Entretien avec Anne Tursz

(K. Gay, J.F. Picard, juin 2010. Script K. Gay)

Anne Tursz
DR

Qu’est ce qui vous a poussé vers la médecine madame Tursz ?
En fait je n’avais pas de vocation médicale. J’ai de tout temps été une littéraire, polyvalente ; une bonne élève sans problèmes particuliers. J’ai fait médecine pour retrouver ma meilleure amie qui, d’un an plus âgée que moi, s’était inscrite à la fac une année avant moi. Cela dit, j’ai beaucoup apprécié les études médicales. On apprenait énormément de choses, très diverses, mais dont, pour beaucoup d'entres elles, je ne me suis jamais servi. L’embryologie, l’histologie, la physique, la chimie servent à des spécialistes et le cursus des études médicales pourrait être considérablement allégé au départ. Il reste que cela m’a donné une culture scientifique de base, ce que j’ai apprécié. Au lycée j’adorais les maths, mais pas particulièrement les sciences naturelles et encore moins la physique et la chimie.
A cette époque il existait un concours d’externat qui consistait en ce que les examens de 1ère et 2ème année classent pour devenir externes. C’était donc un concours puisqu’on ne prenait pas tout le monde. Mais, au début, on avait du mal à trouver des services de médecine pour vous accueillir. J’ai donc commencé par deux semestres en chirurgie dont je garde un très bon souvenir. J’aidais en salle d’opérations. Je pense que si j’avais continué dans la profession hospitalière, je l’aurais fait en chirurgie où les femmes sont rares. La chirurgie a quelque chose d’immédiatement gratifiant. En revanche, je n’aurais pas pu devenir gériatre, c’est une spécialité trop désespérante ! A l’époque, on confiait pas mal de responsabilités aux externes. On nous laissait interroger les malades, faire les dossiers, alors qu’aujourd’hui, c’est bien plus limité. En secteur privé, j’ai aidé des chirurgiens à opérer car ils avaient repéré que j’étais consciencieuse.
Dans ma génération, on ne faisait pas de post-doc. Quand on avait son doctorat, soit on s’arrêtait là, soit on faisait des choses complémentaires, ce que j’ai fait, mais sans passer de thèse de sciences. J’ai notamment accompagné mon mari à Oxford où j’ai passé deux mois en assistant à des séminaires chez Sir Richard Dollet. J’avais rencontré Thomas, mon mari, en travaux pratiques à la fac de médecine - par ordre alphabétique en quelque sorte ! Il s’appelle Tursz et moi Thévenot.

L’expérience de la clinique
En 1968, Thomas et moi avons été externes ensemble en hépatologie dans le service de René Fauvert à l’hôpital Beaujon. Dans le service, la plupart des patients étaient cirrhotiques. C’était extraordinaire ! Même victimes de la même cirrhose alcoolique, les malades restaient méchants, racistes. Nous avons gardé le souvenir d’une chambrée de quatre cirrhotiques ou les trois non arabes avaient essayé de lyncher le quatrième qui l’était. Mais il y a également plein d’anecdotes amusantes. Un malade m’avait envoyé au courrier du matin ses vœux pour 1944 et, au courrier du soir, une lettre me demandant : "Cher docteur, je ne me souviens plus si je vous ai envoyé mes vœux pour 1944".
On s’est donc énormément amusés tout en apprenant une foule de choses, avec des enseignants d’une qualité exceptionnelle.
Mais je suis rapidement passée en pédiatrie à Necker Enfants Malades, dans le très réputé service de pointe de Pierre Royer. L’ambiance était plus austère. Le staff était le siège de batailles internes entre des gens au caractère épouvantable. Pierre Royer lui-même était totalement imprévisible. Il se mettait parfois dans des colères terribles qui tétanisaient les gens mais fort heureusement cela ne m'a jamais touchée personnellement ! Dans ce service j'ai continué à apprendre ce qu’était la vraie bonne médecine, et d’autre part ce stage m’a permis de fréquenter assidûment les salles de cinéma ! Chaque samedi, nous arrivions mon mari et moi à 9h45 pour le staff qui était à 10h. On mettait nos blouses, on passait dans le service en faisant beaucoup de bruit puis on retournait dans le vestiaire, on retirait nos blouses et on allait au cinéma.

