Entretien avec Joël Ménard

(Jean-François Picard, le 4 juin 2004)

Joël Ménard
Histrecmed

De la recherche biomédicale à la santé publique, pourriez-vous évoquer le diversité de votre carrière monsieur Ménard ?

Effectivement, on pourrait avoir l'impression que j'ai souvent changé de position en ce sens que j'ai eu une carrière clinique partagée entre le privé, la Clinique Saint-Joseph à la fin des années 1970, et l'Assistance Publique, puisque je suis venu à l’hôpital Broussais au début des années 1980 pour aboutir à la Direction générale de la santé (DGS). Quant à la recherche, j’ai commencé avec Pierre Corvol (que je connais depuis 1969) dans le domaine des pathologies cardio-vasculaires et j’ai été recruté comme maître de recherche à l’Inserm en 1971. Par la suite, j’ai passé trois ans dans les laboratoires de CIBA-Geigy à Bâle. Plus récemment, j’ai donc évolué vers les questions de santé publique puisque je me suis occupé de la mise en place de la Conférence nationale de santé ce qui a abouti ma nomination comme Directeur général de la santé en 1998. Mais au milieu de ces diverses activités, j’ai toujours conservé un même objectif, techniquement parlant, à savoir soigner les gens qui avaient trop de tension artérielle.

Pourquoi avoir choisi le cardio-vasculaire ?

Cela remonte loin, puisque c’était pendant ma deuxième année de médecine. En 1960, alors que j’étais dans le service de Haureau à Nantes, je me retrouve devant une femme d'une trentaine d'année, mère de famille, aveugle, soignée pour insuffisance rénale et condamnée à mourir parce qu’on ne savait pas comment soigner son hypertension. Nous voulions envoyer cette patiente chez Milliez à Paris, mais il nous a dit qu'il ne pouvait rien faire dans ce genre de cas... Cela m’a profondément marqué et cela m’a poussé vers la recherche. Or, aujourd’hui, ce genre de pathologie, un décès par hypertension n’existe plus dans notre pays. Voyez ce que je veux dire, si je commençais ma carrière aujourd'hui, il est évident que je ne travaillerais pas sur l'hypertension ou les maladies cardio-vasculaires vasculaires. Compte tenu de l’extraordinaire effort de recherche qui a été réalisé entre temps, je choisirais plutôt le cancer, la maladie d’Alzheimer, la sclérose en plaque… , des domaines où il reste tant de choses à faire. Pour les cliniciens, la logique de la recherche était donc ‘le’ ou ‘la’ malade qu'il fallait soigner. À l’époque, pour expliquer l’hypertension il existait la théorie de la mosaïque d’Irving Page. Selon cette théorie, l'hypertension est liée au système nerveux, aux prostaglandines, aux structures vasculaires, etc... une mosaïque de facteurs qui interagissent. Pierre Corvol et moi, nous avons fait un pari, nous avons décidé de nous focaliser sur un système biologique, l'angiotensine-rénine. Grosso modo, aujourd’hui on ramène l’hypertension à un effet de balance entre le sel et l’angiotensine. Pour la soigner on utilise des poly-thérapies directement inspirées de la théorie de la mosaïque, à savoir des bêtabloquants pour jouer sur le système nerveux, des diurétiques pour obliger le patient à pisser son sel, aujourd’hui des inhibiteurs de l’angiotensine ou de la rénine, donc éventuellement quatre médicaments différents.

Vous vous inscrivez donc dans une logique qui pousse certains médecins vers la recherche poussés par l’innovation thérapeutique

