Propos recueillis auprès du pr. Yves Agid

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Psychiatrie et anti-psychiatrie

Lorsque Jean-Martin Charcot (1825-1893),  le créateur de la discipline de neurologie à la fin du XIXème siècle, décrit la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, ou la sclérose latérale amyotrophique, il signe une œuvre monumentale fondée sur l’observation rigoureuse, anatomo-pathologique, des maladies du système nerveux. Quand il s'intéresse à l’hystérie, même s’il a un peu dévié, probablement influencé par les effets médiatiques de l’époque, son approche reste fondamentalement physiologique. Il explique que le système nerveux de l’hystérique n’est pas détruit, mais au repos, ce qui peut, par exemple entraîner la paralysie d’un membre, et il essaye de comprendre pourquoi. Or, ce courant « scientifique » de la psychiatrie a ensuite divergé. C’est l’immense succès de la psychanalyse, même si Sigmund Freud (1856 - 1939) annonce dans les années 1930 que l’essentiel du fondement de son oeuvre serait un jour modifié par la science. Tel ne fut pas le cas avec les successeurs, qui ont été à l’origine des courants 'Jungien' et 'Lacanien'. Plus récemment, des mouvements philosophiques, avec Foucault, Deleuze ou  Derrida, se sont développés, aboutissant au concept d’« anti-psychiatrie ». Cela pouvait se comprendre : la psychiatrie avait peu de progrès à son actif sur le plan scientifique ; les médecins étaient restés très cliniciens ; l’introduction des traitements neuroleptiques modifiait profondément les pratiques thérapeutiques. Les malades pouvaient sortir des  asiles. Une camisole chimique remplaçait la camisole de force. On peut comprendre que certains se soient dit qu’il convenait de pratiquer la psychiatrie autrement. Mais il y a une différence majeure entre la psychiatrie des asiles qui s’occupe de  maladies mentales sévères, (des schizophrènes, par exemple, éventuellement dangereux pour eux-mêmes comme pour les autres, et ce que l'on peut qualifier de psychiatrie quotidienne qui s'applique à des gens comme vous et moi, qui peuvent se sentir anxieux, déprimés et dont la prise en charge relève de la pharmacologie et surtout de la psychothérapie. Le mouvement psychanalytique, à ne pas confondre avec la prise en charge psychologique des malades, est certes fondamental, mais tel qu’il s’est développé en France, il est allé, selon moi, trop loin en établissant des fondements pathogéniques qui ne reposent pas sur des données scientifiques. La psychanalyse est née de l’expérience d’un homme génial, Freud, qui a lancé à propos de quelques malades des idées non validées. Parfois elles aboutissent à de très bonnes prises en charge psychologiques.  Il m'arrive d'adresser des patients à mes collègues psychanalystes, mais on reste dans une perspective non scientifique. Je ne veux pas dire par là que la science peut tout, mais du moins qu'elle essaye. En face d'un malade psychiatrique, il est possible d’abréger la souffrance au moyen de médicaments extrêmement efficaces, les antidépresseurs, les anxiolytiques auxquels une crise de panique ne résiste pas, les neuroleptiques pour les délires, à condition évidemment de les accompagner d’un suivi psycho-thérapeutique, d’une prise en compte de la personnalité du malade, de son environnement, de son éducation, etc.  Il y a donc eu un hiatus, heureusement poreux entre des traitements caractérisés par une approche pharmacologique et un mouvement  psychanalytique, prenant le contrepied de la psychiatrie hospitalière de l’époque au profit d'une vision psycho-dynamique. L’intérêt est de prêter attention aux malades, de personnaliser la maladie, chaque malade étant considéré comme un cas particulier. Pourquoi séparer ces deux approches, évidemment complémentaires ?

