit dit. Mais on ne peut pas dire que la recherche publique se soit désintéressée de la génomique. Par exemple au CNRS la génétique moléculaire a tourné autour du gène et de ses fonctions. A l'Inserm, on s'est occupé très tôt des maladies génétiques. On y a développé la génomique à usage médical ou moléculaire sous l'impulsion de gens comme Jean-Claude Kaplan ou Jean Dausset qui venaient de l'Assistance publique. En ce qui concerne les capacités de séquençage, il ne faut pas oublier les équipes de Necker avec Georges Schapira, Jean Frezal ou Alain Fischer qui faisaient de la génétique médicale dès les années 1970.

La différence de structures du marché de la santé en France et aux Etats-Unis apparaît dans ton étude sur la mise sur le marché d'un test génétique pour dépister le cancer du sein
Sur le dépistage du cancer du sein, plus que la question du remboursement du test de dépistage en France par la Sécurité sociale, ce qui a fait débat est la question des brevets. La société américaine qui en était détentrice empêchait les cliniciens français de faire les tests. Il n'y avait pas de kit de laboratoire. Donc, ce que proposait la firme US était que les cliniciens français leur envoient l' ADN des familles afin de réaliser son séquençage complet. Ces tests auraient été facturés 2 000 $ l'analyse. Les laboratoires français faisant simplement les complémentations, pour voir si une fois la mutation obtenue l'un des membres de la famille est susceptible de développer la pathologie. Ce qui rendait aigu le problème du remboursement des tests par la sécurité sociale française venait du fait que les tests réalisés en France revenaient moins cher que ceux de 'Myriad Genomics'. En fait, l'affaire illustre une tentative de défendre un monopole de propriété intellectuelle en génomique. Mais il est vrai, par ailleurs, que le développement de ces kits de dépistage a été fortement soutenu aux Etats-Unis par le marché des assurances du système de soins.

Comment vois-tu le développement de la génétique médicale ?
On a beaucoup parlé des thérapies géniques, mais on peut dire que si elles servent à beaucoup de choses, ce n'est guère à soigner ! Il y a vingt ans qu'on essaye d'en faire, mais elles comptent bien peu de patients seulement améliorés... Or comme on assiste à une accélération de la rotation des investissements de recherche, je ne suis pas sur qu'on tienne très longtemps à ce rythme. D'autant qu'on assiste au développement d'une autre voie, hors manipulation de l'ADN, celle des thérapies cellulaires. On est donc très loin du schéma un peu réductionniste d'il y a vingt ans où on imaginait des thérapies géniques pour les maladies cardiovasculaire ou le cancer en se fondant sur la découverte d'un gène muté ou deux. En effet, l'un des paradoxes de la génétique est d'avoir considérablement complexifié le paysage bio pathologique, même dans le cas de maladies mono géniques comme la mucoviscidose. Mais le fait n'est pas original, plus on progresse en médecine, plus cela devient compliqué. Qu'est ce que c'est qu'une consultation génétique en médecine aujourd'hui? C'est quelque chose qui mobilise certes des techniques moléculaires, mais c'est en même temps la continuation de la consultation de génétique classique avec la consultation des arbres généalogiques. En génomique médicale, on reste dans le schéma classique 'fondamental-diagnostic- thérapeutique'.

 

De la médecine à la biomédecine

Compte tenu de tes travaux sur la biologie moléculaire, comment vois-tu l'histoire de la recherche médicale ?
Je crois qu'on ne peut dissocier une histoire de la recherche médicale de l'histoire de la médecine elle-même, même si l'histoire des savoirs s'est montrée un peu spécifique en médecine parce que celle l'histoire des représentations l'a longtemps emporté sur celle de l'acquisition des savoirs. Ainsi, les historiens de la médecine se sont longtemps préoccupé de l'histoire des institutions médicales : comment la profession de médecin, le statut du praticien, ont-ils évolué? Qu'est ce que l'hôpital et comment s'est il transformé? Pendant très longtemps ces questions sont restées coupées de l'interrogation sur le savoir médical.

