Entretien avec Jean-Paul Moatti

(S. Mouchet, J.-F. Picard, 1 février 2006, script S. Cornet)

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Des ingénieurs économistes

J'ai un cursus un peu particulier. Admis dans une école d'ingénieur, je ne l'ai pas intégrée pour diverses raisons dont ma participation au mouvement de mai 1968. Puis je suis parti aux Etats-Unis pour y faire de l'économie et des sciences sociales sur la technologie, avec des personnalités comme Dorothy Ewing et Michael Pollack, une équipe qui avait des liens professionnels avec Francis Fagnani. Lorsque je suis rentré, ce dernier m'a embauché dans son Centre d'évaluation et de protection dans le domaine nucléaire (CEA, EDF). Il appartenait à la deuxième génération de la recherche en santé publique (la première étant celle de Daniel Schwartz) qui, avec Pierre Ducimetière, a développé la bio-statistique ; on lui avait fait comprendre cependant qu'en matière de biostatistiques, le terrain était déjà occupé. Vous savez qu'en économie, en France, la tradition scientifique n'est pas à l'université, mais dans les écoles d'ingénieurs. Les grands économistes français sont issus des corps d'ingénieurs (Polytechnique, Centrale...)

La radioprotection

Donc je me retrouve chez Fagnani, plutôt côté radioprotection. A l'époque, au sein d'un dispositif qui s'appelait le CEPN (Centre d'étude pour la protection nucléaire), une association loi de 1901 financée par le CEA, l'EDF, l'Europe…, l'Inserm avait créé une petite unité quasi-clandestine (l’unité 240). Francis Fagnani avait donc une petite activité personnelle dans le domaine de l'économie de la santé, mais dont on n'entendait jamais parler. Il était installé à Clamart dans des locaux du CEA. Je me souviens avoir eu beaucoup de problèmes pour obtenir mon laisser-passer, car j'étais catalogué comme individu dangereux, agitateur de mai 1968. A l'époque, il commençait à bouturer entre son activité au CEA et à l'Inserm (les gens du CEA lui avaient dit de s'occuper un peu d'irradiation médicale, en la comparant à l'irradiation dans les centrales, on arriverait à relativiser le problème de la radioprotection !). Donc, il me demande ce que j'en pense et puis il me sort son compliment Non, vous êtes trop intelligent pour ces missions-là".
J'ai donc commencé par travailler sur l'irradiation médicale, pour passer quelques années après à l'innovation en imagerie médicale. Je venais de l'étude de problèmes d'évaluation économique pour la radioprotection, de l'économie de l'environnement. Et là, grâce au groupe Fagnani,  je commence, à faire de l'économie de la santé au sens strict.

Fausse rencontre  

Peu de temps après, surviennent des circonstances privées et anecdotiques assez drôles. En 1981 j'ai rencontré mon épouse actuelle, Yolande Obadia, qui était jeune médecin. Elle avait découvert l'épidémiologie en Afrique et elle voulait ouvrir un centre de santé dans les quartiers les plus pauvres de Marseille. Donc, elle se rend à ce célèbre colloque de santé publique organisé par Jacques Maitre ”Médecine et mesures en santé publique“, juste avant que Philippe Lazar ne devienne directeur de l'Inserm. Elle en revient enthousiasmée et me dit : "Je veux faire de la santé publique ; j'y ai rencontré un professionnel merveilleux qui s'appelle Philippe Lazar". Peu après, j'emmène mon épouse en voyage à Venise et nous prenons un hôtel à côté de La Felice (qui n'avait pas encore brulée). On y jouait Tancrède avec Marilyn Horne. "Tiens, regardes, tu sais ce monsieur que j'ai trouvé génial au colloque, il y a trois mois et qui m'a convaincue de faire de l'épidémiologie. Il est là".
Peu après, j’ai rencontré Lazar qui m’a convaincu en deux minutes d'entrer à l'Inserm. J'y ai travaillé jusqu'à aujourd'hui, mais je ne lui avais jamais raconté cette anecdote. Dans les commissions, j'avais rencontré et collaboré avec Elisabeth Dufourcq, éphémère ministre de la Recherche, qui m'a fait obtenir l'Ordre national du mérite. En 1996, sachant que Philippe Lazar allait quitter l'Inserm, je lui ai demandé de venir me remettre la médaille à Marseille et pour lui faire visiter l'université. On se doit d'émailler ce genre de cérémonies de menues anecdotes et donc je lui raconte celle de Venise, "Monsieur, je dois vous avouer pourquoi je suis là et pourquoi j'ai fait carrière grâce à vous..." mais il m'intérrompt , "ce n'est pas possible, je ne suis jamais allé à La Felice". Or, j'avais toujours pensé que c'était lui et je savais aussi qu'il aimait l'opéra. En fait, tout reposait sur un quiproquo et à sa ressemblance avec Hervé Bourges, le président de TF1.