La neuropsychiatrie

Grâce à la recherche et dans la mesure où l’on a commencé à comprendre comment fonctionne le cerveau, on doit, en effet, envisager de réunir la neurologie et la psychiatrie. Il faut arrêter de penser qu’il y a des gens qui ont la Foi et d’autres qui font la Science. En psychiatrie,  quand on coupe un cerveau post mortem, il a l’air normal, ce qui ne signifie pas qu’il ne présente aucune anomalie à l’échelle moléculaire. A l'inverse, pour les neurologues - et je crois être l'un des derniers neuropsychiatres pour pouvoir le dire -, le cerveau malade présente des boules, des trous, des tumeurs, des lésions. Voilà la raison pour laquelle, j’ai fait de la neurologie plutôt que de la psychiatrie. La recherche y est évidement plus facile ! Donc aujourd'hui, il faut réunir la psychiatrie de type « physiologique » et la psychiatrie de type « psychodynamique, mais aussi réunir la psychiatrie et la neurologie pour une meilleure compréhension du cerveau et de son dysfonctionnement. Evidemment, les malades sont différents en neurologie et en psychiatrie. Une sclérose en plaques n’est pas une névrose obsessionnelle et il convient alors de faire appel à différents spécialistes. Mais je suis surpris, lorsque je vois que les internes en psychiatrie  n’ont jamais fait de neurologie ou, inversement, des neurologues qui ignorent la psychiatrie. En fait, cela répond à la classique loi humaine caractéristique de l’entropie, la tendance à tout séparer. Le rôle des universitaires est donc de rassembler avec subtilité toutes ces disciplines, afin de pouvoir progresser. Quand j’ai commencé mes études de médecine à la Salpêtrière, mon premier patron me disait : « Il faut choisir : soit vous faites de la recherche, soit vous faites de la médecine ». C'est une erreur, à l'Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM), on refuse ce choix,  nos assistants, physiologistes, biologistes cellulaires et biologistes moléculaires ont fait un doctorat et, le plus souvent, un post doctorat à l’étranger. Nous allons même jusqu’à l’industrie, avec un étage de l’ICM qui héberge un incubateur de vingt startups. Il s'agit de lutter contre cette entropie et cela est profitable à la recherche, comme le montre le niveau des publications qui sortent d’ici. 

Qu'est ce que la pensée ?

Pierre Jean Georges Cabanis (1757-1808), médecin et philosophe, disait que le cerveau produit de la pensée comme le foie produit de la bile. Comme lui, je ne suis pas dualiste et la question est de savoir comment un cerveau matériel produit une pensée, ce processus mental très particulier, inodore, incolore, insipide, qui consomme de l’énergie, mais qui est intangible et permet d'être compris par l'autre.  Quand vous parlez, vous exprimez une pensée grâce à votre larynx, à votre langue, à votre bouche. L’homme a cette capacité d’élocution, d'un langage formé de mots, alors que si les animaux peuvent communiquer, cela reste limité en l'absence de parole. Ce point me parait fondamental.Tout individu, tout animal qui a des cellules nerveuses a une pensée. Je définis le concept de pensée par tout processus issu du cerveau, les sensations, les sentiments, etc. Comme je l’expliquais dans 'L’Homme subconscient, le cerveau et ses erreurs' (Robert Laffont, 2013), la pensée du ver Caenorhabditis elegans (vedette de la biologie moléculaire) fonctionne avec 1 000 cellules et 300 neurones. Notre cerveau compte 85 milliards de neurones et si vous divisez 300 par 85 milliards, cela donne un rapport montrant que ce petit ver en question a une pensée un milliards de fois plus faible que la nôtre. Il ne s'agit donc que d'une ébauche de pensée qui ne provoque que des comportements élémentaires. Sans cela, il ne bougerait pas et se laisserait porter comme une bactérie ou une amibe. En fait, cette manière de voir les choses règle de nombreux problèmes.  Ainsi  dans le monde animal apparait à un certain moment un  certain niveau de conscience et en disant cela, je ne fais pas allusion aux expressions « perdre conscience » ou « avoir mauvaise conscience », mais au fait de se rapporter à la conscience que l'on a de son être, ce qui semble être le cas de nombreux animaux, en particulier chez les mammifères les plus évolués.

