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Des microbes au génome humain, repères sur l'organisation de la recherche médicale en France

Pour citer cet article : J.-F. Picard, https://histrecmed.fr/dossiers/des-microbes-au-genome-reperes-sur-lorganisation-de-la-recherche-medicale-en-france (dernière MAJ : 2019)


Aux origines de la recherche médicale, prévention et vaccination

Selon le philosophe Michel Foucault, la médecine scientifique nait à l'hôpital au début du XIXème siècle avec la nosologie de Philippe Pinel, la classification des maladies, et l'anatomopathologie de René T. Laennec, l'étude des lésions révélées par la dissection post-mortem. Mais ces disciplines descriptives n'offraient guère d'autres perspectives thérapeutiques que l'intervention chirurgicale, laquelle devait d'ailleurs porter la clinique au sommet de son art. Certes, au milieu du siècle Claude Bernard introduit la physiologie au Collège de France, mais cette discipline nouvelle rencontre peu d'écho dans le corps médical dit l'historien Mirko Grmek, faute d'applications à la pratique médicale. A l'inverse, la microbiologie de Louis Pasteur apporte avec la vaccination des moyens d'action efficaces de lutte contre les maladies infectieuses. Inauguré en 1887, l'Institut Pasteur devient un modèle d'organisation de laboratoires qui inspire le 'Rockefeller Institute for Medical Research' aux Etats-Unis, voire l'Association Kaiser Wilhelm (KWG) en Allemagne ou en France, l'Institut du radium et l'Institut de biologie physico-chimique. Au XXème siècle, les deux guerres mondiales ont été propices au développement de la recherche aux armées - radiologie, chirurgie réparatrice et transfusion sanguine - ainsi qu'à l'adoption de politiques sanitaires. Ainsi, la Grande Guerre a vu le développement de la lutte anti-tuberculeuse grâce à l'intervention de la fondation Rockefeller et à son issue la création d'un premier ministère de la Santé et l'installation d'un Office national d'hygiène sociale. Après la défaite de 1940, le régime de Vichy organise la médecine préventive afin de parer aux privations subies par la population d'un pays occupé. Cette tâche est confiée à André Chevallier de la faculté de Marseille qui explique à son confrère Serge Huard, le chirurgien chargé du porte-feuille de la Santé, que : "le secrétariat d'Etat dont il a la charge /.../ ne (pourra) accomplir la besogne technique qui lui incombe et donc prendre la place qui lui revient de grand ministère technique qu'en ayant à côté de lui un organisme présentant toutes garanties scientifiques". Une loi de 1941 crée l'Institut National d'Hygiène (INH), l'ancêtre direct de l'Inserm, chargé à l'origine de prendre les mesures nécessaires pour parer aux pénuries pharmaceutiques et alimentaires. Ainsi, la recherche de laboratoire a d'abord bénéficié d'une politique sanitaire avant de relever de la médecine curative.

L'entre-deux-guerres, le clivage clinique - laboratoire

Dans l'entre-deux-guerres, le clivage s'est accentué entre l'apprentissage de la clinique dispensé à l'hôpital et une médecine préventive née dans les laboratoires. Dans un rapport sur l’enseignement médical en Europe établi à la veille de la Première Guerre mondiale (‘Medical Education in Europe’. New-York, Carnegie Foundation, 1912), Abraham Flexner avait décrit les deux modes d’enseignement mis en œuvre  sur  le vieux continent, d'un côté la formation donnée à l'hôpital en France en pathologie et en chirurgie, de l'autre l'essor de la physiologie et de la biologie dispensées dans les universités allemandes et dont allait s'inspirer l'Amérique. En France, la formation des médecins privilégie la pratique au lit du malade sanctionnée par le prestige des concours hospitaliers, externat, internat, plutôt que l’acquisition d’un corpus de connaissances scientifiques considérées comme subalternes et dont la charge est laissée aux facultés de médecine. A la fin des années 1920, cette opposition entre deux formes de médecine révèle son acuité à l'occasion des débats sur la loi des Assurances sociales. La discussion oppose les tenants de la médecine libérale aux promoteurs d’une médecine préventive effectuée dans des dispensaires; les représentants des syndicats médicaux défendent la primauté d'un art médical, "allergique aux termes de collectif ou de social accolés à ceux de médecine ou d'hygiène" et se dressent contre une médecine sociale, dispensatrice de soins de qualité inférieure et faisant trop de cas du pasteurisme et de la vaccination. 