De la médecine pédiatrique aux sciences humaines
Ensuite, je suis restée un an dans la clinique médicale infantile de Pierre Mozziconacci où il y avait une crèche, donc un service de nourrissons. C’est là que j’ai compris ce que pouvait être la pédiatrie générale. Contrairement à ce que j’avais vu chez Royer, il y avait là une extrême rareté d’enfants gravement malades. Mais à l’inverse, une grande fréquence de parents paumés, soit parce qu’ils avaient peu de moyens, soit parce qu’ils paniquaient affectivement. Les enfants n’avaient le plus souvent que des problèmes bénins et sortaient au bout de trois jours. J’ai fait ma thèse, chez Mozziconacci, sur les conséquences scolaires, sociales, familiales et psychologiques de la polyarthrite rhumatoïde chez l'enfant. La maladie de Still est très rare, mais très grave sous sa forme généralisée, très inflammatoire avec des problèmes cardiaques et rénaux. On ne savait pas bien la soigner et les enfants sous corticoïdes n’arrivaient pas à grandir. J’ai alors fréquenté la bibliothèque du Centre International de l’Enfance (CIE) où j’ai fait la connaissance de Nathalie Masse, directeur des enseignements au CIE, qui a beaucoup compté dans ma vie puisqu’elle est à l’origine de mon orientation. C’était une femme remarquablement intelligente qui m’a comme en quelque sorte accouchée de ce qui me travaillait : un sentiment de manque correspondant à ce qu’on essayait de créer - et qui n’existe toujours pas ! - le Secteur Unifié de l’Enfance. Il s’agirait de regrouper, sur une base géographique, tout ce qui concerne le bien-être et la prise en charge de l'enfant. Donc Nathalie Masse m‘a conseillé, d’une part, de faire des consultations de PMI (protection maternelle et infantile) et, d’autre part, de me former en épidémiologie périnatale en suivant l’enseignement de Claude Rumeau-Rouquette.
J’ai adoré les consultations de PMI, mais je travaillais avec une prudence extrême parce que je n’avais qu’une expérience limitée de la clinique. J’avais terriblement peur de passer à côté de certaines choses. Quand je n’étais pas sûre de moi ou que quelque chose ne me plaisait pas, j’adressais toujours le malade à l’hôpital. En 1973, j’ai validé une spécialité en épidémiologie. Madame Rumeau-Rouquette m’a proposé d’être enquêtrice pour une recherche qu’elle menait sur le tabagisme et la pollution atmosphérique en relation avec la symptomatologie respiratoire chez le jeune enfant. Ensuite, elle m’a confié l’analyse d’une enquête sur la fertilité au Gabon. Enfin, j’ai passé un diplôme en économie de la santé. Je sentais que j’avais besoin d’acquérir des notions extra-médicales pour mieux comprendre les problématiques qui m’intéressaient. Je pense que cela venait de mon expérience de la PMI où les problèmes que je rencontrais étaient souvent davantage sociaux que médicaux. Il y avait des familles qui n’avaient pas les moyens ou qui ne voulaient pas voir de médecin privé et libéral et qui utilisaient la PMI comme médecin. Cela donnait des choses très douteuses, je ne compte pas les fois où j’ai vu arriver des enfants avec 40° de fièvre. Les parents disaient que cela durait depuis une semaine, mais ils ne faisaient rien. Comme j’avais une consultation hebdomadaire, ils m’attendaient !
Pour faire mon DSU d’économie de la santé, je suis allée chez Michèle Fardeau, économiste à la fibre sociale. Le genre d’économie qu’elle enseignait m’a plu et j’ai appris plein de choses. Dans le cadre de ce diplôme, j’ai rédigé un mémoire découlant d’un travail que j’avais mené précédemment sur les placements d'enfants en institutions de convalescence, à partir de l’hôpital – sujet social qui intéressait beaucoup Michèle Fardeau. L’intitulé du diplôme m’a obligée à faire un recyclage en économie générale, ce qui m’ennuyait – et m’ennuie toujours – mortellement. En revanche, j’ai beaucoup aimé la partie de l’enseignement faite par Michèle Fardeau et Annie Triomphe et j’ai découvert qu’une certaine catégorie d’économistes de la santé haïssait viscéralement les médecins. Je me souviens d’une réunion d’unité où un chercheur a dit quelque chose d'extravagant à mes yeux : "Je ne vois pas ce qui peut pousser un médecin, à part augmenter son prestige personnel, quand il choisit la fibroscopie plutôt que la radiologie traditionnelle". J’étais stupéfaite. Je lui ai rétorqué qu’avec un fibroscope, on pouvait voir, mais aussi faire des prélèvements, instiller des médicaments, faire des biopsies, ce qu’on ne peut pas faire avec la radiologie. Il ne m’a pas répondu et j’ai réalisé, pour la première fois, que les collaborations pluridisciplinaires n’allaient pas toujours d’elles-mêmes.