En revanche, ce qu’on appelle la métacognition, c'est-à-dire de penser ses propres pensées, c'est beaucoup plus subtil.. Il s'agit non seulement de se rapporter à soi, mais, au-delà, d’avoir une réflexion sur ce que l’on fait. Par exemple, quand je vous dis des choses dont j’espère qu'elles ont un sens, c’est le résultat d'une activité intellectuelle. Quand je me demande pourquoi je suis en train de parler de cela, j’ai conscience de ce que je dis. Autrement dit, je peux réfléchir sur ce que je fais. C'est cette capacité à penser que j’existe qui est, pour moi, la vrai conscience, que l’homme est, semble t-il, le seul à posséder. En revanche, nous partageons avec les éléphants, les dauphins, les quatre grands singes, les corbeaux et quelques autres animaux, un certain type de  conscience ( tel que mis en évidence par le test du miroir). Nous sommes capables de reconnaître notre image réfléchie, ce qu’un chien ne peut pas. En ce sens, je dirais que la conscience est à l’acmé de l’évolution, avec son aboutissement, la Civilisation. Si la conscience de penser à ce qu’on pense n’existait pas, il n’y aurait pas d’éthique, c'est-à-dire pas de morale adaptée à la société. Il semble que les animaux soient dépourvus de sens éthique, encore que l'on ait constaté que dans les groupes d'éléphants, on s’occupe des plus vulnérables. En termes de conscience, il doit aussi y avoir des gradations dans les espèces vivantes.

L'histoire des neurosciences et le neuropsychologie du futur

Aujourd'hui, il me semble capital d’avoir une vue globale de tout ce qui concerne le cerveau et son activité et, pour cela, de comprendre comment on concevait la pensée, ou la pensée anormale, il y a deux mille ans, comment réfléchissait-on à ces questions ? Et Descartes, et Spinoza, et Nietzche, et Foucault (ce dernier est l'auteur de propositions très novatrices dans le domaine de la psychanalyse avec lesquelles je ne suis pas toujours d’accord, en particulier lorsqu'il discute la distinction entre le normal et l'anormal). Les philosophes se veulent des métaphysiciens et disent s’intéresser au 'pourquoi ?', tandis que nous, les médecins, nous vivons dans le 'comment ?' Et chacun en reste là, cloitré dans sa spécialité. Il y a un problème de compréhension entre disciplines. Les philosophes, les chercheurs et les médecins n'utilisent pas le même langage. Les philosophes manient des concepts, les chercheurs des objets et la médecine se caractérise par sa pratique. De même, quand on parle le langage de la biologie moléculaire, le clinicien ne comprend rien, et inversement quand un clinicien parle de maladie au biologiste.

Aujourd'hui, il apparait urgent de réunir les neurosciences à la neurologie qui représente sa contrepartie clinique, et à la psychiatrie, même si ces disciplines concernent des maladies différentes. Il s'agit donc d'intégrer la recherche dite  fondamentale - i.e. moléculaire et cellulaire - et physiologique aux sciences humaines et sociales, à l’histoire des sciences et à la philosophie. Tel est l'objet d'un colloque que nous organisons à l'Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM) sur le thème 'De l’histoire des neurosciences à la neuropsychiatrie du futur'.  Pourquoi rapprocher les neurosciences des sciences humaines ? D'abord, pour que les jeunes chercheurs, qui travaillent sur un microscope électronique, sur un bout d’enzyme ou  tout autre substrat, puissent replacer leurs observations dans un contexte plus général. Aujourd'hui, la grande préoccupation est de faire des découvertes et il est vrai que c'est souvent à partir d’une observation apparamment futile que l’on remet en question une théorie. Mais je remarque que les étudiants ont tendance à s’enfermer sur leur objet et cela à cause d'un manque de culture générale. Or il me semble que vouloir trouver quelque chose de  nouveau sur le fonctionnement du cerveau en se contentant de sa technique n'a guère de sens.

