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Entretien avec Gilles Bloch

(12 mars 2015, P Griset , J-F Picard, script K Gay, relu et validé par l'intéressé, août 2015)

Bloch
letudiant.fr

Polytechnicien et médecin

Quand j'étais au lycée, je voulais déjà faire médecine. J'étais attiré par les aspects recherche, l’innovation thérapeutique, en tout cas plus que par la pratique. On m'avait dit qu'une bonne formation initiale en maths, physique et chimie, présentait un sérieux atout dans le cursus et c'est comme cela que je me suis lancé dans l'aventure des classes préparatoires en me disant que j'y reviendrai plus tard. C'est ainsi qu'en parallèle avec ma dernière année de l’X, j'ai fait une première année de médecine. Mais la vie est ainsi faite qu'ayant goûté aux sciences, j’ai enchaîné sur une thèse de biophysique et j’ai découvert la recherche de laboratoire. Le matin, je faisais mes stages d’externat à l'hôpital et l’après-midi j’étais au labo. L'idée était qu'après une formation initiale d’ingénieur, je me consacrerais à trois ou quatre années de vraie recherche pour revenir ensuite à la médecine. Mais, lorsque la question de l'internat puis celle d'une une carrière hospitalo-universitaire s'est posée, je me suis dit qu’il fallait aussi profiter de la vie, et je suis entré au CEA puis ai effectué les deux années de stages cliniques et obtenu le diplôme de médecin. Pendant mes études, je n'étais pas beaucoup sorti le soir, je bossais de 7h du matin à minuit tous les jours. Mais c’était passionnant et je pense que si je me suis trouvé appelé à occuper certains postes par la suite, ce double cursus m'a enrichi. La médecine donne une bonne culture générale sur les aspects intégratifs des maladies, ce que l’on n’a pas quand on suit un cursus purement scientifique.

Biologie structurale et RMN haute résolution

En 1984-1985, comme j'étais focalisé sur les applications médicales, j'ai fait mon stage de DEA à l'hôpital Necker dans une équipe (d’ailleurs dirigée par un ancien de l’X) qui travaillait sur la dialyse rénale et l'optimisation des performances des reins artificiels. Mais ce labo n'était pas très performant sur le plan conceptuel et je voulais faire de la vraie recherche fondamentale. A la fin du DEA, je me suis donc retrouvé à Saclay où l'on me proposait quelque chose de scientifiquement attrayant, la biologie structurale des ARN, un sujet émergeant à l’époque. J’ai donc commencé ma thèse sur un contrat de l’X, ce qui m'a pris un peu plus de trois ans, puisque je terminais médecine en même temps. Au CEA, j'étais dans le service de biophysique du Pr. Claude Gary-Bobo, une unité qui faisait partie d'un ensemble assez fragmenté de la biologie sur le plateau de Saclay. C'est là que j'ai préparé ma thèse en utilisant la RMN haute résolution. Je cherchais un sujet à l’interface de la physique et de la biologie. C'était de la physique des spins, de la recherche fondamentale certes, mais à l’interface avec des méthodes techniques lourdes. Par l’intermédiaire de Gary-Bobo, j'ai eu à faire une mission pour l’AFM qui cherchait des bons laboratoires pour développer des diagnostics non invasifs des maladies neurodégénératives. Missionné par l’AFM dans les années 1987-1988, j'ai ainsi fait un tour de France des labos où l'on faisait de la RMN in vivo. Il y en avait à Grenoble, à Marseille et un peu à Bordeaux, où l'on commençait à développer l'analyse in vivo sur le petit animal (rat) ou sur le cœur isolé perfusé.J’avais aussi des contacts avec l’hôpital Saint-Louis où l'on montait une plateforme de RMN en cancérologie ; à l’époque on pensait qu’on allait pouvoir y faire des diagnostics de cancer en mettant des tubes de plasma dans des aimants…

Rencontre avec André Syrota

C'est ainsi que je me suis retrouvé en face d’André Syrota qui m'a d'ailleurs reçu assez fraichement. J’étais le petit jeune qui venait l’auditer et il m’a fait son sketch habituel. Je frappe à sa porte, personne ne répond. J'entre, il ne lève pas la tête. Au bout de dix minutes, je m’assois et je commence à lui dire pourquoi je suis là. Bref, il a dû quand même se dire : "tiens, celui-là il est dans le paysage" et c'est ainsi qu'un jour, il m’a envoyé un émissaire, pour me dire qu’il se passait plein de choses à l'étage en dessous, qu’il fallait que je revienne les voir et que l’on pourrait peut-être faire affaire. A l’époque, je me voyais plutôt aller à Saint-Louis, mais la vie est compliquée, et donc je me suis retrouvé en 1989 avec une offre claire de rejoindre le service hospitalier Fréderic-Joliot SHFJ. Le Service était dirigé par André Syrota depuis quelques années et il venait d’y installer le premier aimant horizontal où l'on pouvait mettre un bonhomme entier. C'est comme cela que le 1er janvier 1990, le jour de la création du département des sciences de la vie (DSV), j'ai obtenu un CDI au CEA.