 1945, faut-il démédicaliser la recherche médicale ?

Telle est la question posée au lendemain de la Seconde Guerre mondiale alors que les pasteuriens sont conviés à la réorganisation du CNRS. Chargé de développer la fabrication de pénicilline, André Lwoff explique pourquoi il conviendrait de démédicaliser la recherche médicale : « Il ne saurait être question pour des raisons pratiques de considérer l'étude scientifique des agents des maladies infectieuses humaines comme une branche de la médecine, dit-il. (La recherche) ne se développera efficacement que dans les laboratoires ou même dans des instituts spécialisés.../ L'immunochimie est née de l'étude de la formation des anticorps bactériens par l'organisme animal qui vient d'aboutir à la synthèse in vitro de ces anticorps, tandis que l'étude des virus née des recherches sur les principes lysogènes et sur les maladies de végétaux a ouvert un chapitre nouveau de la biologie et de la biochimie. C’est ainsi que la microbiologie a conduit par des voies diverses à la solution des problèmes relatifs à la structure des protéines et a amené à rejoindre la pathologie infectieuse et la génétique. [Or], le fait que la microbiologie n'est pas enseignée dans les facultés des sciences, mais dans celles de médecine par des professeurs qui ne sont pas des spécialistes a conduit la microbiologie française vers une crise très grave » (Arch. CNRS, AN 80 284 - 212). Evoquant la relation problématique de la clinique et de la biologie, le biochimiste Louis Rapkine qui a dirigé le groupe de recherche opérationnelles du CNRS pendant la guerre suggère de s'inspirer du fonctionnement du ‘Medical Research Council' (MRC) britannique : « L'expérience anglaise est basée sur la conception que les vrais progrès en médecine expérimentale sont dus aux hommes de science et aux savants de laboratoire. C'est ainsi que les comités du MRC sont toujours constitués par trois quarts de scientifiques et un quart de médecins. C'est la méthode scientifique et non pas la méthode clinique qui est prédominante…/ En France, où l'art de la clinique est si développé, il serait sans doute bon que la recherche médicale scientifique ne s'écarte pas trop de la tradition, afin que celle-ci puisse faire profiter la médecine scientifique des résultats auxquels la clinique arrive, mais par d'autres moyens » ( ‘Rapport sur l'activité de la mission scientifique française en Grande-Bretagne, fin aout 1944, fin déc. 1945 ‘. Arch. CNRS, AN 28 483 - 80).

Les cliniciens ne l'entendent évidemment pas de cette oreille. Le pédiatre Robert Debré, une sommité médicale qui dirige le service de pédiatrie de l'hôpital Necker-Enfants malades, a élaboré sous l'occupation une réforme de l'enseignement médical. Préparé dans la Résistance, inspiré par les dispositions d'Abraham Flexner aux Etats-Unis vingt ans plus tôt en vue d'intégrer les fonctions de soins, d'enseignement et de recherche (bedside teaching by full time practitioners), en 1945 Debré présente à l’Assemblée consultative le projet de doter l'hôpital d'un corps d'enseignants praticiens à plein-temps. Simultanément, alors que les ordonnances Laroque installent la Caisse nationale de sécurité sociale que Debré appelle d'ailleurs de ses vœux, il exprime le souhait que cette avancée ne s'opère au détriment de la clinique : « quelle que soit l’organisation économique de la société – et le progrès à cet égard est indispensable et urgent -, il apparaît qu’elle ne doit pas troubler le colloque singulier entre le médecin et le malade". 