L'Inserm et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés

Au début des années 1980, je rencontre, lors d’un repas, Francine Belaïsch, une amie de ma famille qui venait de l'industrie pharmaceutique et venait de prendre la responsabilité de la mission du partenariat pour le développement économique et social de l'Inserm:
"Il parait que vous avez commencé à travailler en économie de la santé 
- Oui, mais je ne fais que de l'imagerie médicale et de l' irradiation". Quelque temps après, elle m'appelle : 
"On cherche quelqu'un à l'Inserm, afin de développer des programmes avec la CNAMTS. Il faut des gens de confiance. Est-ce que cela vous intéresse? 
- Mais je n'y connais rien". Finalement, j'ai accepté et ça a été une période d'euphorie. 

Des études pour la Sécu

Dans cette mission de valorisation j'ai appris énormément de Francine Belaïsch et de Philippe Lazar. Ils avaient développé deux secteurs d’activité, l'un s'occupait des brevets et de la création d'entreprises, l'autre concernait la valorisation sociale qui, contrairement à aujourd'hui, consistait à gérer des fonds non négligeables que nous donnaient un certain nombre d'institutions, à commencer par la CNAMTS par ses commissions d'actions sanitaires et sociales. Au niveau national, l'Inserm en avait assez de saupoudrer tel ou tel mandarin régional et ces sommes importantes ont alors donné lieu à une procédure assez compliquée, afin de vendre à la CNAMTS des projets de recherche qui ne consistent pas à assurer la soutien de base des labos, comme cela se produisait jusque-là. Sur ce point, j'ai eu quelques différences de vues avec Francis Fagnani. Sur le principe, j'étais d' accord sur l'idée d'aller ensemble chercher ces ressources, de les "pooler", et de les redistribuer à l'intérieur des budgets de la recherche. Mais certains avaient tendance à utiliser la fongibilité du système à un point extrême. Par exemple, lorsque la CNAMTS nous attribuait 25 MF gagés sur des projets déjà en partie financés par le fonctionnement normal de l'Inserm, il arrivait que ces 25 MF servent à financer tout autre chose que les projets en question. L'un des intérêts pour moi de cette opération CNAMTS et que j'y ai acquis toute ma culture en biologie, puisque mon travail consistait à trouver une façon d'expliquer à la Caisse qu'identifier le gène de la myopathie de Duchêne n'avait pas seulement un intérêt scientifique, mais aussi des retombées cliniques, économiques et sociales. Ce genre d'explications était rarement fait par les unités, sauf celles qui relevaient de la santé publique. Evidemment, dans la masse des projets, que l'on vendait à la CNAMTS,– elle-même faisait son tri - la proportion de projets ayant une forte coloration de santé publique était évidemment plus grande que les 10 % que représentaient (et représente toujours) la Sécurité sociale. Donc, par ce biais, nous avons aidé indirectement à renforcer les sciences humaines et sociales (SHS) à l'Inserm. Par exemple, entre un projet de biologie moléculaire et un projet portant sur le coût de l'imagerie médicale, il fallait expliquer comment la Sécu risquait de se faire estamper par les radiologues si ceux-ci n'adaptaient pas assez vite leurs tarifications aux gains de productivité réalisés dans le secteur. 