Qu'entends tu par 'savoir médical' ?
Le savoir médical est aussi vieux que la médecine elle-même, d'où la question : est ce que l'histoire du savoir médical est séparé de celle de la médecine? Je ne le pense pas. Mais pour autant est ce que cela veut dire que lorsqu'on a fait de l'histoire de la médecine on a toujours fait de l'histoire du savoir médical? Je ne le crois pas non plus. On peut parfaitement faire une histoire des professions médicales - en France, la Révolution, la création des écoles de médecine, la réunification de la médecine et de la chirurgie, etc. - sans jamais s'occuper du contenu, i.e. des connaissances des médecins. Je dirais donc que le savoir médical constitue un ensemble de connaissances pris en un lieu donné, à un moment donné. Si tu prends le socioloque Aberknecht et ses travaux sur l'hôpital parisien, tu vois la légitimation du statut des médecines au travers d'une analyse institutionnelle du fonctionnement de l'hôpital. C'est Michel Foucault qui commencé à faire le lien entre les deux approches, l'institution et le savoir, avec sa fameuse 'Naissance de la clinique'.

Peut-on périodiser une histoire du savoir médical ? 
Je ne verrais pas les choses en termes de périodisation. Ce n'est pas parce que tu vas découper en tranches l'histoire du savoir médical au vingtième siècle que tu comprendra ce qu'était la savoir médical de l'Antiquité. Or il y a une forme de savoir médical antique que l'on peut estimer toujours pertinente aujourd'hui. Mais, si on parle de découpage, bien que je n'ai aucun schéma général à proposer sur l'histoire de la médecine occidentale, on constate un certain nombre de grandes ruptures. Soit au tournant des XVIIIème et XIXème siècles, la naissance de la clinique, au tournant du XIXème et du XXème siècle avec l'essor de l'expérimentation, de la médecine de laboratoire. Il est vrai que dans mon bouquin ('Inventer la biomédecine, la France, l'Amérique et la production des savoirs du vivant, 1945-1965', Paris, La Découverte, 2002), j'ai introduit une charnière avec la biomédecine sur la deuxième moitié du vingtième siècle. Mais ces périodisations ne couvrent pas l'ensemble du champ médical. Par exemple elles ne rendent pas compte de l'évolution de la médecine sociale et si on s'intéresse à celle-ci, on constate que la périodisation est différente. Par exemple, je vois moins la médecine sociale apparaître à la fin du XVIIIème siècle qu'au milieu du siècle suivant dans les années 1850-60... Cela étant, je t'accorde que le boulot de l'historien est d'essayer de dégager des grands blocs pour comprendre un processus. Par exemple pour l'époque moderne tu peux concevoir une approche à travers trois types de médecine : la médecine expérimentale, la médecine clinique et la médecine sociale, mais chacune va construire la maladie de façon spécifique, l'aborder de manière spécifique, etc... Ces catégories ont un sens pour la période moderne, en gros à partir de la Révolution française, mais pas avant.

Quelle distinction fais-tu entre médecine expérimentale et médecine clinique ?
La clinique est liée à l'hôpital, à l'anatomo-pathologie et elle fonde un savoir médical qui n'a pas besoin des laboratoires. La médecine expérimentale quant à elle surgit après et on peut alors parler de médecine de laboratoire. Il y a des tensions, des jeux de résonances entre elles, c'est clair. Par exemple à la fin du XIXème siècle, pour un certain nombre de praticiens se constitue une alliance entre médecine expérimentale et médecine sociale dont l'archétype est le pasteurien Jules Calmette avec le BCG. On voit ainsi apparaître des modes de pensée et des pratiques différentes qui proposent des schémas alternatifs pour la pratique médicale.