Chercheuse dans l’unité Inserm 149 'Recherches épidémiologiques sur la mère et l'enfant'
J’ai suis donc entrée à l’Inserm dans l'unité 149 dirigée par Claude Rumeau-Rouquette où je suis restée de 1975 à 1992, la succession ayant été assurée par Gérard Bréart.
Je suis devenue chercheuse avec difficulté. En effet, j’étais devenue titulaire d’un poste à mi-temps d’ingénieur 3A, ce qui équivalait à ingénieur d’étude, au prétexte que j’étais payée sur l’enveloppe vacations recherche au 31 décembre 1975. Chaque fois que je prétendais me présenter devant une commission scientifique pour passer chercheur, on considérait que j’avais déjà un poste alors que d’autres n’avaient rien. Lorsque l’U 149 était à Villejuif, l’ambiance était difficle pour moi notamment parce que mes collègues étaient des chercheurs biostatisticiens qui n'apréciaient guère les médecins. Il faut se souvenir que l’école d’épidémiologie française a été créée par des mathématiciens. Si Daniel SchwartzPhilippe LazarPierre Ducimetière et Joseph Lellouch étaient extrêmement brillants, leurs successeurs biostatisticiens ont développé une forme d'allergie aux médecins au point qu’il y a eu une scission entre des chercheurs médecins qui s'étaient regroupés autour de François Grémy (Marcel Goldberg, Roger Salamon, etc.) et les matheux "Schwartziens". Finalement, je reste convaincue que, quand on n’a jamais vu un patient et pas plus un médecin, on peut faire du travail de biostatistique (modélisation, etc.), on peut accompagner un chercheur médecin, mais il est très difficile de faire de l’épidémiologie vraiment ancrée dans la médecine. Je sais que ce discours suscite des réactions violentes. Mais dans beaucoup d'autres pays, l'histoire a été différente. En Angleterre, l’épidémiologie a été créée par un médecin, Lord Snow qui s’est intéressé à une épidémie de choléra. En France on sait le rôle de Daniel Schwartz, polytechnicien et ingénieur de la Seita, qui a travaillé sur le tabac et le cancer du poumon. C’est Schwartz qui a recruté Philippe Lazar et Pierre Ducimetière, tous deux polytechniciens et fort brillants également. Je ne suis pas sûre malgré tout qu’ils n’aient pas un peu méconnu les catégories de la recherche médicale en France par manque de connaissances dans ce domaine. Si Philippe Lazar a donné une forte impulsion à la recherche en santé publique, je me le rappelle aussi disant à mon mari, Thomas Tursz : "on me reproche le fait qu’il n’y ait pas de recherche clinique à l’Inserm. Mais 70% de notre recherche relève de la clinique". Quand on évoquait la biologie cellulaire, Lazar considérait qu’il s’agissait de recherche clinique. Puis, quand une partie de l’U 149 est partie à Baudelocque, boulevard de Port Royal, je l’ai suivie. Là, je me suis retrouvée en milieu médical et c’était très agréable. Même si je ne travaillais pas en périnatalogie, mais sur les accidents d’enfants, j’étais de nouveau dans un contexte plus plaisant.

Le Centre international de l'enfance (CIE)
En 1992, j’ai posé ma candidature pour devenir directeur scientifique du Centre international de l’enfance. J’ai commencé avec un directeur merveilleux, Jean Brouste, ambassadeur en attente d’un autre poste (une tradition au CIE). Le directeur suivant ne comprenait pas bien les problèmatiques de santé développées au CIE qui a dû fermer en 1999. A l’époque, j’avais entamé un projet de recherche sur l’utilisation des services de santé par les enfants dans les pays en développement, que j’ai continué au CIE et pour lequel j’avais décroché un très gros contrat dans un le cadre d’un programme-cadre de recherche et de développement de l’Union européenne. Avant de le diriger, j’avais longtemps été consultante pour le CIE (j’ai commencé en 1980 ou 1981) et en 1988 j’avais déposé ce projet auprès de l’UE, pour le compte du CIE. C’est en mettant au point ce projet que je me suis rendu compte combien il était stupide de se cantonner à un point de vue strictement médical et épidémiologique. J’ai donc eu la chance de travailler avec Jon Cook, anthropologue médical, et avec l’économiste algérien Miloud Kaddar. En fait, ce programme représente les dix plus belles années de recherche de ma vie. C’était extraordinairement intéressant. Nous sommes allés en Algérie, au Togo, au Congo et au Maroc avec une équipe belge relevant à la fois de l’Institut médical d’Anvers et de l’Université libre de Bruxelles. On a beaucoup bossé, beaucoup ri, et surtout j’ai appris une foule de choses. A l’issue de ces travaux, en 1999, nous avons produit un numéro spécial de la Revue d’Epidémiologie et de Santé publique (qui m’a été sévèrement reproché par la commission scientifique de l’Inserm parce que rédigé en Français, mais j’ai fait remarquer que mes partenaires d’Afrique francophone ne savaient pas l’anglais). Le programme a eu des retombées pratiques dans certains pays, notamment en Algérie. Une infirmière qui a fait une partie des entretiens avec des familles au cours de visites à domicile, a demandé à Jon la permission d’utiliser ces entretiens pour la formation des infirmiers. Elle nous a raconté qu’en lisant les propos des familles, un infirmier lui avait dit : "c’est terrible, c’est comme si nous nous regardions dans un miroir". Cette idée d’utiliser des entretiens n'était pas courante dans les pays en développement. Finalement les résultats de notre recherche ont été incorporés dans la formation en santé maternelle et infantile au niveau national. C’est comme cela que j’en suis venue à me lancer dans le pluridisciplinaire et dans la recherche appliquée et à fréquenter ceux qui font les politiques de santé.

