Entretien avec Jean-François Delfraissy

JF Picard, S Mouchet - entretien du 12 décembre 2015

Delfraissy
photo RTL

 Parcours

Provincial monté à Paris, en préparant l’internat, je n’avais aucune filière, je ne faisais partie d’aucune écurie. Dans les années 1970, à l’APHP, il n’y avait que peu de services avec des patrons à temps-plein, très peu avec des unités Inserm associées. A cette époque, Tenon étant « au bout du monde », on y entrait peut-être plus facilement pour faire son internat. Tenté par la transplantation, j’avais été reçu par un grand patron, le néphrologue Gabriel Richet, chef du service de néphrologie et directeur de l'unité de recherche Inserm 64 “Néphrologie normale et pathologique” dans cet hôpital, qui avait attiré mon attention sur le fait qu’avec la transplantation, on n’imuno-supprime que des reins prêts et que de nombreuses infections apparaissent.

Du coup, j’ai complété ma formation en virologie. J’ai eu énormément de chance et j’avoue croire d’avantage aux hommes qu’aux structures, parce que j’ai ensuite démarré à Clamart chez un grand monsieur, Jean Dormont, dont j’ai été le deuxième agrégé et qui m’a formaté pour le restant de ma vie, tant sur les aspects de la recherche que sur la vision du patient , avec une réflexion de fond sur l’éthique de la médecine.
J’ai quitté Clamart d’une part parce que qu’il fallait que l’un des agrégés bouge, d’autre part parce que je voulais monter une plus grosse structure avec des cohortes sida au Kremlin-Bicêtre, avec Daniel Schwartz et Alfred Spira. J’ai codirigé, avec Marc Tardieu, l’unité Inserm « Immunologie antivirale systémique et cérébrale » et de fil en aiguille, on m’a proposé la direction de l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) en 2005, succédant à Michel Kazatchkine. J’ai donc mené mes recherches dans une unité Inserm depuis que j’ai été chef de clinique jusqu’à aujourd'hui.

En réalité, j’étais plutôt destiné à entrer à l’Inserm en tant que chargé de recherche, car je travaillais beaucoup en immunologie fondamentale sur les relations virus/système immunitaire.

L'ANRS et le VIH

Je me sens à la fois très ANRS – je pense qu’il y a une culture ANRS – et très Inserm. Actuellement nous cherchons à faire un rapprochement très fort entre ces deux cultures, ce qui est cohérent. Il fallait sans doute un temps pour que cela se fasse et, surtout,, les structures de petite taille permettent de faire des choses inenvisageables dans un « paquebot ».

Quand le VIH est arrivé, en 1981, j’étais aux Etats-Unis, aux National Institutes of Health (NIH). Lorsque je suis revenu à Clamart, le sang des homosexuels (puisque c’était exclusivement cela au départ) n’était pas notre priorité clinique. Je m’y suis intéressé deux ou trois ans après Françoise Barré-Sinoussi et Willy Rozenbaum, en 1984-1985, essentiellement au niveau de la recherche fondamentale, pour montrer comment le VIH interagit avec le système immunitaire. Jean Dormont qui avait été nommé doyen à Paris-sud m’a laissé tout monter sur les essais. Il est revenu au moment où Jean-Paul Lévy envisageait la création d’une agence sur le sida, en lieu et place du programme national de recherche sur le sida (PNRS). Jean Dormont a alors commencé à réfléchir à la façon de monter des essais thérapeutiques, ce que l’Inserm ne savait pas faire. Nous nous sommes appuyés mutuellement et voilà comment cela a commencé.

On sait qu’avec le VIH, avant que la maladie ne se déclare, s’écoule une période d’environ 12 ans pendant laquelle elle est asymptomatique. Les patients sont infectés, mais pas malades au sens classique du terme. Il y a cependant des signes indirects parmi lesquels la thrombopénie. Mes premiers patients – dont certains ont survécu – étaient atteints de cette chute des plaquettes.