Exactement, je pense que c’est la satisfaction de cette demande que pousse la médecine vers la recherche. Cela veut dire que si les hypertendus vivent aujourd'hui grâce aux médecins chercheurs, ces derniers ont vécu grâce aux hypertendus, le système s’est bouclé et parfois ne s’arrête plus. On est parti d’un besoin fondamental auquel on a essayé de répondre et l’on a réussi, ce qui a provoqué des besoins secondaires qu’il faut gérer à leur tour et ainsi de suite… Il est clair que si l’on suit ce mouvement sur une longue période, trente, quarante ans, on en aperçoit les conséquences en termes d’allongement de l’espérance de vie. Prenez l’exemple des petits leucémiques de Jean Bernard, condamnés au bout de quelques mois de survie dans les années 1940 et qui bénéficient aujourd’hui d’une espérance de vie de 60-65 ans. Il faut comprendre que la recherche médicale est, par essence, pragmatique. Elle ne peut relever d’une pure spéculation intellectuelle dans la mesure où la question essentielle que se pose le médecin en face d’un patient est : qu'est ce que je peux faire pour le soigner ? Mais il est vrai que la relation entre la thérapeutique et la recherche pose de délicats problèmes, ne serait ce qu’en termes d’équilibre à réaliser entre ces deux objectifs. Il est souvent très difficile de régler le temps que l’on consacrera à la recherche et celui que l’on réservera à la clinique. Or les deux activités ne doivent pas être déconnectées. Il faut que des chercheurs biomédicaux comme Pierre Corvol, ou moi, voyions un certain nombre de patients pour que nous puissions rendre efficacement le service pour lequel nous sommes payés, à savoir soigner les gens. Certes, nos malades nous apprennent beaucoup de choses indispensables qui font avancer les connaissances, mais en même temps on doit reconnaître que le soin n'est pas, en soi, très rentable sur le plan de la recherche.

Cette synergie semble avoir été efficace dans le domaine cardio-vasculaire

Avec Corvol, notre défi a été de construire le système non pas pour soigner 8 ou 8000 hypertendus, cela nous savions que c’était réalisable, mais bien par exemple pour soigner les 8 millions d'hypertendus que compte ce pays. En ce sens, je crois que - lui et moi - avons été assez complémentaires : Corvol qui avait une meilleure formation biochimique que la mienne, choisissant la voie biomédicale qui aboutit aujourd’hui à la génétique et, moi, une approche comportementale qui débouche aujourd’hui sur les questions d’environnement ou de santé publique. Je crois que les deux approches étaient indispensables pour dominer le problème de l'hyper tension artérielle. Il fallait partir de l’analyse de la structure des molécules et mener simultanément l’analyse du comportement de groupes de population. Il est donc normal d’entendre Pierre Corvol parler de nouvelles maladies génétiques et de me voir, moi, en train de lancer une nouvelle campagne contre l’usage du sel dans l’alimentation humaine. Entre les deux, il y a un lien fort qui n’est pas le fruit du hasard, mais d'une démarche scientifique. Cette complémentarité explique évidemment aussi nos deux destins professionnels, Corvol se retrouvant au Collège de France et moi à la DGS, mais tous les deux à partir d’une motivation commune : i.e. soigner les gens en se dotant des moyens nécessaires pour en soigner le plus possible, le mieux possible.

Cette relation de la médecine individuelle et de la médecine collective n’a-elle pas pâti d’un certain retard dans notre pays ?

Le problème de notre pays, c’est le legs de Laënnec, de Claude Bernard, voire de Pasteur, i.e. d’une pensée médicale qui a étouffé le raisonnement de la médecine anglo-saxonne qui a su passer avant nous du geste individuel à l’action collective. En la personne de Louit, la France avait un promoteur puisqu’il était défenseur d’une médecine fondée sur des preuves, ce qui l’a conduit à publier des articles contre Broussais qui ne concevait, lui, qu’une médecine d’observation, une nosologie dont les retombées ont été quasiment nulles en termes d'avancées thérapeutiques. Mais, contrairement aux Anglais, les Français n’ont pas su développer en parallèle plusieurs écoles de pensée médicale. Voyez le dédain de Claude Bernard pour la statistique, voire toute la mythologie qui entoure Pasteur autour de l’événement (individuel) qui aboutit à vacciner le petit Joseph Meister contre la rage. C’est seulement à partir de la fin des années que la pensée française s’est modernisée en matière de santé publique, grâce essentiellement, aux travaux de Daniel Schwartz et de François Grémy, mais hélas avec un retard d'un demi-siècle difficile à comprendre.

Peut-on expliquer ce phénomène par le poids de la médecine libérale en France ?