Epidémiologie et santé publique
Il ne faut pas confondre l’épidémiologie avec la santé publique qui, en France, était jusqu'à récemment d'un niveau assez moyen, notamment en matière d’enseignement. Cette situation n’est d’ailleurs pas propre à la France : un Anglais m’a dit textuellement que la santé publique était la poubelle de la médecine britannique. De fait, dans notre pays, des médecins dont on n'estime pas le niveau scientifique suffisant pour les nommer professeurs en gastro-entérologie ou en cardiologie sont nommés sur des postes en santé publique. Par contre, c’est vrai qu’il y a d’excellents professeurs de santé publique, comme Roger Salamon ou Alfred Spira. En fait, ce que recouvre la santé publique n’est pas clair pour tous. Pour moi, ce n’est pas une discipline, mais un domaine groupant des disciplines contributives parmi lesquelles l’épidémiologie, l’anthropologie, la sociologie, l’économie, etc. qui s’intéressent à l’état de santé des populations. Cela touche à des sujets extrêmement divers qui vont de la pollution atmosphérique au mauvais traitement des enfants, etc. Il y a des composantes de recherche, d’enseignement, d’aide à la décision, de mise en place et d’évaluation des politiques. C’est un domaine très large, totalement fragmenté en France en fonction des individualités. Si vous citez un thème, automatiquement on va vous mettre un nom en face.

Les inégalités en matière de santé
Il faut faire évoluer la recherche sur les inégalités sociales de santé. En ce sens, les approches écologiques sont passionnantes. Bien souvent, le problème des inégalités ne relève pas de la recherche mais de l'action politique. Par exemple, si on supprime les prestations sociales au lieu d’imposer le capital, les inégalités de santé vont s’aggraver. Prenons l’exemple de la championne des pathologies symptômes de la pauvreté : les accidents domestiques des enfants qui sont en fait un problème politique. Pour le résoudre, il conviendrait d’assurer un environnement sûr aux familles en situation précaire, c’est-à-dire leur donner des logements sans peinture au plomb, avec des gardes-corps de hauteur suffisante aux fenêtres, avec des appareils de chauffage sécurisés, etc. L'approche écologique développée actuellement ouvre la voie à la réflexion politique et il est intéressant de voir que des gens pauvres dans un environnement plus riche sont en meilleur état que des personnes riches dans un environnement pauvre. D’ailleurs, un chercheur de l’EHESS comme Didier Fassin, qui a beaucoup travaillé sur le capital social, a dit un jour "maintenant, ça suffit, on passe à autre chose". Il s’intéresse aujourd’hui à la 'racialisation' de la société, ce qui me semble bien plus pertinent. Mais il y a encore toute une école d’épidémiologie qui continue inlassablement d’expliquer qu’il y a plus de prématurés chez les femmes qui ont des conditions de travail pénibles, ce que l’on sait depuis depuis plus d’un demi-siècle en Angleterre ! Pourquoi continuer à faire ce genre de recherches, d’autant plus que les politiques ne s’intéressent pas à ses résultats.