Dans les années 1982-1983, l’Inserm a fait une erreur d’évaluation stratégique, en ne comprenant pas qu'il y avait là un enjeu mondial et en ne se donnant donc pas les moyens d’y répondre. Cette erreur n’était pas seulement le fait de Philippe Lazar. Dans les archives du CODIS, du conseil scientifique de cette époque, sur les enjeux et les stratégies de recherche, le mot 'sida' n’apparait pas. Par ailleurs, Luc Montagnier qui ne s’entendait absolument pas avec les instances, a décidé que puisqu’il n’y avait pas de réponse à sa demande, il allait créer une structure ad hoc.

Sur le fond, sur la construction de la recherche, d’aucuns prétendent qu’on ne peut pas, chaque fois, créer une agence. Je ne suis pas d’accord avec eux, qui pensent que pour avancer dans la recherche, il faut des grosses structures. En France, on prend les leaders, qui ont leur propre dynamique, qui ont un certain besoin de liberté et de création et l'on ne met en place des structures légères. Mais assez rapidement, à un moment donné, on les intègre dans un système plus général. Or, une grosse machine, avec sa complexité et ses contraintes, ne peut pas forcément répondre à tout… A contrario, en ce qui concerne la réponse au virus Ebola, Yves Lévy et moi-même avions en tête de ne pas retomber dans le piège, de ne pas passer à côté de ce qui était, bien sûr, une question de recherche, mais aussi un phénomène sociétal. Tout ce que nous avons appris au moment du VIH, nous l’avons immédiatement décliné sur Ebola. Cela a donc servi à quelque chose.

L'exemple du sida et l'affaire Ebola

L’erreur stratégique au début de l'épidémie, avec la création d’un comité interministériel, c’est de l’avoir confié à Jean-François Bach qui était un fondamentaliste en immunologie et qui a cherché à appliquer les recherches menées dans son laboratoire. Or, je pense que quand on part dans l’inconnu, il faut d’abord admettre que c’est l’inconnu et avoir un esprit totalement ouvert et non avec l’idée de « récupérer » pour son laboratoire.

Aux NIH, Robert Gallo s’est trompé, alors qu’il était un rétrovirologue de très haut niveau. Il ne faut pas oublier que le virus du VIH a pu être mis en évidence grâce au facteur de croissance, le ' T cell growth factor' qui est devenu l’interleukine 2. De plus, la technicienne qui a aidé l’équipe de Pasteur avait auparavant passé quelques mois chez Gallo. Robert Gallo et Jean-Paul Lévy sont de vrais rétrovirologistes, qui, tous, exploraient la piste « rétrovirus et cancer » ; cependant Jean-Paul Lévy a été beaucoup plus ouvert et, même s’il a pu se tromper dans l’expertise initiale, il faut comprendre que la question était extrêmement difficile.

Je vais vous donner un exemple récent : on m’a demandé de faire un topo titré « Science in HIV and Ebola ». Il y a encore 18 mois, on ne savait encore rien ou peu de choses sur le virus Ebola. On ne comptait que 80 publications en France en quatorze ans, alors qu’il y en a eu 250 en moins d’un an. On a lancé une cohorte de survivants en septembre 2014, en se posant la question simpliste de comment ils se retrouveraient, après cette maladie grave, sur le plan sociétal ; comment seraient-ils acceptés, auraient-ils des effets secondaires ? On s’est aperçu – cela date de moins de trois mois – que les survivants ont un réservoir de virus qu’ils peuvent réactiver et développer un deuxième Ebola à partir de leur propre virus. On a trouvé du virus Ebola dans le sperme au Libéria, il y a un mois, et l’épidémie est repartie à cause de contaminations sexuelles. C’est ce qui est ressorti de la cohorte, dont l’objectif était cependant différent. Dans quelques années, on pourra s’en étonner, me reprocher de ne pas y avoir pensé avant.