Les années 1950, la réforme hospitalo-universitaire

Conséquence de rivalités endémiques entre la Santé et l'Education nationale, une dizaine d’années se passent avant que ne débutent les débats sur la réforme des études médicales. L'événement décisif est le colloque de Caen en octobre 1956 dont l'une des conséquences est la modernisation des facultés de médecine. Fort du soutien de la Direction des enseignements supérieurs, Debré obtient l’installation d’un ‘Comité interministériel de l’enseignement médical, des structures hospitalières et de l’action sanitaire et sociale’ qui réunit ses confrères Jean Dausset et René Fauvert des inspirateurs de la réforme hospitalo-universitaire, Louis  Bugnard le directeur de l’INH, le dr. Xavier Leclainche celui de l’Assistance publique parisienne (AP-HP), Eugène Aujaleu le directeur général de la Santé (DGS), Clément Michel de la Fédération nationale des organismes de sécurité sociale (F.N.O.S.S.) et les doyens des facultés de médecine, Léon Binet (Paris), Gaston Giraud (Montpellier), Henri X. Hermann (Lyon), René Fontaine (Strasbourg). En novembre, le Colloque national sur la recherche et l'enseignement scientifique organisé  à Caen lui donne l’occasion de développer ses arguments : « dans le domaine de la recherche (médicale), la France se trouve dans une situation humiliante, malgré les efforts du CNRS et de l’INH.../ Il (nous) conviendra de porter remède au malaise des praticiens qui, absorbés par leur tâche quotidienne ont des difficultés pour faire profiter leurs patients des progrès de la médecine et manquent parfois de l’équipement nécessaire …/ De nombreux pays ont ressenti depuis quelques années la nécessité de rénover leur enseignement médical pour le mettre en harmonie d'une part avec le caractère de plus en plus scientifique de la médecine et, d'autre part, avec les conditions nouvelles d'exercice professionnel, liées à la fois à l'évolution technique et aux transformations économiques et sociales des états modernes. L'Organisation Mondiale de la Santé et l'UNESCO se sont préoccupés de ce problème qui a fait l'objet d'une conférence internationale à Londres en 1953. Mais une solution est sans doute plus urgente en France qu'ailleurs parce que nous vivons encore dans ce domaine sur les principes posés au début du dix-neuvième siècle ! »

Les deux années suivantes sont riches de discussions portant sur l’organisation d'un enseignement préparatoire à la recherche avec la mise en place d’un troisième cycle universitaire. L’unification des carrières hospitalo-universitaires est censée «...réduire la concurrence stérile entre l'enseignement facultaire et les concours hospitaliers ». Au sein du comité interministériel, Debré peut compter sur le soutien actif du directeur des enseignements supérieur, sur celui de la Santé, sur le dr. Victor P. Le Gorgeu le rapporteur du programme d’équipement hospitalier du troisième Plan, ainsi que sur les syndicats étudiants. En revanche, d’âpres contestations proviennent du mandarinat médical, notamment des doyens des facultés de médecine qui entrent en sédition. Jean Dausset envoyé en missi dominici présenter la réforme dans les facultés de province se fait huer. A Paris, le doyen Binet dénonce : «le discrédit jeté par le comité sur l’enseignement médical français »... Comme les ordonnances Laroque qui avaient créé la Sécurité sociale en 1945, Michel Debré, le premier Ministre de le V° République et fils du père de la réforme, profite des vacances parlementaires lors de la mise en place des nouvelles institutions et il publie l'Ordonnance du 30 décembre 1958 relative à la création de Centres hospitaliers et universitaires (CHU), à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale. L'ordonnance et ses décrets d'applications installent un corps de professeurs hospitaliers à plein temps (PU-PH), chargé en principe d'assurer la triple fonction de soins, d'enseignement et de recherche; cependant faute des moyens budgétaires fournis par l'Education nationale, la réforme n'a pu faire la place souhaitée à cette dernière.