Je crois qu’en effet l’opposition entre la médecine libérale et la médecine sociale est l’une des explications à retenir et qui perdure aujourd’hui. Voyez les professions de foi des médecins libéraux sur la liberté d'installation. C’est intolérable, j’estime que l’on peut défendre la médecine libérale, sans pour autant admettre ce genre de revendication. Or on continue aujourd'hui à dire à des étudiants de première année qu’à la fin de leurs études, ils disposeront d’une liberté d'installation totale, c’est inacceptable. J'ai fait de gros efforts ici (à la Faculté) pour essayer d'introduire l'idée d'une responsabilité collective. Je dis aux futurs médecins que c'est la société dans son ensemble qui va les payer, qu’ils sont donc au service de la collectivité. Mais quand je tiens ce discours, j’ai l’impression de me heurter à un mur d’incompréhension, à une forme de cécité assez étonnante. 

La Direction générale de la santé (DGS)

Voilà l’une des raison pour lesquelles je n'ai pas pu rester très longtemps à la DGS, un poste par définition politique. J'ai dû aussi la quitter pour des raisons de santé (arythmie cardiaque), tant il est vrai que le mode de travail qu'on attendait de moi était insupportable. Je suis en effet victime d'un grave défaut, je suis un impatient, je suis trop pressé, je m'énerve quand les choses n'avancent pas. Mais j'ai surtout un défaut encore plus grave, je ne sais pas mentir! Or, et je ne voudrais pas que l'on prenne ceci pour un jugement moral, mais j'ai découvert que cette incapacité à masquer la vérité est parfaitement incompatible avec une activité politique. En ce sens, il est clair que mon prédécesseur (le pr. Girard) qui est resté dix ans en fonction à la DGS disposait de qualités dont je suis dépourvu. Quand il était en fonction, je me disais souvent 'mais qu'est ce qu'il fout, bon sang?' Je lui envoyais des notes pour le presser. En fait, je ne me rendais absolument pas compte de la difficulté de la tâche et je dois reconnaître aujourd'hui que j'avais accepté la responsabilité de lui succéder en parfaite méconnaissance de cause. En quittant la DGS, je me suis fait penser à ce joueur de rugby toulousain qui a récemment laissé échapper le ballon au moment d'un match crucial, ce qui a fait perdre son équipe. Ce rugbyman de 22 ans traînera toute sa vie le regret d'avoir loupé l'occasion de marquer. Bref, moi aussi j'ai eu ce genre de regret... N'empêche que si l'on modifiait son organisation en fonction de l'expérience que j'ai pu y faire, elle s’en sentirait mieux. Il faudrait qu'on sépare deux métiers très différents de la DGS, celui de la sécurité sanitaire - i.e. l'organisation des situations d'urgence de type "on a été enfoncé parce qu'un virus a muté ou qu'une centrale nucléaire a sauté" - et la santé publique, c’est-à-dire la réflexion nécessaire pour dégager une vision prospective à moyen terme sur les problèmes sanitaires du pays, les grandes mesures de prévention

Voir : La restructuration des systèmes de veille et de sécurité sanitaires, le rôle de l'expertise de l'Inserm, I.-A. n° 164, avril-mai 1999

Dans quelle catégorie ranger la canicule de l'été 2003 ?

Ce que je peux dire est qu’en tant que DGS, je n'ai jamais pensé au problème climatique. Personne ne l'avait d'ailleurs fait avant moi à l'exception, tout à fait remarquable, de Bernard Kouchner, un homme généreux, qui en tant que ministre de la Santé avait pensé faire ouvrir les stations du métro parisien l'hiver pour fournir un abri aux SDF... J'ai découvert sur le tard que des réunions régulières étaient théoriquement prévues entre la Météo et la Santé, mais qu'en fait personne ne songeait à les organiser... Sur ce problème aussi, j'ai donc manqué de prescience. Je sais bien que certains ont prétendu que la santé publique n’avait pas été prise en défaut par cet événement. Et bien c'est faux, c'est ce que la société civile dit aujourd'hui pour se protéger. En observant la courbe d'espérance de vie en France dans la période la plus récente, vous constaterez un léger décrochage de la tendance à la hausse qui correspond précisément aux événements de l'été 2003. Indiscutablement les 15000 décès du fait de la canicule ne sont pas seulement imputables à ce que les statisticiens appellent des ‘random fluctuations’, mais  aussi à des problèmes d’organisation.