L’histoire du VIH m’a interpellé et beaucoup appris pour de multiples raisons. Je pense qu’il faut être très ouvert, très humble, extrêmement réceptif et multidisciplinaire s’agissant de virus émergents. C’est très clairement de la science, mais on tombe immédiatement sur des problèmes sociétaux. C’est aussi vrai pour Ebola que pour le VIH, même si c’est sur une plus petite échelle. En tant que médecin-chercheur, mais aussi en tant que catholique, cela m’a beaucoup choqué et amené à me heurter violemment avec ma hiérarchie.

Le rôle des associations de malades, 'Ipergay'

Je fais partie d’une génération formée avec une médecine un peu triomphante. Nous nous sommes retrouvés soudain confrontés au sida, sans rien savoir. Et notre relation avec le milieu associatif, avec les patients, s’est construite de façon exemplaire et cela m’a profondément marqué. Dans mon métier de directeur de l’ANRS, nous sommes passés par différentes phases : lorsque les associations sont arrivées et se sont impliqués dans des structures de recherche, dans les conseils scientifiques, les conseils d’administration, nous les « supportions », nous vivions avec. C’était la deuxième grande étape.

Maintenant nous sommes passés à une troisième étape : nous leur confions des projets de recherche sur des aspects de santé publique. L’essai 'Ipergay' que nous venons de lancer est un très bon exemple de ce que l’on peut faire avec une agence souple comme la nôtre. Personnellement, je n’aurais jamais pensé pouvoir faire passer le message suivant : le moyen unique de prévention, le bloc de granit, c’est l’utilisation du préservatif. Et cela reste vrai, bien qu’il n’y ait que très peu d’études scientifiques sur le sujet. Le bon sens fait dire que cela marche, mais aucune étude randomisée ne l’a montré. Par ailleurs, en France comme en Europe, le nombre de nouvelles infections n’a pas baissé depuis 10 ans. Parmi ceux qui se contaminent, il faut compter 50% d’une jeune population homosexuelle, 35% de migrants et 15% d’hétérosexuels. Donc, en Europe, cette maladie n’est clairement plus générale, alors qu’en Afrique elle reste d'origine très hétérosexuelle. D’où l’idée, pour casser l’épidémie, d’utiliser les antiviraux à visée préventive comme on le fait contre le paludisme, avec une prise de comprimés juste avant de partir en Afrique, puis en cours de séjour et, enfin, pendant huit jours après le retour. Nous nous sommes lancés dans un essai avec l’agence 'Ipergay', en ciblant une population gay qui ne veut pas entendre le message du préservatif et qui prend des risques. Nous leur répétons le message du préservatif et leur proposons un traitement d’antiviraux d’une durée de 3 jours, avec prise des comprimés avant, pendant et après la prise de risquesAvec cet essai randomisé, nous avons atteint 87% de réponses et de prévention. Le traitement n’a échoué que dans le cas où la personne ne l’avait pas pris. Nous avons donc un nouvel outil de prévention qui n’est lié ni à une modification du comportement, ni à l’utilisation du préservatif mais qui est de type médicamenteux. Nous appelons cela les « nouveaux traitements médicamenteux de la prévention ».

Entre, la présentation à un congrès, la sortie du papier dans le New England Journal of medicine le 1er décembre, et la décision de la ministre de la Santé, Marisol Touraine, de mettre en place de façon gratuite pour l’utilisateur (prise en charge par la Sécurité sociale) l’accès à ce type de traitement à visée de prévention, il s’est écoulé moins de 2 mois. Généralement, entre ce que la science produit et une prise de décision des politiques en termes de santé publique, cela prend bien davantage de temps.

Parmi les partenaires, il y avait un scientifique impliqué, mais nous avons fait cela avec l’association 'Ipergay'. C’est cela le point de départ. Nous avons fait beaucoup pour la reconnaissance de l’importance des associations et du patient lui-même en recherche ; c’est un modèle très différent du Téléthon. A l’ANRS, les associations sont partout.