Les néo-cliniciens dans leurs entreprises

En fait, dès les lendemains de la Seconde Guerre mondiale, la relation  médecine - biologie devient un enjeu crucial pour une nouvelle génération de cliniciens. A la direction de l'INH, Louis Bugnard un professeur de biophysique qui a succédé à André Chevallier crée un dispositif de bourses pour permettre à de jeunes internes comme Maurice Tubiana d'aller s'initier outre-Atlantique aux arcanes d'une 'biomedicine' en plein essor. Au Commissariat à l'énergie atomique (CEA), l'un de ses protégés, Jean Coursaget développe l'usage des marqueurs isotopiques. Correspondant de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), Bugnard participe à l'étude des retombées atmosphériques provoquées par les explosions atomiques russes et américaines et il installe au Vésinet un 'Service de contrôle pour les radiations ionisantes' (Pr. Pellerin). Mais la modicité du budget alloué à l'INH (50 MF courants 1947) ne représente que 5% des sommes consacrées par le CNRS aux sciences de la vie ou une part minime du budget de l'Institut Pasteur. 

Or un groupe de néo-cliniciens animés par l'esprit de la recherche, Jean Hamburger, Jean Bernard, René Fauvert, Georges Mathé et certains de leurs confrères réunis au sein d'un informel 'club des treize' s'affirment soucieux d'installer des laboratoires en physiologie, en biochimie, en biophysique,  susceptibles d'ouvrir de nouvelles voies à la thérapeutique. Ils s'intéressent moins aux maladies infectieuses, en voie d'éradication disent-ils grâce à la révolution des antibiotiques, qu'aux 'maladies des matériaux' que représentent, selon le mot d'Hamburger, les néphrites, les cancers ou les maladies cardiovasculaires. Avec Jean Bernard, Jean Hamburger crée une Association pour la recherche médicale efficacement abondée par l'industrie sucrière. Devenue fondation en 1962, la 'FRM' est restée très active jusqu'à nos jours pour soutenir la recherche en pathologie via un dispositif d'aides individuelles à des médecins-chercheurs. Simultanément, à l'Assistance publique parisienne (AP-HP), le dr. Xavier Leclainche son directeur, son secrétaire général Alphonse Gardie et le pr. Raoul Kourilsky de l'hôpital Saint-Antoine installent en concertation avec l'Institut national d'hygiène une Association Claude Bernard (ACB) destinée à introduire la recherche de laboratoire dans les hôpitaux de l'AP-HP. Avec l'INH, l'ACB constitue ainsi la matrice de l'Inserm dans lequel elle sera  absorbée plus tard.
 

Les premiers centres de recherche installés par l'ACB et l'INH (devenus ensuite unités Inserm)

1952, C. de nutrition et de diététique humaine (Trémolières à Bichat) deviendra première unité de recherche Inserm (U 1)

De 1956 à 1959

CR sur l'insuffisance rénale de Jean Hamburger à Necker (U 25)
C. d'allergologie de Bernard Halpern à Broussais (deviendra U 20, allergie et immunologie)
CR sur les leucémies et maladies du sang de Jean Bernard à Saint-Louis
C. d'immuno-pathologie et pathologie respiratoire de Raoul Kourilsky à Saint Antoine (U 23)
C. médical de neurophysiologie appliquée
 de Jean Scherrer à la Salpetrière (U 3)
CR biologiques néonatales
 d'Alexandre Minkowski à Cochin (U 29, biologie néonatale)
C. de Biologie de René Fauvert à Beaujon (U 24, recherches isotopiques)
C. de gérontologie de François Bourlière à Sainte Perrine
CR expérimentales sur les médicaments de Lechat aux Cordeliers
C de Chirurgie expérimentale de Vaysse et Dubost à Broussais
CR cardiologiques de Jean Lenègre et Scébat à Boucicaut
C. de physiologie cellulaire appliquée à la radiologie et au cancer de Raymond Latarjet à l'I. Curie (U 22)
C.de recherche de pathologie chirurgicale de Mallet-Guy à l'Hop. E. Herriot à Lyon
C. de recherche sur la tuberculose de Robert Debré à Limeil-Brévanne
UR de génétique médicale
de Maurice Lamy à Necker (U 12)