Les neurosciences et l'esprit de la médecine

L’histoire des neurosciences concerne étroitement l’esprit de la médecine. Il s'agit d'une science qui évolue vers la connaissance par une suite de paliers, de bonds dialectiques et je vois cette histoire se découper en cinq actes. Le premier, au milieu du XIX^ème siècle, (le syncytium ou amas de cellules pluri-nucléaires) est celui de l'ignorance. Rudolf Virchow (1821-1902) décrit les cellules nerveuses qui semblent à peu près semblables, mais dont on ignore le fonctionnement. Le deuxième acte, dans les années 1880, est celui du 'neurone vainqueur'. Gamillo Colgi (1843-1926) en décrit les prolongements ramifiés, ce qui permet au génial Santiago Ramon Y Cajal (1852-1934) d'élaborer cette magnifique théorie où les cellules communiquent entre elles pour former des circuits. Le troisième acte est celui du 'neurone sec', il débute au début du XX^ème siècle et se prolonge jusqu'à aujourd'hui. Les neurones produisent du courant électrique, ce qui permet d'analyser un signal lorsqu'il parcourt le long du neurone. C'est le début de la neurophysiologie cellulaire, de la neurologie expérimentale développée sur les modèles animaux. C'est le développement de la neurologie clinique, avec l'encéphalogramme et les techniques apparentées (EEG). La clinique s’appuie toujours sur cette discipline essentielle et c'est heureux. L'acte quatre est celui du 'neurone humide' et fait suite à la découverte des neurotransmetteurs. Nous sommes au milieu du XX^ème siècle. C'est là que ma génération est arrivée. Les neurones libèrent des substances chimiques, les neurotransmetteurs, la noradrénaline, la dopamine, l'acétylcholine, la sérotonine, le GABA et, beaucoup plus récemment, les acides aminés, comme le principal d'entre eux, le glutamate. C’est un véritable bond dialectique avec le développement de la neuropharmacologie. En psychiatrie, les anti-psychotiques, les anxiolytiques, se révèlent des médicaments extraordinaires. Aujourd'hui, on n'imagine pas ce qu'était la réalité clinique de la psychiatrie avant leur invention. Conséquence des travaux du Nobel Arvid Carlsson, mon compatriote, la dopamine permet de traiter la maladie de Parkinson. C'est enfin le cinquième acte, celui du 'neurone cognitif'. Avec le développement des sciences cognitives, désormais on ne raisonne plus en termes de lobes cérébraux, de cortex..., mais en termes de circuits, de connexions. On coupe un circuit neuronal et l'on voit des fonctions disparaître. La recherche voit s'ouvrir une formidable extension du côté des sciences humaines, de la psychologie, des procédés d'information, etc. En réalité, ce cinquième et dernier acte marque un commencement. On est en effet bien loin d'en avoir fini avec le cerveau et si l'on essaye d'imaginer ce que pourront être les nouveaux chapitres d'une histoire des neurosciences, on peut évoquer quatre grands axes de recherche - qu'en même temps je voudrais essayer de démythifier! -, l'imagerie, la génétique moléculaire, la neurophysiologie, et enfin, la question du 'Big Data'.