Une vision critique du marché

Gauchiste, mais économiste, je suis arrivé à des positions très minoritaires dans le champ de la micro-économie et de la santé. A la fac, j'étudiais la micro-économie orthodoxe et le lendemain, avec l'aide de certains professeurs, je faisais la critique marxiste du cours de micro-économie que j'avais suivi la veille. Puis, je suis allé aux Etats-Unis où l'on commençait à travailler sur l'économie de l'environnement, non pas en y portant un regard externe, mais en développant une critique interne. Dans cette économie de l'environnement, il y avait des gens géniaux, complètement orthodoxes au point de vue de la méthodologie, mais qui arrivaient à des résultats extrêmement originaux. Je pense bien sûr à Kenneth J. Arrow et John R. Hicks (les deux Nobel de 1972) et j'en suis venu à cette idée que l'on n'a pas besoin d'être marxiste pour avoir une vision critique de la domination du marché. Cela a réconcilié mes positions d'ingénieur économiste et mes convictions de citoyen. Sur ce point, je m'inscris en faux avec l'économie de la santé telle qu'on en faisait jusque-là, y compris d'ailleurs avec Emile Lévy. Le paradigme de base au début des années 1980 était : la santé est tellement spécifique que la théorie économique standard n'a rien à dire dessus. Par exemple, des marxistes comme Destanne de Bernis tenaient sur la santé le même discours réactionnaire médical celui qui qui refuse tout contrôle social sur la façon dont le pouvoir médical alloue les ressources à ce secteur. Ma position était : d'accord, on défend des positions progressistes et critiques, mais cela implique quand même de faire de l'économie pure et dure. En économie de l'environnement, on applique l'orthodoxie de l'économie publique et quand il n'y a pas de marché, donc pas de valeur monétaire, on peut faire ce qu'on appelle des évaluations contingentes. C'est-à-dire qu'on essaye de réguler comme s'il y avait un marché. Si on veut caler les investissements publics dans le nucléaire, il faut faire des évaluations contingentes, en demandant aux gens s'ils sont prêts à payer avec leurs impôts, les conditions de leur confort, l'amélioration de l'environnement, etc. Par exemple, une première évaluation contingente en France a consisté à demander aux parturiantes combien elles étaient prêtes à payer pour avoir un diagnostic pré-natal ou à convaincre Act-up que la concurrence était la meilleure solution pour réduire le prix des médicaments dans le Sud. Lorsque j'avais commencé à travailler avec Fagnani, il m'avait invité chez lui et montré un livre 'Ulysse et les sirènes' de Jon Elster, un philosophe norvégien très connu : "vu ce que tu me racontes, cela va t'intéresser". Sa thèse est compatible avec le paradigme de la micro-économie la plus classique et, en même temps, elle est celle d'un esprit individualiste. Or j'ai appris beaucoup plus tard que ce philosophe de l'individualisme méthodologique était marxiste ou très fortement marxisant. Dans son essai, il démontre de façon brillantissime que la loi de la baisse tendancielle des taux de profit est de la théorie des jeux pure, chaque joueur poursuit son propre intérêt à court terme, mais tout cela aboutit à un résultat sous-optimal et contraire à son intérêt comme à celui des autres joueurs. 

'Publish or perish'