De 1960 à 1962

C. Cancer de Boulanger au CHU de Lille (U 16)
C.Gastro-entérologie, Serge Bonfils, Lambling à Bichat (U 10)
C. de physiologie animale de Housset et E Roux
CR cancérologiques (U 50, futur ICIG) de Georges Mathé à Paul Brousse
UR statistiques de Daniel Schwartz à l'Institut Gustave Roussy (U 21)

 
Les années 1960, le temps des grands programmes

Avec le retour du général de Gaulle aux affaires, la V° République soucieuse de donner une nouvelle impulsion à la modernisation du pays réunit une assemblée d'experts, un Comité des Sages (CCRST) épaulé d'un exécutif, la 'Délégation à la recherche scientifique et technique' (DGRST).  Le doublement du budget public de la recherche permet à la DGRST de lancer des 'actions concertées' dont cinq concernent les sciences de la vie : neurophysiologie et psycho-pharmacodynamie, nutrition, applications de la génétique, cancers et leucémies', confiée au pr. Jean Bernard, et surtout un action biologie moléculaire dont le pilotage est assuré par Jacques Monod, l'un des lauréats du prix Nobel de 1965 avec André Lwoff et François Jacob.

dgrst

Source : Notes et Etudes doc., D. F., 1965

D'un autre côté, la nouvelle administration scientifique se penche sur le fonctionnement des organismes historiques pour constater que l'INH n'a su répondre aux nouvelles orientations de la recherche, voire qu'il n'a pu procéder à l'aménagement des carrière de médecins-chercheurs tels que préconisée par la réforme de 1958. Le démembrement de l'INH est suggéré et ses restes pourraient être partagés entre le CNRS qui récupérerait ses activités de laboratoire et le ministère de la Santé ses fonctions en matière de santé publique. En fait, la transformation de l'INH en Inserm  (Institut national de la santé et de la recherche médicale) qui s'opère en 1964 procède du souci de la Santé de ne pas se laisser déposséder de ses prérogatives scientifiques, d'autre part de la préoccupation des néo-cliniciens de s'incrire dans les d'une "médecine moléculaire" évoquée par l'hématologue Jean Bernard. Maintenu sous la tutelle du ministère de la Santé et sur les conseils du cancérologue Georges Mathé, un décrêt du 18 juillet 1964 installe l'Inserm dont la direction est confiée à Eugène Aujaleu l'ex-DGS. Cet aboutissement logique de la réforme hosipitalo-universitaire voit l'Inserm chargé de prendre la relève des programmes de la DGRST prévus au Vème plan pour donner les 'actions thématiques programmées' (ATP) de l'Inserm.  Simultanément, le nouvel institut lance un programme d'équipement de laboratoires, dont la moitié en province dans le cadre d'une politique de conventionnement avec les Centres hospitaliers universitaires (CHU) et régionaux (CHR). Il est doté d'un conseil scientifique et de treize commissions scientifiques spécialisées (CSS) dont l'agencement traduit la priorité désormais accordée la 'médecine moléculaire' avec les CSS 1 et 2, l'épidémiologie et la médecine préventive étant reléguées en fin de nomenclature (CSS 13). Faisant droit aux revendications des chercheurs, les événements de 1968 contribuent à démocratiser le fonctionnement de l'Inserm en assouplissant les relations de la recherche et de la clinique, une conséquence logique de l'accroissement des moyens mis à la disposition de la recherche, que d'une révolution intellectuelle opérée au sein de l'élite médicale.