La neuro imagerie

La neuro-imagerie a évidemment permis des progrès extraordinairement en médecine, notamment en chirurgie. A l’époque de Harvey Cushing (1869-1939), au début du XX^ème siècle, la neurochirurgie relevait d'une pratique catastrophique : trop de décès à la suite d'une intervention. En 1937, Clovis Vincent (1879-1947) opère le compositeur Maurice Ravel victime d'une maladie neurologique, mais qui ne révèlera, malgré son attente, aucune tumeur au cerveau. Moi-même, à mes débuts, je voulais faire de la neurochirurgie. J’y ai renoncé dès que j’ai compris que cela m’empêcherait de faire de la recherche. Pour mes maitres, la neurochirurgie consistait à ouvrir le cerveau et à aspirer la matière cérébrale. Mais tout ce que vous aspirez, ce sont des fonctions qui disparaissent. La situation a évidemment bien changé aujourd'hui. A l’ICM, nous avons un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de 11,7 teslas, qui permet, par exemple, de voir les couches cellulaires dans l’hippocampe. Qu'est-ce que cela apporte à la clinique? Certes, l'IRM cérébrale est devenue aussi indispensable que la radio pulmonaire pour les pneumologues. Quant à la recherche, cette technique permet d'atteindre chez l'homme le noyau sub-thalamique qui fait 8 X 3 millimètres et qui contient 250 000 neurones. Chez les malades parkinsoniens, la neuro-imagerie permet d'introduire une électrode de 2 mm de diamètre et, en stimulant l'un des contacts au niveau de la partie motrice, de supprimer pratiquement les symptômes dans certains cas particuliers . Par une stimulation des circuits limbiques, la partie émotionnelle, on peut supprimer des symptômes psychiatriques ; c'est ce que l'on fait par exemple dans le cas de maladies sévères de Gilles de la Tourette ou chez des patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sévères. On sait donc faire pas mal de choses dans les maladies psychiatriques, en plaçant des électrodes dans la tête du malade, A-L. Benabib a initié cette pratique pour le Parkinson, que l’on utilise aujourd’hui pour d'autres pathologies, avec des résultats remarquables. Mais, imaginez le nombre de neurones que l'on touche ainsi au sein d'une structure qui reste à peine visible. On améliore l’état des malades, certes, mais en réalité on ne sait pas ce que l'on fait réellement. Au vrai, si l'on connait maintenant les grandes routes du cerveau, les autoroutes, les routes nationales, les éléments qu’apporte la neuro-imagerie restent très grossiers et nous laissent dans l'ignorance de ce qui se passe au niveau cellulaire, à celui des chemins vicinaux. Il faut savoir que dans 1mm³ de tissus - nous en avons 1 350 000 mm³ dans notre cerveau, on compte entre 10 et 50 000 neurones et un milliard de connexions nerveuses. Avec ses 85 milliards de neurones, qui comptent entre 10 à 100 000 connexions, on conçoit l'extraordinaire complexité de cet organe.

La génétique moléculaire

Le deuxième grand progrès à attendre des neurosciences concerne la génétique moléculaire. Cette dernière constitue un autre grand axe des recherches menées à l'ICM, mais la question posée reste celle des applications. Je prends l'exemple d'une maladie neuro-végétative d'origine familiale, le syndrome de Strümpell-Lorrain,  une paraplégie des membres inférieurs qui deviennent rigides et les patients ont une marche en ciseaux. A l'ICM, Alexis Brice et son équipe ont entrepris de chercher l'origine génétique de cette pathologie dont s'est aperçu qu'il existait des formes dominantes et d'autres, récessives liées ou non au chromosome X. Aujourd’hui,ont été identifiés 58 gènes et 75 loci à l'origine du même syndrome clinique et ce n'est probablement pas fini. La génétique moléculaire a donc fait des progrès formidables, mais en clinique, cela ne mène à rien pour l'instant. Bien sûr, on va finir par en comprendre le mécanisme, un jour on va trouver un traitement, ce qui posera d'ailleurs de nouveaux problèmes. On sait aujourd'hui que cette maladie n'est pas unique, mais qu'il vaudrait mieux parler d'au moins 75 maladies différentes, c'est-à-dire peut être 75 mécanismes différents et qu’il faudra donc adapter à chacune d’entre-elles une médecine de précision ou personnalisée. Bien du pain sur la planche pour la médecine de demain. Prenons le cas de la maladie d'Alzheimer. On sait qu'elle est due à des pertes neuronales dans le cerveau auxquelles sont associées des protéines anormales et l'on sait que certaines formes de ces affections sont liées à des mutations. On a donc appris qu'un même symptôme peut être lié à la perte de tels ou tels neurones et à l'inverse que la perte de tels groupes de neurones peut donner plusieurs symptômes différents. De même, différentes mutations peuvent être responsables d’une même perte neuronale, alors qu'inversement, plusieurs pertes neuronales peuvent être le fait d’une seule mutation. Conclusion, aujourd'hui, on ne peut pas expliquer un comportement par des mutations ou, inversement, partir d'une mutation pour prévoir des anomalies comportementales. Le fera t-on un jour ? Peut-être.