Un jour, au détour d'une réunion, Philippe Lazar me dit : "vous savez, il ne faut pas se poser de question sur la recherche. Ce qui différencie la recherche d'une autre activité, c'est que tout cela se termine dans le comité de lecture d'une revue scientifique". Donc, le premier critère d'évaluation c'est la publication. 90% du travail est de même nature entre la confection d'un rapport de recherche et la publication d'un article, mais dans ce dernier cas ce sont les 10% d'efforts supplémentaires qui font toute la différence. Mais ce n'est pas rien. Coté publications, moi ou mon labo, nous n'avons pas à rougir. Récemment, je suis le premier Français à avoir deux articles dans le Journal of Health Economics, l'un des meilleurs de la discipline. Mais ma motivation est moins la publication que l'impression, certes souvent illusoire, que ce que l'on a écrit a un impact sur les décisions. Par exemple, je suis content d'un de mes articles qui offre des arguments économiques pour la diffusion des anti-rétroviraux pour la lutte contre le sida dans les pays du Sud. Ce que j'aime bien dans l'idée de publication, c'est de débattre de certains points, d'avancer des arguments. Dans mon unité Inserm, l’unité 379 “Epidémiologie et sciences sociales appliquées à l'innovation médicale”, j'ai essayé de développer cette culture de la publication, mais, souvent, les chercheurs ou les chercheuses ont peur de présenter leurs résultats. Chez nous, j'ai le cas d'une jeune femme très brillante qui travaille sur la toxicomanie, mais qui n'avait quasiment pas de publications internationales. Elle avait d'anciens travaux, notamment sa thèse, sur l'évolution comparée des professions d'infirmières en Grande Bretagne et en France et il a fallu l'encourager à publier dans la Revue française de sociologie. Maintenant, elle a sauté le pas, elle publie à l'international et elle est passée maitre de conférence. De même, j'ai l'exemple d'un jeune gastro-entéro qui a travaillé en Afrique plusieurs années, Michel Rotilou, et qui est l'un de nos meilleurs espoirs. Mon collègue et ami Philippe Mossé est devenu encore plus incitatif que moi depuis qu'il dirige le laboratoire d’économie et de sociologie du travail à Marseille. Chaque début d'année, il a un entretien individuel avec chaque chercheur pour que soit fixé un objectif de publications, dont tant dans des revues anglo-saxonnes. Un peu comme fait un directeur du marketing avec les entretiens de début d'année où l'on fixe leurs objectifs à un réseau de commerciaux. 

Les SHS à l'Inserm, un avenir incertain

A l'Inserm, nous sommes entrés dans une période un peu ambiguë ; il est clair que le poids de la commission scientifique épidémiologie et biostatistique est moins spectaculaire qu'il ne le fut lorsque c'était un épidémiologiste qui dirigeait l'Institut. Sans vouloir être trop critique je trouve que l'Inserm est cent fois moins productif dans le secteur que ce qu'il pourrait être, moi y compris. Que l'organisme ait sa façon de faire et que l'on dise, "si vous voulez y faire des SHS, il faut que vous suiviez certaines règles qui ne sont pas tout à fait les mêmes que celles de la commission 36 du CNRS (qui est ma discipline)", cela ne me gêne pas. Mais le problème est qu'il n'y a pas assez de gens qui jouent le jeu ; autrement dit, il n'est pas vrai que l'on ne peut pas publier aux plus hauts niveaux en santé publique lorsque l'on est en SHS à l'Inserm. Et puis, il y a le 'boulevard Raspail', l’Ecole des hautes études en sciences humaines et sociales (EHESS). Vous savez, comme moi que le milieu de sciences sociales est très divisé, la moindre différence idéologique est montée en épingle. Or, à l'Inserm, si l'on ne joue pas collectif, on meurt. 

Santé publique et économie de la santé

Sur le plan international, la grande spécificité de l'Inserm par rapport aux National Institutes of Health (NIH) américains et au Medical Research Council (MRC) anglais, qui se cantonnaient strictement à la recherche clinique, est que les biostatistiques et, à plus forte raison, les sciences sociales relevaient essentiellement de l'extérieur. Mais, depuis plusieurs années, ces organismes anglo-saxons cherchent à intégrer des unités de recherche dans le domaine de la santé publique. C'est un peu différent dans le domaine des sciences sociales et le problème a été résolu autrement. Dans ces pays, il y a de vraies écoles de santé publique installées dans le milieu universitaire, aux Etats-Unis, la 'Harvard School of Public Health', en Grande Bretagne la 'London School of Hygiene and Tropical Medicine'. Ces écoles sont devenues pluridisciplinaires. Un exemple représentatif de la situation de l'économie de la santé est celui de la 'Rand corporation', grâce auquel les Américains ont testé leur système d'assurance de santé. C'est vraiment l'essai thérapeutique appliqué à l'économie de la santé. Or en France, même s'il y a des passerelles entre la santé publique et l'économie de la santé, celle-ci reste d'abord un sujet de faculté de médecine, c'est le problème.