A l’inverse, peut-on corréler la tendance à la hausse de l’espérance de vie dans nos pays avec les progrès de la recherche ?

Si on prend les statistiques qui viennent de sortir (printemps 2004) sur l’espérance de vie des Français, on constate un gain de deux ans en cinq ans pour les hommes et pratiquement une situation stable pour les femmes. Il fait peu de doute que les campagnes anti tabac représentent la cause principale, confère les travaux de Richard Petot (?) à Oxford et de Catherine Guille (?) en France sur le cancer du poumon. Les chiffres ne sont pas encore publiés, mais ils prouvent la corrélation entre la baisse du tabagisme masculin alors que la décroissance du tabagisme féminin n’a pas encore produit d’effets statistiques. La corrélation est beaucoup plus délicate en matière cardio-vasculaire, puisque nous sommes en face de maladies d’étiologie multifactorielle. Là, il faut prendre en compte les comportements, l’environnement, en même temps que des paramètres biologiques (taux de cholestérol, variabilité génétique…), soit de centaines de facteurs qui entrent en jeu dans les statistiques de morbidité. Cela étant, il est évident que les progrès réalisés à propos de ces pathologies ont eu une incidence directe sur les statistiques.Vous savez qu’il existe deux grandes sortes de maladies cardiovasculaires, les maladies cérébro-vasculaires (stroke) et les accidents coronariens. Or, dans tous les pays où existent des statistiques de morbidité, en termes de prévalence la baisse du cérébro-vasculaire précède le coronarien parce que le premier est beaucoup plus dépendant que le second du niveau tensioactif. Cela veut dire qu’il y a tout un tableau des maladies cérébrales qui vont disparaître parce qu’on a maintenant les moyens de surveiller et de traiter l’hypertension, comme l’a montré les résultats de l’enquête ‘Monica’. Mais j’ajouterais que la prévalence de l'hypertension artérielle a vraisemblablement augmenté dans la population, d'une part parce qu'on a de plus en plus d'hypertendus traités (donc qu’ils vivent plus vieux), d'autre part du fait de l'augmentation des cas d'obésité dans la population générale.

Comment interpréter ces statistiques ?

Le cas de la France est tout à fait surprenant. C'est nous qui partions de plus bas et nous avons réalisé le meilleur score (1 à 2% de l’espérance de vie par an). Or, les épidémiologistes s’attendaient à trouver les progrès les plus notables chez ceux qui réalisaient les meilleurs scores, comme les Finnois par exemple qui ont des habitudes alimentaires peu propices à l’hypertension. En France, on pensait que l’usage des médicaments nous ferait remonter péniblement vers la moyenne standard des pays développés, mais c’est tout. Or, ce n’est pas ce qui s’est passé puisqu’on est aujourd’hui parmi les meilleurs. Ceci pose un gros problème puisque vous savez que notre pays est déjà l’un des plus gros consommateurs de médicaments dans le monde et notamment cette question délicate : cette hyperconsommation médicamenteuse représente t elle un gâchis ou doit-on lui imputer l’évolution favorable d’un taux de morbidité ? Moins évidente qu’il n’y paraît, cette question n’aura de réponse valable que dans une vingtaine d’année, à l’issue d’une comparaison entre la France et la Grande-Bretagne où la consommation des hypotenseurs s’est développée beaucoup plus tardivement que chez nous. Je pense donc que l’on peut corréler la consommation d’hypotenseurs et la baisse du taux de morbidité, mais il faut rester prudent. Il faut relativiser l’utilisation des statistiques. Parfois, la généralisation de gestes simples, mais dont personne n’avait décelé l’intérêt, produit un effet déterminant. En matière de périnatalité par exemple, la mort subite du nourrisson s’avérant liée au fait de coucher les bébés sur le ventre plutôt que sur le dos. De même j’ai été très frappé par une récente enquête de l’OMS qui prétend classer les systèmes de santé des différents pays du monde par ordre de performance. La France serait au quatrième rang, très bien, mais je me demande quel sens cela a de la comparer avec des pays africains ou guère plus de 1 à 2% de la population bénéficie d’un système de santé équivalent au notre !