Peut-il coexister plusieurs formes de savoir médical ?
Mon sentiment est que la médecine est toujours dans cette situation de juxtapositions, de tensions entre différents systèmes de connaissances. Il y a une hétérogénéité intrinsèque du savoir médical. C'est la thèse de notre collègue anglais John V. Pickstone avec laquelle je suis assez d'accord : en histoire de la médecine, rien ne disparait jamais, bien sur il y a des hiérarchies entre ces différents savoirs médicaux qui évoluent avec le temps. Certaines formes de savoir vont être plus visibles que d'autres.... Mais, en même temps, aucune forme de savoir ne disparait jamais complètement. Par exemple la forme muséographique caractérisée par de la collation de cas existe toujours dans la médecine contemporaine, même si aujourd'hui on parle de banques de données, de modélisation informatique, etc. Bien entendu, on constate que la médecine expérimentale a pris le dessus à partir de la fin du XIXème siècle. Mais ce qui me gène dans ce genre de catégorisations, c'est son incapacité à rendre compte de la diversité, du caractère local, etc. de ces différentes cultures. Ainsi ce n'est pas une catégorisation qui va te permettre de comprendre l'utilisation particulière que l'on fait des hormones dans le traitement de la ménopause selon qu'on est aux Etats-Unis ou en France par exemple. Les pratiques ne sont pas les mêmes dans les deux pays, on ne traite pas les mêmes patientes, etc.

Les médecines traditionnelles font elle pas partie du savoir médical ?
Tout à fait. Un historien ne peut pas éliminer la médecine traditionnelle du champ du savoir médical, pas plus que les chamans etc. car on ne peut pas dissocier l'histoire de la recherche médicale de celle de la médecine elle même. Cela reviendrait à extraire l'histoire de la médecine de l'histoire générale.... Du coup, il n'est pas plus illégitime de travailler sur les chamans ou sur les acuponcteurs chinois que sur les biologistes moléculaires de la fin du vingtième siècle. Tout ceci relève d'un questionnement principal qui est l'histoire de la maladie, de sa prise en charge, etc. On peut donc s'interroger sur la pertinence de la question : où commence et ou s'arrête le caractère scientifique du savoir médical? Je note d'abord que ce n'est pas à l'historien de décréter que tel ou tel type de savoir médical est scientifique ou non. Vouloir qualifier une médecine scientifique à partir de son contenu est une démarche ontologique qui, à mon sens, ne relève pas du travail de l'historien. Alors, comment définir une médecine scientifique ? De deux manières différentes me semble t il. D'abord en partant du constat que la science est devenu a un moment donné un élément important dans la constitution du savoir médical, ce qui renvoie obligatoirement à la transformation du statut du savoir scientifique. Ensuite, en étant conscient que les cliniciens hospitaliers du début du XIXème siècle ne se posaient pas la question dans les termes que nous utilisons aujourd'hui. Je veux dire par là qu'on ne peut pas dire que la recherche clinique était et reste moins scientifique que la recherche biologique, mais seulement que le registre d'intervention des cliniciens était et reste fondamentalement différent de celui des expérimentateurs.