L’influence de la recherche en santé publique sur la décision politique
Au Collège du Haut Conseil de santé publique, nous sommes quelques "sages" sensés conseiller la ministre de la Santé, ce qui n’est pas toujours évident. Récemment, l’un d’entre nous a souligné les dangers de la publicité pour l’alcool sur Internet et nous avons pris l’initiative de rédiger un communiqué expliquant que les adolescents avaient besoin d’être protégés contre cette publicité. Mais une telle décision, prise sans l’aval de la ministre, s’est avérée contre-productive et le principe du maintien de la publicité pour l’alcool sur Internet a été maintenu. En revanche, ce que je trouve intéressant quand on a envie de participer à l’action, c’est de pouvoir capter l’attention de quelqu’un qui est prêt à écouter. C’est ainsi qu’à propos de la loi réformant la protection de l’enfance, j’ai très longuement discuté avec Fabienne Quiriau. Cette femme remarquable était la conseillère "petite enfance" de Philippe Bas, le ministre de la Famille dans le gouvernement Villepin (2007). En 1981, quand François Mitterrand est devenu Président de la République, on a eu pour la première fois un ministère de la Consommation plus tard, confié à Véronique Neiertz. Je terminais alors la première enquête d’envergure, populationnelle et géographique, sur les accidents d’enfants et j’ai été très sollicitée. Une kyrielle de colloques a été organisée à la demande de ce ministère et je présentais mes résultats partout. In fine, j’ai été invitée à une grande réunion interministérielle où l’on m’a demandé ce que je suggérais comme priorité absolue - en précisant ‘pas trop’ ! - et j’ai cité en premier lieu les chauffe-eau défectueux et les chauffages d’appoint, bref tout les appareils susceptibles de provoquer des intoxications oxycarbonées. Ensuite, j’ai parlé des problèmes de défenestration et enfin de la température de l’eau à la sortie des ballons dans les habitations collectives ou individuelles et du manque de réglementation à ce sujet en France. Dès que l’eau sort à plus de 70°C des ballons, elle est à plus de 50°C au robinet, ce qui sur une peau d’enfant fait une brûlure au troisième degré en une minute. C’est redoutable. Le conseiller technique avec lequel j’avais travaillé avait noté tout cela. Or, le jour de la réunion finale, le thème de l’eau chaude avait disparu. En fait le conseiller n’avait pas osé en parler de peur que l’on dise que "la ministre avait inventé l’eau tiède" ! C’est ça aussi la politique ! Toujours dans les années 80, je coordonnais un "réseau de santé publique Inserm" sur les accidents, dans le cadre duquel, Annie Triomphe, économiste, avait mené une étude passionnante sur l’indemnisation des enfants accidentés de la route. Ce travail avait montré que deux éléments élevaient considérablement le montant des indemnités : le fait d’avoir porté plainte et le sexe de l’enfant. Les garçons étaient en effet toujours mieux indemnisés que les filles, ce qui était justifié par un calcul d’actuaire fondé sur l’avenir prévisible en terme de possibilités professionnelles selon le sexe !

Enquête sur la maltraitance infantile
Parmi plusieurs études, c’est celle qui a été menée sur les accidents graves accueillis au Samu de Paris qui a déclenché ma réflexion sur la maltraitance. C’est venu progressivement puisque je me posais depuis longtemps la question à travers mes enquêtes sur les accidents. Quand je lisais la littérature américaine, je voyais que les fractures du crâne ou du fémur avant l’âge de un an, surtout si elles étaient associées, ce n’était jamais accidentel. Dans mes diverses enquêtes sur les accidents, le questionnaire comportait toujours la question : peut-il s’agir de mauvais traitements ? La réponse était généralement négative, y compris dans les cas les plus invraisemblables. Je me rappelle notamment une très petite fille, squelettique, et sensée avoir empilé une table et une chaise et sauté par la fenêtre du cinquième étage. Elle avait été ramassée vivante par le Samu. C’est la neurochirurgienne de Lariboisière, qui en interrogeant sérieusement le père, a compris qu’il avait jeté sa fille par la fenêtre. Ces questions me troublaient. Je n’avais pas envie de travailler sur ce sujet difficile, mais je me doutais qu’il me rattraperait un jour. En effet, l’Inserm est souvent interpellé par les ministères ou les agences qui veulent être mis en contact avec un chercheur spécialisé sur telle ou telle question. Or, s’il y a à l’Institut des travaux de recherche sur des maladies de l’enfance (Jacqueline Clavel sur les cancers et leucémies, Marie-Aline Charles sur le diabète et l’obésité, Catherine Arnaud sur la paralysie cérébrale, etc.), je suis la seule à travailler sur la santé globale de l’enfant et sur les liens entre l’état de santé, les relations familiales, l’école, le cadre social.