Les années 1970, l'essor de la médecine moléculaire

Inscrite dans l'héritage du pasteurisme et nourrie des voies d'abord ouvertes par la biologie moléculaire, puis par l'essor des biotechnologies au cours des années 1970, l'immunologie est devenue le nouveau langage de la médecine écrit Anne-Marie Moulin. Le Centre Hayem de l'hôpital Saint-Louis essaime pour donner naissance aux laboratoires de Maxime Seligmann (U Inserm 108 'immunochimie et immunopathologie') ou de Jean Dausset  (U Inserm 93 Immunogénétique de la transplantation) qui aboutit à l'identification du système d'histocompatibilité 'Human Leucocyte Antigene' (HLA) récompensé par le Nobel de 1980, puis aux applications de cette découverte en matière de greffes d'organes. A l'hôpital Cochin Jean-Paul Lévy un élève de Jean Bernard crée l'unité Inserm 152 'Immunologie et oncologie des maladies rétrovirales' pour donner naissance à l'Institut Cochin de génétique moléculaire' (ICGM). Georges Mathé installe son Institut de cancérologie et d'immunogénétique (ICIG) à l'hôpital Paul Brousse de Villejuif.  A Necker, Jean-François Bach prend la succession de Jean Hamburger dans laboratoire consacré aux maladies auto-immunes, à leur mécanisme génétique et à leur traitement (U. Inserm 25). En endocrinologie, les travaux d'Etienne-Emile Baulieu en chimie des stéroïdes débouchent sur un antiprogestérone de synthèse, le RU 486, la pilule anti-conceptionnelle du deuxième jour. 

Résultat d'une politique de décentralisation menée en coopération avec le CNRS, des grands instituts sont installés en coopération avec l'industrie pharmaceutique. A Strasbourg, le 'Centre de recherche sur la biochimie de la cellule cancéreuse' de Paul Mandel  donne naissance à l'Institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire  (IGBMC) de Pierre Chambon, tandis qu'à Marseille François Kourilsky et Michel Fougereau créent le Centre d'immunologie de Marseille Luminy (CIML). Dans ce campus scientifique dédié au système immunitaire et au développement des marqueurs génétiques, la découverte des premiers anticorps-monoclonaux conduit à l'ouverture en 1979 d'une des premières 'start-up' françaises, 'Immunotech'. Comme ces développements s'inscrivent dans un contexte international, l'Inserm internationalise l'usage de la documentation scientifique en passant une convention avec la 'National Library of Medicine' américaine responsable de la base de données Medline. En 1974, à la suite d'un accord inter-gouvernemental, l'Inserm devient un partenaire du 'National cancer program' lancé par l'administration Nixon aux Etats-Unis.

Les années 1980, les 'assises de la recherche'

En 1981, avec l'élection de François Mitterrand, la Gauche accède au pouvoir pour la première fois sous la Vème République. Le pasteurien François Gros et Philippe Lazar de l'Inserm sont chargés d'organiser les Assises de la recherche. Les débats animés par la communauté scientifique révèlent son souci de privilégier la liberté de la recherche plutôt que sa programmation. Les chercheurs dénonçent le 'pilotage par l'aval', soi-disant préjudiciable à la recherche fondamentale, tel qu'il a été mené à l'Inserm et au CNRS au cours de la précédente décennie. Détaché de la Santé et pour être rattaché à la Recherche, l'Inserm dirigé par Philippe Lazar, doté d'un statut d’établissement public à caractère scientifique et technologique (EPST) procède à un important recrutement de chercheurs non-médecins, trois quart de l'incrémentation de postes pourvus dans les années 1980. Les dispositifs de programmation scientifique (ATP, PIR, etc.) sont abandonnés, dès lors que l'Inserm privilégie la liberté d'orientation scientifique de petites équipes de chercheurs. Cependant, force est de constater que ce choix a suscité d'incertaines hypothèses scientifiques et surtout engendré des difficultés d'adaptation aux évolutions de la conjoncture.