Certes, mais n'y a t il pas moyen d'évaluer la scientificité du savoir médical à travers des résultats quantifiables, par exemple avec la vaccination ?
Je pense que les deux formes de savoir, la clinique et l'expérimentation, sont incommensurables au sens du sociologue Thomas Kuhn. Ainsi tu ne sais rien du rôle de la vaccination à un moment donné, dans un contexte donné. Sinon comment comprendre l'efficacité ou non d'une pratique de vaccination dans un milieu et dans une société données en les comparant les unes avec les autres ou le rôle   différent d'une pratique de médecine préventive dans un pays et dans un autre. En fait, la compréhension d'un milieu social - son 'habitus' dirait Bourdieu - peut être aussi, sinon plus déterminant, dans l'histoire de la médecine que l'importance réelle des travaux des chercheurs à leur paillasse. Confère, par exemple, la décroissance de l'incidence de la tuberculose dans l'Angleterre du XXème siècle. On connait les conclusions des historiens : la méfiance des Anglais vis à vis du BCG, mise en parallèle avec l'amélioration des conditions de vie de la population britannique. Mais c'est ainsi que les épidémiologistes anglais ont montré que l'amélioration de l'habitat avaient eu plus d'effet que la recherche de laboratoire. Donc, la baisse de l'incidence de la tuberculose dans ce pays qui remonte, soit dit en passant au début du vingtième siècle est moins due à la lutte contre le bacille de Koch qu'au développement de la salubrité publique et à l'amélioration de l'alimentation. Le seul élément décisif en termes de médecine expérimentale, tardif puisqu'il n'apparait qu'au début des années 1950, est le développement des tri-thérapies antituberculeuses. Mais là encore cela n'explique pas la baisse d'incidence de la maladie depuis le début du XXème siècle en Angleterre. Je ne veux pas dire que la médecine expérimentale n'a eu aucun effet, ce qui serait absurde, mais que la scientificité de la médecine n'est que l'une des composantes de la lutte contre la maladie. Je pense qu'on ne peut pas faire une histoire de la médecine extraite du contexte d'une histoire plus globale qui empêcherait de saisir les autres éléments du progrès médical. On ne peut corréler de manière mécanique l'efficacité d'un geste médical avec ses composantes purement scientifiques. D'ailleurs, tu trouveras autant de clivages à l'intérieur même de ce qu'on appelle la médecine scientifique de type occidental, qu'entre la médecine occidentale et des médecines de type non occidental. Ainsi, entre le registre clinique et la perspective moléculaire, tu trouveras autant de hiatus qu'entre l'acupuncture et la clinique...

Venons en à une période plus contemporaine. Dans les années 1980, l'épidémie de sida a été la grande affaire de la recherche médicale française, comme pour les sciences humaines et sociales, d'ailleurs...
L'affaire du Sida a révélé trois éléments dans la crise du système biomédical français. Premièrement on se retrouve face à une pathologie infectieuse, alors qu'on pensait le problème des épidémies réglé. De plus, il y avait le problème du rétrovirus et la difficulté de mise au point d'un vaccin. Le second élément concerne les modes de transmission de cette maladie : avant même que l'on pointe le rôle des produits sanguins, on a identifié la maladie comme touchant une population spécifique, les homosexuels. Moyennant quoi, on a inscrit la lutte contre l' épidémie dans une médicalisation de la communauté homosexuelle et l'homosexualité est passée du registre des maladies psychiques à une forme de culture sociale accrétée dans un mouvement associatif. Enfin le sida a modifié le rôle des utilisateurs finaux du système de santé, i.e. les patients, les malades et leurs proches. Les médecins ont ainsi perdu leur rôle privilégié en matière d'innovation biomédicale et l'une des difficultés à l' Inserm, conséquence de la molécularisation de la recherche médicale réalisées dans les décennies précédentes, a été la difficulté de mettre en place un modèle d'expertise dans lequel ces utilisateurs finaux, les malades, n'avaient pas de place jusque là. Ainsi, la fondamentalisation de la recherche médicale signifie d'une part que l'on s'éloigne de la clinique, en particulier d'une clinique centrée sur les pathologies infectieuses considérées comme inintéressantes. D'autre part, la vision des rapports entre experts médicaux et patients fonctionnaient sur le modèle du monopole d'expertise, au sens où, un praticien sait et prescrit ce qu'il y a de bon pour le patient. De la même manière, un chercheur sait ce qu'il faut chercher et comment il faut le chercher. Plus précisément, le modèle des conseil scientifiques, des commissions, etc. correspond au schéma d'auto administration de la recherche par les chercheurs. Or à partir de l'entrée en scène des associations, celles-ci ont exercé deux sortes de pressions sur le système de recherche. La première consistait à demander un effort spécifique pour financer la recherche sur le sida, d'où la constitution de l'Agence nationale sida (ANRS) qui peut apparaître comme un échec de l'Inserm dépossédé d'une partie de ses prérogatives. La seconde a abouti à démocratiser le système scientifique. 