La Direction générale de l’action sociale
Lorsqu’en 1999, la Direction générale de l’action sociale (DGAS) du ministère de la Santé a demandé à l’Inserm une enquête sur les conséquences de la maltraitance dans l’enfance, mon nom a donc été donné. Le raisonnement de la DGAS était très intéressant : constatant la baisse d’intérêt des media et du public pour les chiffres d’enfants maltraités produits chaque année en novembre, elle voulait re-stimuler l’attention en travaillant sur les conséquences graves, notamment à long terme, de la maltraitance méconnue dans l’enfance. En France il n’y avait à cette époque aucune publication scientifique sur le sujet. En revanche, j’ai trouvé dans la littérature étrangère beaucoup de choses : des enquêtes rétrospectives et beaucoup d’articles sur les violences subies dans l’enfance en relation avec les violences agies à l’adolescence soit contre autrui (délinquance) soit contre soi-même (suicide). La littérature est d’ailleurs de plus en plus abondante sur le thème des relations entre violences sexuelles subies et tentatives de suicide. Par ailleurs, j’étais très intriguée de constater un taux de mortalité par accident domestique deux fois plus élevé chez les enfants de moins d’un an, qui ne sont pas autonomes, que chez ceux de un an à quatre ans, âge de tous les dangers : manches de casseroles, doigts dans les prises, escalade des balcons, etc. Avec Monique Crost, statisticienne, nous avons analysé des causes de décès avant l’âge d’un an pour la période 1980-1999. Nous avons constaté un pourcentage incompressible - semblait-il - de morts dites "de cause inconnue", une persistance de la mort subite du nourrisson (MSN) même après la considérable amélioration liée aux consignes de couchage, soit tout un ensemble de causes imprécises qui méritaient d’être triées et analysées. J’ai donc proposé deux enquêtes, l’une auprès de psychiatres sur leurs pratiques anamnestiques face à des ados qui avaient fait une tentative de suicide (TS), l’autre dans les hôpitaux et les tribunaux sur les morts suspectes de nourrissons de moins de un an.

Les tentatives de suicide (TS) chez les adolescents
Cette première enquête a été publiée sous forme d’un chapitre d’ouvrage parce que je n’ai pas eu le temps de rédiger et soumettre un article original. On avait constitué un échantillon national de cinquante psychiatres en prenant en compte, d’une part, la géographie (nous sommes allées dans des zones où les taux moyens de suicides, selon les statistiques, étaient "dans la moyenne", "très élevés" ou "largement inférieurs à la moyenne") et, d’autre part, la pratique des psychiatres : publique (hôpitaux, inter secteurs, CMP, CMPP) et libérale (de psychanalystes ou non). J’ai construit avec Patrice Huerre, psychiatre, un questionnaire en entonnoir, partant d’informations très banales (date d’obtention du diplôme, lieux de pratique, formation, type de clientèle, etc.) pour finir par la maltraitance avec la question "Avez-vous déjà interrogé des adolescents qui ont fait des TS sur ce qu’ils auraient subi dans leur enfance ; avez-vous découvert des choses et qu’avez-vous fait ?". Les réactions ont parfois été violentes. Certains médecins étaient furieux Et ont dit que tout cela relevait de la fantasmagorie (ce que Freud disait d’ailleurs à la fin de sa vie), que ça n’existait pas, que c’était de la littérature américaine. Ils avaient en horreur les grilles et questionnaires et leur opposaient leur ’feeling’. L’enquête a finalement montré une très rare recherche de maltraitance dans les antécédents des adolescents et, quand elle était retrouvée, une grande incapacité à agir. Certains l’avouaient franchement, d’autres niaient les relations possibles entre violence subie et violence agie ultérieure. Plusieurs psychiatres se sont mis en colère contre la personne qui les questionnait et l’un d’eux l’a même mise à la porte. Un psychanalyste a dit qu’il fallait "attendre que ça sorte" et qu’une femme lui avait révélé au bout de onze ans d’analyse que son père l’avait violée pendant toute son enfance.

Comment traiter la maltraitance
Plus je réfléchis, plus je pense qu’un des problèmes de fond autour duquel je n’arrête pas de tourner avec la maltraitance (notamment dans les derniers chapitres de mon livre - "Les oubliés. Enfants maltraités en France et par la France", Seuil, 2010 - NDLR) est celui des troubles du comportement de l’enfant. Ils sont très mal supportés : par les parents, les enseignants, les copains, les politiques, donc par tout le monde. Il faut trouver une solution. Il y a eu récemment des enjeux politiques autour de ce problème, liés en particulier aux idées répressives émises par Sarkozy, comme celle d’abaisser la majorité pénale à 12 ans ! Parallèlement, d’un point de vue médical, le trouble du comportement est tellement composite et peut recouvrir des pathologies si diverses susceptibles de réponses si différentes, qu’il est criminel de refuser – comme certaines personnes l’ont fait – les dépistages précoces. Les troubles du comportement du jeune enfant, cela peut recouvrir des lésions somatiques, suite à des traumatismes accidentels ou intentionnels (séquelles de bébé secoué, accidents de la circulation, etc.). Chez l’enfant, un gros trauma crânien, c’est très grave. Certains se bercent de l’illusion que la plasticité cérébrale de l’enfant lui permet de récupérer intégralement, mais c’est faux. Il va rester des séquelles et éventuellement des troubles du comportement. Les bébés secoués, quand ils ne meurent pas, font souvent des syndromes préfrontaux entraînant une levée des inhibitions sociales normales. Si personne ne sait qu’un enfant a été secoué, celui-ci va juste passer pour insupportable. Un enfant qui est tout le temps en échec scolaire, en raison d’une dyslexie ou d’un "déficit de l’attention" non diagnostiqués, va présenter des troubles du comportement. Il va en effet retraduire ses conflits avec un monde hostile d'une manière ou d’une autre. Donc traiter ces symptômes comme un problème unique est, médicalement, une aberration. Dire qu’il faut l’ignorer est criminel. Si le diagnostic ne s’accompagne pas toujours d’une thérapeutique, il y a tout de même des choses qui se soignent. Pour prendre un exemple simple, il y a eu des progrès considérables dans la prise en charge de la dyslexie.