Je n’ai pas très bonne presse dans le milieu de la thérapie génique. Le système nerveux est très particulier et les thérapies génique et cellulaire me semblent peu applicables au cerveau. Certes, j’ai soutenu des recherches dans ce domaine, mais appliquer la thérapie cellulaire à l’homme, au niveau actuel des connaissances cela me fait penser à un « parachutage de taxis place de la Concorde pour éviter les embouteillages »... En outre, tout cela doit être fait dans de bonnes conditions éthiques.  Ce qui a été fait est très bien, mais reste un peu naïf. Le système nerveux n’est pas un organe ordinaire, il est d’une complexité incroyable. Un cerveau, c'est un milliard de fois plus complexe qu'une prostate, ce qui dépasse l’imagination. C’est en petit, ce que l’univers est en grand; il y aurait, dit-on, cent milliards de galaxies dont la nôtre, la voie lactée, laquelle compterait cent milliards d’étoiles….

La physiologie cellulaire

Le troisième axe de développement des neurosciences repose sur la physiologie. Il s'agit de comprendre les fondements de la pensée, des émotions, et du comportement moteur et leurs anomalies. Jusqu'à la guerre, au moment où je commençais mes études, on connaissait bien la neurologie jusqu'au cou, c’est-à-dire les maladies de la moelle épinière ou des nerfs périphériques. Quand quelqu'un avait une maladie des nerfs ou de la moelle, on savait faire le diagnostic assez facilement grâce à une clinique très fine. Or, depuis une trentaine d'années, on commence vraiment à comprendre comment le cerveau fonctionne. On commence par exemple à appréhender les grandes fonctions cellulaires comme les bases du langage (cf. Laurent Cohen), la perception, la mémoire (cf Bruno Dubois), les stratégies d'action, voire la conscience (cf. Lionel Nacache), comme le prouvent certains travaux menés à l'ICM... On en avait quelques idées avec Charcot, mais évidemment les moyens d'investigation d'aujourd'hui sont incomparablement plus puissants. Nous commençons à comprendre  ce qui se passe au-dessus du trou occipital, i.e. dans le cerveau, dont alors qu'il y a cinquante ans, nous n’en avions que quelques idées très grossières. Aujourd’hui, nous ne raisonnons plus en lobes ou en noyaux, mais en circuits. Je peux vous dire qu'à 1mm près, dans certaines structures cérébrales, si vous stimulez, vous allez provoquer une grande dépression et qu'à 1 mm à côté, vous allez guérir un Parkinson.