Sans porter de jugement moral, nous savons bien qu’il y a eu des réactions, notamment celle du Front national s’indignant de la décision de la ministre envers ces personnes qui prennent des risques, qui devraient les assumer et les payer. Mais après tout, quand des fumeurs arrivent avec un cancer du poumon après avoir fumé pendant 20 ans, on ne leur dit pas « vous avez fumé, vous payez ». Personnellement, je prends chaque jour un comprimé de statine en prévention de risques cardiovasculaires et cela m’est remboursé par la sécurité sociale.

La médecine préventive.

Quand je regarde ce qui se passe en ce moment en Grande-Bretagne sur les systèmes de santé, je me dis qu’il est préférable d’être en France. Dans notre pays, nous sommes toujours en train de râler contre le système qui coute cher, qui fonctionne mal..., mais comment notre système de santé pourrait-il ne pas coûter cher ? Pourquoi inclure le système de santé dans une logique de rentabilité économique ? Le système de santé engendre des coûts et c’est normal. Nous ne produisons pas des voitures, mais des gens en suffisamment bonne santé pour avoir envie de vivre. Je veux bien – y compris dans une forme de libéralisme – que l’on rentre dans une définition du système de santé - avec l’aspect coûts -, à condition que l’on prenne également en compte les gains des grandes sociétés pharmaceutiques. A une période, le sida a coûté beaucoup cher, mais nous avons trouvé des éléments de réponse très forts et sont arrivés les génériques. L’un des autres points essentiels issus du milieu sida a été la contestation profonde et l’affirmation d’un droit à la santé, d’une urgence sanitaire qui priment le souci pour les laboratoires de préserver leur mainmise sur leurs médicaments pendant une période de 20 ans. Ce que nous avons remis en cause avec les génériques. Actuellement, avec l’arrivée de l’immunologie dans le traitement du VIH, s’opère, sous nos yeux une révolution qui me semble aussi importante que celle de la trithérapie et de l’immunothérapie dans le traitement du cancer. Cette révolution a surpris tout le monde par son intensité parce que les gens étaient axés sur des thérapeutiques ciblées et non sur l’immunothérapie. Or, il faut savoir que le coût du traitement par immunothérapie est de 100 000 € par an § Donc, je veux bien qu’on dise que nous coûtons de l’argent et je l’assume. Lorsque l’on me parle, je dis « c'est vrai, cela coute cher, mais ceux qui en profitent le plus, ce sont les grosses sociétés pharmaceutiques. Donc, il faut considérer ce double aspect et, à propos des pays qui ne peuvent pas payer, nous avons donné un premier élément de réponse avec le développement de ces génériques.

Le cas de l'Afrique

Pour rédiger mon article sur le VIH et Ebola, j’ai repris des documents duLancet des années 2003-2004, soit 7 ans après l’arrivée des trithérapies en Europe et aux Etats-Unis. Des gens écrivaient alors que mieux valait mettre tous les moyens financiers sur la prévention plutôt que de payer des sommes folles pour l’achat de traitements que les africains ne seraient pas capables de prendre correctement. Là, nous sommes à 16 millions de personnes traitées par les antirétroviraux en Afrique, ce qui signifie que l’un n’empêche pas l’autre. Que lon vive au nord ou au sud, la santé est ce qu’un citoyen a de plus cher. L’Africains de base, qui est aussi intelligent que nous, le pense aussi. Sa notion de vie est peut-être différente, mais pas si éloignée. Quand vous avez une révolution thérapeutique – cela n’arrive que rarement, je n’en ai connue que trois (le VIH, l’hépatite C et l’immunothérapie du cancer), la société pousse et les politiques sont obligés de suivre. Il y a une mondialisation et, sur Internet, ce type de nouvelle se répand rapidement. Crises ou avancée sanitaire majeure deviennent immédiatement sociétales, mais ne se situent pas toujours au même niveau.