Enquête dans les tribunaux sur les morts suspectes de nourrissons
Pour l’autre enquête, que je raconte dans mon livre, j’ai eu l’idée de croiser des données de tribunaux, d’hôpitaux et du système de recueil des statistiques de mortalité. Cette enquête montre à quel point le problème des infanticides est sous-estimé. La justice m’a impressionnée par beaucoup d’aspects. D’abord, quand on a eu l’autorisation de la Chancellerie, tout le monde nous a ouvert les portes et les dossiers, tout le monde a cherché à nous aider. Ensuite, ce sont des gens qui travaillent énormément et très minutieusement. Enfin, sincèrement (il faut que j’approfondisse ce que je fais avec Laurence Simmat-Durand sur les caractéristiques des familles), je n’ai jamais eu l’impression d’être confronté à une justice de classe. Les parents qui ont commis un infanticide ont des stratégies différentes, suivant qu’ils sont capables de se débrouiller ou non. Il y a ceux qui appellent les pompiers, la police, laquelle va saisir le procureur. A partir de là, ils sont "piégés". D’autres ont l’idée d’appeler leur médecin généraliste pour, éventuellement, s’arranger avec lui. On peut donc supposer que, dans les classes aisées, il y a un nombre non négligeable de gens qui échappent à la justice.

Le déni de grossesse
C’est une pathologie qu’on s’ingénie à nous faire croire fréquente, mais qui est, en réalité, très rare. L’une des choses qui m’ont incitée à écrire mon livre, c’est que pour les médias la maltraitance est une juxtaposition de faits divers. Pour le public ce n’est donc pas un problème de santé publique, mais une affaire affreuse dont on parle de temps en temps. Que les media aient été obsédés par l’histoire des bébés congelés m’a semblé une aberration. Il y a un nombre inconnu, mais certainement assez élevé, de femmes qui vivent dans une telle solitude morale qu’elles sont comme tétanisées face à leur grossesse, qu’elles ne veulent rien faire (IVG, consultation médicale, accouchement sous X) et qu’il ne leur reste que l’infanticide comme issue. Véronique Courjault l’a dit à son procès : "je savais que j’allais dans le mur". Il y a là une vraie question de santé publique : comment peut-on élaborer des stratégies pour repérer ces femmes ? C’est très difficile puisqu’elles refusent tout (contraception, surveillance médicale, etc.), mais on doit essayer de réfléchir. Moyennant quoi, on nous a opposé du croustillant avec les bébés congelés et le déni de grossesse ! Le déni de grossesse est une pathologie psychiatrique. Il s’agit de femmes qui accouchent sans jamais avoir compris qu’elles étaient enceintes. Elles n’ont pas pris un gramme, n’ont eu aucun signe de grossesse et ont généralement gardé leurs règles. La seule étude épidémiologique à peu près convenablement construite sur cette question a été menée à Berlin et a fixé la fréquence du déni vrai à 1 sur 2500 et ce taux est en fait probablement plus bas puisque cette étude excluait les accouchements clandestins. C’est donc un phénomène extrêmement rare. Lors du procès de Véronique Courjault, un obstétricien s’est entêté à parler de déni de grossesse alors qu’elle-même disait qu’elle avait toujours su qu’elle était enceinte. Le même expert, passant le soir sur France 2, a refait la même déclaration alors que le procès n’était pas fini et a cité une fréquence de 1 sur 600. En épidémiologie, dès lors que l’on raisonne en terme de population, on n’a pas le même optique que les cliniciens qui ont une vision des problèmes de santé au niveau de l’individu.