La démocratisation du système scientifique en quelque sorte...
Désormais l'équation toute simple des trente glorieuses - progrès scientifique = progrès économique et social - ne répond plus à toute une série d'interrogations sur le fait que les sciences et les techniques engendrent de nouveaux problèmes. C'est ainsi que la question de l'évaluation des choix scientifiques et techniques, de leur jugement collectif, a pris une épaisseur qu'elle n'avait pas auparavant. Cependant, des observateurs avancent qu'à cause de cette nouvelle manière de gérer la recherche clinique, patients et associations de patients ont été complètement instrumentalisés par l'industrie pharmaceutique. Leurs interventions auraient contribué à affaiblir le dispositif d'expertise traditionnelle du médicament par les médecins en accélérant leur mise sur le marché, comme le souhaitait d'ailleurs depuis longtemps l'industrie pharmaceutique. Un deuxième type de critiques concerne l'intégrité méthodologique de ces essais. On avance que la demande des malades a affaibli les dispositifs d'essais contrôlés, randomisés, comme normes de la démonstrations statistiques de l'efficacité des médicaments et l'on dit que cela aura, à terme, des effets néfastes, au moins en terme d' évaluation d'effets indésirables. A l'inverse, je défendrais le rôle des associations parce que d'une part leurs interventions n'ont pas porté seulement sur l'aspect le plus aval de la recherche, mais qu'elles ont permis de dialoguer sur le fait de savoir si les patients auraient accepté telle ou telle molécule. Sur le plan méthodologie cela apporte aussi une réponse à la question : qu'est ce qu'une bonne démonstration scientifique ? En ce sens, cette expérience de démocratisation va au cœur même de la recherche (cf. celles réalisées sur l'effet placebo). C'est l'une des retombées intéressantes de l'effet sida qui pourrait intéresser d'autres domaines de la recherche médicale en développant d'autres expériences démocratiques, i.e. où les usagers s'impliquent dans des choix scientifiques. Ceci ne remet pas en cause l'existence et le rôle de la recherche publique, seulement certaines de ses modalités de fonctionnement. Par exemple, il est clair qu'il faudrait modifier le système actuel d'auto gouvernement du système scientifique par les scientifiques tel qu'il fonctionne depuis un demi siècle. 

Le fait que tu te lances dans l'histoire de la pharmacie est il en relation avec ce que tu vois de l'évolution de la recherche médicale ?
Oui, en partie. Evidemment médecine et pharmacie constituent deux mondes très différents avec des fonctions, des réseaux qui ne sont pas les mêmes, mais avec des relations très complexes qui posent un ensemble de questions sur l'évolution en cours des sciences du vivant. Je dirais d'abord que dans la pharmacie, il y a évidemment de la recherche paillasse, mais aussi qu'on ne saurait réduire le médicament à un simple produit de laboratoire. Il y a tout un ensemble d'interactions entre l'activité de production des médicaments et l'hôpital avec les essais clinique. I.e. un système d'aller et retour entre le médicament et le patient (préparation et les modes d'administration pour tester leur efficacité et contrôler leurs effets secondaires, etc.) qui s'inscrit dans le propos d'une étude sur la biomédecine. Mais il y a là aussi, et surtout, une manière d'appréhender l'histoire récente des sciences du vivant. On pense bien sur à l'essor des biotechnologies depuis une trentaine d'années. On voit la pharmacie passer des produits de la chimie à ce qu'on qualifie d'agents thérapeutiques, les molécules produites par les biotechs (à ce titre, Pasteur me semble d'ailleurs relever du même champ qu'Aventis). Cela pose le problème du devenir des relations entre l'industrie et la société avec toutes les avec toutes les conséquences que en découlent : les questions de propriété industrielle, donc de la brevetabilité du vivant et de la marchandisation de l'innovation (de son coût pour la collectivité) donc, en définitive, du devenir des relations entre la recherche et l'économie de marché...