Mais si l’Afrique du Sud était un élément majeur, parce qu’énormément touchée par l'épidémie, il y avait une négation « scientifique » des politiques d’Afrique du Sud vis-à-vis du sida. Et ce qui a permis de faire bouger les lignes, ce sont les associations d’Afrique du Sud et quelques grandes figures comme le président de l’équivalent de notre grande Cour d’appel, homosexuel et blanc, qui a déclaré qu’il était séropositif. Mais ce qui été fondamental, ce sont les mines d’or (et de diamants), car les politiques se sont rendu compte qu’à force de perdre des hommes du sida, leur modèle économique de production dans les mines commençait à être perturbé. On est loin de l’éthique médicale, mais peu importe, si c’est pour finalement la rejoindre. Cela signifie que le modèle économique lui-même a ses limites en matière de santé. considérerDans certaines sociétés, on peut longtemps considérer que la santé n’est pas un enjeu majeur ; cela peut durer un certain temps, mais, à un moment donné, ou bien nous sommes dans un pays qui n’a rien du tout, ou bien il y a quelques enjeux économiques qui font basculer les choses.

Je peux également citer l’exemple de la Guinée, qui n’a pas de mines d’or mais des mines de bauxite. Dans l’optique du président Alpha Condé, il y avait sa réélection et aussi le fait que tout était bloqué, alors il a changé d’opinion. Ce n’est peut-être pas éthique, mais cela a joué et c’est la réalité. Donc, il me semble que beaucoup de choses sont liées et qu’on ne peut pas opposer un modèle capitaliste qui n’a comme vision que l’argent à un modèle strictement d’Etat où la santé serait purement un investissement d’Etat. Si on reste dans cette vision bipartite, on n’arrive pas à faire se rejoindre les hommes ni les décideurs et on n’avance pas. Aujourd’hui, nous sommes totalement bloqués sur la question des usagers de drogues, de l’hépatite, du VIH, en particulier dans les pays de l’Est et en Russie. Il n’y a pas de modèle unique. Le modèle capitaliste – sans porter de jugement de valeur – est dominant mais, heureusement, il y a par moment des contrepouvoirs et c’est à nous, scientifiques et médecins, de pouvoir indiquer et apporter un certain nombre d’informations, y compris à ce modèle capitaliste. C’est là une des choses que la médecine française sait faire.

Démocratie et diplomatie sanitaires

Yves Lévy est directeur général de l’Inserm, Jean Paul Moatti préside l’Institut de recherche sur le développement (IRD), Christian Bréchot est à la direction de l’Institut Pasteur, François Bourdillon a été nommé directeur de la nouvelle agence sanitaire reliant l’Institut de veille sanitaire (InVS) et l’Institut national de santé publique (INPS). Nous nous connaissons tous depuis quelques 20 ans, nous avons vieilli ensemble, construit des choses ensemble ; nous avons un peu pris le pouvoir ensemble. C’est à la fois une compétition, une collaboration et une amitié. Ce sont des modèles fragiles, parce que ma génération va disparaître, mais nous avons formé les plus jeunes.

Autre point fondamental : nous sommes des internationaux. Je pense que la France a une carte majeure à jouer dans le domaine de la diplomatie sanitaire et que nous l’avons ratée. Je ne sais pas comment, mais tout en ayant fait bouger beaucoup de lignes, nous n’avons pas réussi à inscrire la santé comme majeure dans l’agenda de la diplomatie française, avec ses priorités économiques ou militaires. Je pense que c’est une erreur parce qu’il y a un réel savoir-faire français en la matière depuis 150 ans, car, avec l'Institut Pasteur, des générations de médecins et de chercheurs se sont emparés de ces questions. Par ailleurs, nous avons des réseaux dans le monde entier (Instituts Pasteur, IRD, CIRAD, ANRS), donc une capacité de recherche sanitaire massive que nous envient les américains , mais que nous ne mettons pas suffisamment en avant. La recherche en infectiologie ne se fait plus à Paris, il faut qu'elle parte ailleurs, même si on peut diriger la recherche très fondamentale à Paris. En Afrique, en ce moment, de nouvelles générations sont en train de monter qu’il ne faut surtout pas gâcher, mais nous avons du mal. Nous avons pourtant eu deux médecins ministres des Affaires étrangères, Bernard Kouchner et Philippe Douste Blazy, malheureusement à cette occasion, ils sont devenus plus diplomates que médecins.