Une expertise collective de l’Inserm qui a soulevé des polémiques
L’expertise de l’Inserm sur "le trouble des conduites" chez l'enfant et l'adolescent est sortie en septembre 2005. Ces expertises collectives avaient été créées par Philippe Lazar. Elles fonctionnent toutes de la même manière : des chercheurs se réunissent pour analyser ensemble la littérature sur le sujet concerné et pour auditionner divers experts. L’expertise de 2005 a provoqué le tollé que l’on sait. D’abord elle a pâti du fait qu’elle parlait des troubles du comportement de l’enfant et a été présentée aux médias en pleine période de préparation de la loi de prévention de la délinquance. Erreur de communication massive ! D’autre part, l’Inserm a proposé à la presse une synthèse très longue et difficilement compréhensible parce que trop technique ; tout le monde s’est donc empressé de confondre ‘prédictif’ et ‘inéluctable’, ‘héritabilité’ et ‘hérédité’, etc. En décembre 2005, le Président de la société française de santé publique (SFSP) a adressé au directeur général de l’Inserm, Christian Bréchot, une lettre ouverte reprochant à l’expertise d’avoir été chercher ses exemples dans la littérature anglo-saxonne, d’être contre la "culture médicale française" et de vouloir stigmatiser des familles. Dans cette lettre était développée toute la thématique anti-intrusion dans la sphère privée, qui a ensuite été ravivée par la loi de 2007 réformant la protection de l’enfance, et en particulier par l’article consacré au caractère systématique de l’entretien du quatrième mois de grossesse. Celui-ci vise à dépister les parents fragiles face au risque de maltraitance. Tel que présenté par ses adversaires ce bilan n’était plus un entretien du quatrième mois, mais la ‘police des familles’. Or, de mon point de vue, plus vite on identifie ces familles, mieux on peut s’occuper d’elles (en général, elles ne vont pas bien) et de leurs enfants. Puis, le 29 janvier 2006, est sortie la fameuse pétition "Pas de zéro de conduite pour les enfants de moins de 3 ans" qui a recueilli 200 000 signatures. Deux semaines avant la pétition, les présidents de toutes les sociétés de psychiatrie, psychologie, psychanalyse, psychothérapies, etc. avaient été convoqués par le directeur général de la santé pour rediscuter de l’amendement Accoyer sur le statut du psychothérapeute et sur l’idée d’instituer un master obligatoire de psychopathologie et d’évaluer les pratiques. Voilà à quoi la pétition répondait et l’utilisation de l’expertise a été une manipulation qui a malheureusement porté atteint à la crédibilité d’une institution honorable, l’Inserm. Christian Bréchot a été très malmené, notamment par le journal ‘Libération’ qui s’est véritablement acharné sur lui. Il y a eu aussi un papier désagréable du ‘Monde’ qui, depuis la précédente expertise sur "l’évaluation des psychothérapies", était devenu très soupçonneux vis-à-vis de tout ce qui pouvait porter atteinte à la psychanalyse. Bref, il s’est trouvé que l’expertise n’a pas plu, qu’elle sortait au mauvais moment par rapport à la loi de prévention de la délinquance, mais au bon moment par rapport au courant psychanalytique, très hostile à la médecine prédictive.

Quelle a été votre réaction en tant que présidente de commission scientifique à l’Inserm ?
Je n’ai pas pris position car, institutionnellement, c’était impossible. De plus les aspects les plus contestés de l’expertise (les facteurs génétiques) m’étaient peu familiers. J’ai donc confié à une généticienne épidémiologiste, la femme la plus pondérée qui soit, le soin d’une expertise de l’expertise. Elle m’a dit en substance : "ce n’est pas d’un très haut niveau parce que la littérature n’est pas assez finement analysée et le document n’est pas très bien fait, mais il n’y a rien de scandaleux dedans". Mais il y avait un gros problème de communication : les experts de l’Inserm comportaient un psychiatre canadien très connoté ‘thérapies cognitivo-comportementales’, ce qui a été diabolisé par les tenants du courant psychanalytique. Si je ne me sens pas compétente pour discuter des mérites comparés des divers types de psychothérapie, en revanche je peux prendre position sur la politique de prévention, de repérage et de dépistage chez le petit enfant. Quand j’entends, comme je l’ai entendu, que l’Inserm permettait à Sarkozy de dépister les enfants tout petits pour les mettre en prison, je suis outrée parce que c’est faux bien sûr mais cela laisse des traces. Je le disais précédemment, les troubles du comportement peuvent être bénins ou très graves et il est criminel de ne pas savoir ce qu’il y a derrière. On peut soigner ou punir, mais en l’occurrence il s’agissait de soigner, pas de punir. Voilà pourquoi j’ai commencé mon livre sur le cas d’une enquête judiciaire où l’on voit que tout est faussé par les pires stéréotypes sociaux. Tout le monde avait décidé que l’enfance maltraitée ne pouvait relever que du quart monde ! On baigne dans le dogme…