Ainsi le surgissement d'une nouvelle maladie infectieuse, le sida prend l'organisme à contrepied. En 1981, à l'instigation d'un groupe de cliniciens hospitaliers, Willy Rozenbaum, Jacque Leibowitch, l'identification du rétrovirus responsable du sida est réalisée à l'Institut Pasteur (Nobel 2008 de Luc Montagnier et Françoise Barré Sinoussi). Puis, de nouveaux protocoles thérapeutiques et la surveillance de l'épidémie sont confiées à de nouveaux opérateurs, un 'Institut de veille sanitaire' (aujourd'hui 'Santé Publique France') et une 'Agence nationale de recherche sur le sida' (ANRS).  Sous la direction de Jean-Paul Lévy, l'ANRS est appelée à jouer un rôle majeur dans la mise au point des traitements anti-rétroviraux via une efficace coopération interorganismes (Inserm, Pasteur, CNRS, CHU-CHR, etc.). Le même décalage se vérifie à l'Inserm en matière de génomique. Lancé aux Etats-Unis au milieu des années 1980 le 'Human Genome Program' (HGP) est l’archétype d'un programme de 'Big Science' dans les sciences de la vie. Ces grands programmes de recherche requièrent désormais d'importants moyens de fonctionnement, une sujétion qui dissuade l'Inserm d'y apporter sa participation. En France, l'initiative en la matière revient au 'Centre d'étude du polymorphisme humain' (CEPH), une fondation de droit privé installée en 1984 à l'hôpital Saint-Louis par Jean Dausset et Daniel Cohen. Le CEPH est bientôt relayé par l'’Association française contre les myopathies’ (AFM) dont le président, Bernard Barataud,  jouera un rôle crucial dans l'installation d'un ensemble de laboratoires dédiés à la génomique, le Généthon,  dont est issu un Groupement d'intérêt public (GIP), le Génopole d'Evry.

Les années 1990, la médecine 'translationnelle'

A la fin du vingtième siècle, le rapprochement de la biologie moléculaire et de la médecine est devenu un axe majeur des sciences de la vie. On parle désormais de médecine 'translationnelle', un terme d’origine anglo-saxonne pour désigner le transfert des avancées de la recherche vers les applications cliniques. L'Inserm s'inscrit dans cette évolution, par exemple lorsque le cardiologue Pierre Corvol, installe les Centres d'investigations cliniques dans les les CHU. De leur côté, le ministère de la Santé et la direction de l'Assistance publique ont participé au mouvement en lançant un 'Programme hospitalier pour la recherche clinique' (PHRC), tandis qu'en 1996 le retour des cliniciens à la direction de l'Inserm s'inscrit dans la nomination à sa tête de Claude Griscelli, puis de Christian Bréchot, tous deux PU-PH à l'hôpital Necker, un fief de la génétique médicale où Alain Fischer et Marina Cavazzano réalisent une première génothérapie réussie là où sera installé l'Institut des maladies génétiques (IMAGINE) . "J'ai toujours été surpris de constater à quel point certains confrères et non des moindres continuaient de manifester une certaine condescendance vis-à-vis la recherche clinique constate Claude Griscelli. Assez hostile à l’esprit clinicien, Philippe Lazar s’était davantage éloigné de la recherche clinique que ne l'avaient déjà fait ses prédécesseurs.  Pour moi, en tant qu'hospitalo-universitaire, le malade a toujours été au cœur de mes réflexions et je regrettais que l’Inserm passe à côté de ce qui constituait l'une de ses missions fondamentales.../ En fait, j'ai toujours déploré le fossé persistant entre les fondamentalistes et les médecins, une dichotomie alimentée par un mépris réciproque qui me consterne. Je sais bien que certains médecins ont choisi d'être de purs chercheurs. Mais si je respecte leur choix, je regrette qu'ils n'aient pas choisi la même voie qu’Alain Fischer ou qu'Arnold Munnich qui ont accepté d’être chercheurs en même temps que PU-PH. Je suis convaincu qu'il n'y a nul besoin d'avoir un Q.I. exceptionnel pour cela. L'essentiel, c'est la motivation".  Le rééquilibrage de la recherche médicale vers la clinique s'opère grâce aux 'Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation' (MERRI) dotées d'un budget conséquent par le ministère de la Santé. Selon 'Thomson - Reuters', un système d'évaluation international, les effets de cette reprise en mains peuvent s'apprécier avec le score atteint par la France en matière de recherche médicale et sanitaire