L'homme neuronal et l'homme glial

Jusqu'ici, avec l'éclosion des sciences cognitives qui permettent d'expliquer les comportements, on n'a parlé que de neurones. Cela a marqué les esprits, notamment dans le champ des sciences humaines et sociales décrit par Jean-Pierre Changeux (cf. 'L'homme neuronal', Fayard, 1983). Le problème, c'est que les 85 milliards de neurones ne représentent que la moitié du cerveau. Quid des autres cellules, ces astrocytes, des cellules de forme étoilée d'où leur étymologie, qui constituent la matière gliale ? Les cognitivistes ne parlent que de neurones et ignorent les astrocytes. Moi qui ai travaillé pendant trente-cinq ans sur les neurones, j'ai fini par me demander pourquoi les cellules gliales n’étaient pas étudiées. Peut-on expliquer les comportements, donc la pensée, uniquement avec les neurones ? Plus il y a de connexions nerveuses, plus on est intelligent, soit. Si on  observait le fonctionnement de la terre depuis la lune avec une lunette astronomique, on verrait des gens qui bougent, des routes, maisest-ce que cela permettrait d’expliquer la fonction culturelle, économique ou politique de la ville de Paris ? Avec un peu de dérision souriante, je dis à mes collègues que la pensée n’est pas dans les neurones, mais dans les astrocytes ! Aujourd'hui encore, la neurophysiologie est presque exclusivement neuronale, mais j'estime qu'elle devrait devenir davantage gliale. Pourquoi n’a-t-on pas davantage étudié ces cellules jusqu'ici ? Parce que, contrairement aux neurones, elles ne produisent pas d’électricité. Imaginez que c’eut été l’inverse, que l’on ait eu une méthode pour  les étudier sans jamais penser à piquer les neurones. Belle question en histoire des sciences ! On sait désormais que les cellules gliales sont beaucoup plus complexes que les neurones. Elles en ont tous les récepteurs, toutes les propriétés et, en plus, elles sécrètent d’autres substances… Surtout, elles ont la capacité de synchroniser, d’harmoniser la fonction des neurones. Donc, si vous raisonnez en termes de comportement ou de pensée, vous devez tenir compte de ce qu’on appelle le 'ménage à trois', autrement dit le dialogue permanent entre les neurones, les cellules gliales, qui apportent les nutriments et éliminent les déchets, et les vaisseaux. Les industriels cherchent toujours à bloquer ou activer l'activité neuronale, alors qu’ils devraient peut-être penser que, bien souvent, les neurones ne sont que des routes et que c'est peut-être dans les astrocytes que surgissent les anomalies. Voilà me semble t-il une voie d'avenir majeure pour la recherche.

Big Data

Le quatrième axe de développement des neurosciences relève du 'Big Data'. La mise à disposition  de machines  puissantes d'imagerie, une sémiologie fine, l’utilisation de banques de données diverses, de cohortes de malades permet d’ analyser une  quantité gigantesque d'informations. Ces myriades d’informations permettent d’envisager sérieusement ce que l'on appelle aujourd'hui la médecine connectée.

Pour la recherche, les banques d'ADN sont d’une grande utilité. Trouver une mutation dans le cas d'une maladie mono-génique est pratiquement devenu une routine. Mais quand il s'agit de maladies multi-géniques, de maladies pour lesquelles l'environnement joue également un rôle, comme la maladie d’Alzheimer ou une maladie psychiatrique telle la schizophrénie, dont on ne parle d'ailleurs pas assez, l'affaire devient autrement ardue. Pourquoi dans un environnement donné, certaines personnes vont-elles développer un Alzheimer et d'autres pas ? 800 000 cas en France aujourd'hui, 2,2  millions en 2050. Effrayant, d’autant qu’il n'y a pas une maladie d'Alzheimer, mais plusieurs. A côté de quelques anomalies d'origine héréditaire très rares, 1 à 2% des cas, y a-t-il 10 facteurs de prédisposions, 30 ? On ne sait pas. Dans le cas de la maladie de Parkinson que je connais un petit peu mieux, on en a identifié une quinzaine et il doit y en avoir environ le double semble-t-il. Une fois que l'on aura tous ces facteurs de prédisposition, en les faisant interagir les uns avec les autres avec des algorithmes puissants, on pourra peut-être définir la cause précise et les mécanismes d'une maladie et prendre à temps la mesure de traitements préventifs. En matière de nosologie psychiatrique, on ne sait plus très bien où l'on en est, aussi bien dans le cas des dépressions bipolaires et de la schizophrénie, que dans l'autisme.

Puis le praticien, médecine connectée, pointe son nez. A l'ICM, nous avons un incubateur qui compte une vingtaine de start-up, dont cinq travaillent sur la médecine connectée. On met des capteurs sur le patient, on lui prend la pression artérielle, on le coiffe d'un chapeau qui enregistre des électro-encéphalogrammes en continu, etc. C'est très intéressant, mais cela laisse à penser que le médecin de demain se trouvera devant son ordinateur, surveillant les données acquises sur ses patients (je le plains un peu le pauvre). Que restera t-il de la semiologie clinique, qui ,pour moi,est et restera l’arme essentielle du bon clinicien ?

Et toujours, la clinique

Pour conclure, je voudrais évoquer un fait souvent ignoré, à savoir que ce qui a fait le plus de progrès en neuropsychiatrie dans la période récente est la sémiologie, autrement dit insister sur l'importance de la clinique. En réalité notre comportement n’est pas, seulement, moteur. Par exemple, à votre façon de me regarder d’un air perplexe, de croiser les bras, je peux deviner ce que vous pensez. Puis, quand vous me parlez, vous dites ce que vous pensez en utilisant votre larynx. Le larynx et la bouche représentent le tiers du cortex moteur. Votre posture, votre démarche, votre façon de balancer vos bras, de vous exprimer (surtout au niveau des 48 muscles du visage qui peuvent traduire tout ce que vous voulez, y compris des choses aussi subtiles, aussi fines que la perplexité ou l’ironie), tout ce moteur exprime de l’intellect - ce que vous dites, ce que vous pensez -, la stratégie intellectuelle, mais aussi de l’émotion ce qui est peut-être le plus important. En fait, par le mouvement, nous exprimons de l’émotion et de l’intellect. Face à un malade, cela donne tout de suite une très forte orientation vers un diagnostic lequel doit, bien sûr, être ensuite confirmé par les autres méthodes. Pour illustrer la beauté, mais aussi la puissance de la clinique, prenons l'exemple de la maladie de Parkinson. On sait qu'un parkinsonien est quelqu'un qui marche lentement. C'est l'un des symptômes de la maladie, les mouvements automatiques comme la marche ont disparu. En excellent clinicien Charcot disait que « le malade était condamné aux mouvements volontaires à perpétuité ». On a beaucoup travaillé sur cette lenteur, qui a au moins cinq composantes. La première est la bradykinésie, c’est à dire la lenteur vraie. La seconde est que le parkinsonien est akinétique, quand vous lui parlez, il ne bouge pas, il n'a pas de mouvements automatiques comme vous ou moi en ce moment. Troisièmement ses mouvements sont hypométriques, lors de mouvements répétitifs ceux-ci perdent de l'amplitude. Plus encore, le parkinsonien a du mal à faire plusieurs mouvements séquentiels ou concurrentiels Enfin, le parkinsonien non traité est un peu apathique et déprimé ; ce qui contribue encore à la lenteur. Tout cela pour dire que l'un des symptômes considéré comme le plus simple en neurologie représente en fait un ensemble de signes complexes. Par conséquent, la médecine connectée, c'est très bien et on y viendra, mais que la clinique reste reine, non seulement pour les neurologues et les psychiatres qui sont très comportementalistes, mais aussi pour le généraliste face à son patient.

Voilà qui marque toute la différence entre le médecin et le scientifique. Le savoir-faire du médecin doit reposer sur la science, appelons cela la connaissance rigoureuse, mais il a forcément une vision finaliste de son action. Un chirurgien ne peut pas dire 'je suis fatigué, je laisse le ventre ouvert et je repasserai la semaine prochaine'. Le scientifique lui a une vision plus déterministe. S'il rencontre des difficultés pour démontrer une hypothèse, il peut prendre son temps et tester différents modes d'expérimentation. Il s'agit donc de deux activités fondamentalement différentes, ce qui peut poser des problèmes au scientifique qui veut faire de la médecine. Celui-ci va avoir tendance à adopter une position déterministe au risque d'oublier la dimension de prise en charge de la souffrance du malade. En fait, il y a un esprit scientifique, comme il y a un esprit médical et il est très difficile de les réunir. Ce point constitue d'ailleurs l’une des difficultés de la formation médicale d'aujourd'hui. Il y a eu de tels progrès en neurophysiologie, que son enseignement n’a plus rien de commun avec ce que j’ai appris.. . Je persiste donc à penser que la clinique doit rester prioritaire, non seulement pour les neurologues, mais pour la médecine en général.