budgetrecmed 2003

Les années 2000, la recherche médicale entre génome et virus

Au début du XXI° siècle, le Commissariat à l’Energie Atomique (CEA) cherche à donner une nouvelle impulsion à la recherche médicale. Créé au lendemain de la Seconde Guerre mondiale pour promouvoir l'énergie nucléaire et les technologies qui l'accompagnent, cet établissement a su marier la recherche scientifique et le progrès technique au profit de la physique nucléaire, sans négliger pour autant ses applications biologiques. Alors que s'achèvent ses programmes d’équipements civils et militaire, en 1990 André Syrota a pris la direction de son département des sciences du vivant (DSV-CEA) où il ouvre de nouveaux instituts comme ‘Neurospin’ pour l'imagerie fonctionnelle, l'Institut de Génomique' qui prend la tutelle du Génopole d’Evry ou l''Institut des maladies émergentes et des thérapies Innovantes' de Fontenay-aux-Roses pour les  génothérapies. En 2005 au ministère de la Recherche, le chimiste Bernard Bigot confie à Gilles Bloch qui fut le collaborateur de Syrota au DSV-CEA, le soin de créer une Agence nationale de la recherche (ANR) en vue d'assurer la tutelle des différents établissements publics (CEA, CNRS, INRA, INRIA, Inserm, etc.). De son côté, André Syrota se voit proposer en 2007 la direction de l'Inserm. Parmi les différentes voies évoquées pour moderniser l'établissement, entre le maintien du statut quo et l'hypothétique projet d'un institut national des sciences de la vie, lui et son adjoint Thierry Damerval choisissent d'ouvrir une 'Alliance pour les sciences du vivant et de la santé' (Aviesan) censée coordonner l'activité des établissements scientifiques et des centres hospitalo-universitaires.

Du côté des cliniciens, des instituts hospitalo-universitaires (IHU) sont ouverts dans l'esprit de la trilogie soins-enseignement-recherche initiée par la réforme Debré en 1958. Organisés sur le modèle d'IMAGINE (cf. supra), ces IHU sont dotés d'un statut de fondations qui leur permet de s'associer à des laboratoires de l'industrie pharmaceutique. Une quarantaine d'années après le sida, une nouvelle pandémie surgie en Chine soumet la recherche à de nouvelles tensions et illustre la réactivité des cliniciens.

Les six premiers Instituts hospitalo-universitaires en 2010

IMAGINE : Institut Hospitalo-universitaire Imagine ( Pr Alain Fischer- AP-HP-CHU Necker)
MIX-SuRg : Institut de Chirurgie Mini Invasive Guidée par l'Image ( Pr Jacques Marescaux, Hôpitaux universitaires de Strasbourg)
POLMIT Institut hospitalo-universitaire en maladies infectieuses ( Pr Didier Raoult, Université d'Aix-Marseille AP-HM)
ICAN : Institut de Cardiométabolisme et Nutrition (Pr Karine Clément, Sorbonne Université- Hôpital de la Salpêtrière)
IHU-A-ICM : Institut de Neurosciences Translationnelles de Paris (Pr Bertrand Fontaine, Sorbonne Université- Hôpital de la Salpêtrière 'Institut du cerveau et de la moelle épinière)
LIRYC : L’Institut de RYthmologie et modélisation Cardiaque (Pr Michel Haïssaguerre, CHU Bordeaux)


Au printemps 2020, à côté du pas de clerc du pr. Raoult à Marseille, à l'instigation du Président de la République les cliniciens installent un 'Conseil scientifique covid-19' animé par J-F Delfraissy du CHU Bicêtre et Y. Yazdanpanah du CHU Bichat. En l'absence de vaccins disponibles, cette instance préconise un certain nombre de mesures prophylactiques : masques, gels antiseptiques et surtout des mesures de confinement qui révèleront leur efficacité dans l'attente d'une thérapeutique efficace. Du côté des organismes de recherche, la situation parait plus problématique. Les mécomptes de l'Institut Pasteur dans la mise au point d'un vaccin trahissent une forme de déclin en matière d'infectiologie, même si ce n'est pas le cas en épidémiologie. Quant à l'Inserm, en 2022 un rapport de la Cour des comptes prétend imputer ses défaillances face au covid au fait que cet établissement n'aurait su opter entre des fonctions d'opérateur de recherche et d'agence de moyens, autrement dit de n'avoir su trouver le juste équilibre entre la recherche médicale proprement dite et des technosciences en plein essor, moyennant quoi son PDG est remplacé par un PU-PH en 2023.