L'installation du Département des sciences du vivant (DSV)

Je dois avouer que je n'ai pas suivi l'installation du DSV. Ça ne m’intéressait pas ; je faisais ma médecine et j’étais totalement étanche à ces sujets d’organisation. André me recrute donc en me disant : « il faut que tu nous aides à monter la RMN in vivo ». Mais j’ai fait un deal avec lui car je voulais aller m’aérer aux Etats-Unis. Dans un cursus, il est bon d'aller voir un peu ce qui se passe ailleurs. J'avais commencé à prospecter pour savoir où pourrais faire un post doc tardif, pas un vrai post doc d'ailleurs, puisque j’étais déjà recruté au CEA. Je voulais aller chez Bob Schulman à l'université Yale, le temple de la RMN in vivo. Donc je dis à André mon intention de m’en aller à la fin de l’année 1991 pour passer deux ans aux Etats-Unis. Il a essayé de me retenir : « tu ne peux pas faire ça. Des équipements ont été commandés... » ; effectivement, il y avait en perspective l'achat d'une machine Bruker trois Tesla pour la fin 1992. Mais j’ai tenu bon et il a cédé en négociant la durée : « tu ne pars que seize mois ». C'est ainsi que, parti en janvier 1992, je suis revenu fin avril 1993 après plus d'un an dans cet excellent laboratoire. Tout ça pour dire que pendant la prise de pouvoir progressive d’André au DSV, moi, j’étais le nez dans le guidon outre-Atlantique et donc je n’ai pas suivi ça de très près. Au SHFJ, il s'agissait de faire de la RMN in vivo, en priorité de l’imagerie, mais on n’a jamais réussi à sortir une image de la première machine qui avait été fabriquée en 1986-87 dans un service de physique de Saclay, aujourd'hui dans l’IRFU (l'Institut de recherche sur les lois fondamentales de l'Univers). Ils avaient fabriqué un superbe aimant trois teslas, extrêmement stable en termes de champs, mais dont l'espace d'analyse était excentré par rapport à l'enveloppe cryogénique de l'aimant. Le problème quand on fait de l’IRM, c’est qu’on utilise des champs magnétiques variables (gradients) dont les commutations induisent dans la carcasse conductrice des courants de Foucault. Or on ne sait les corriger que si on a une symétrie de révolution axiale autour de l'objet à analyser. Le cylindre de la machine étant asymétrique, il était impossible de faire les corrections nécessaires et l'on n’a jamais pu obtenir d’images où l'on puisse reconnaître les organes. Néanmoins, il y a d'autres applications de la RMN, notamment pour la spectroscopie (l'objet de ma thèse) et on a étudié les pics faits par différentes molécules analysées. Grâce au phosphore et au C13, on a regardé d’abord les muscles, c’est simple pour ceux qui sont aux extrémités. Mais pour regarder le foie, il a fallu entrer le bonhomme tout entier pour placer son foie au centre de l’aimant et c'était plus difficile. Reste que l'on a été pionnier dans cette petite communauté de 'RMNistes' et c'est ainsi que nous avons publié quelques-uns des touts premiers papiers sur cette technologie.

L'imagerie fonctionnelle

Rendons à César ce qui est à César. André est quelqu’un de très au courant, il lisait beaucoup. Il a toujours été curieux de ce qui se passait en dehors de son domaine. Il a vu arriver l’IRM clinique, puisque les premières machines ont été vendues dans les hôpitaux à cette époque. Il s’est dit : « on aurait là aussi des moyens de faire de la biochimie in vivo avec ces techniques puisqu’on sait faire des spectres pour regarder tel ou tel composé dans le muscle ou dans le cerveau ». Il avait d'ailleurs organisé avec Maurice Goldman, un physicien pur et dur, un cours de physique statistique destiné aux biologistes. Ce cours a donné lieu à un polycopié, pratiquement incompréhensible pour la plupart des gens, mais qui a été mon livre de chevet pendant des années. Le SHFJ s’est donc ouvert à cette technique, qui est devenue ensuite incontournable dans le domaine des neurosciences. L’ambition était de faire de l’IRM à côté de la tomographie par émission de positons (TEP), une autre technique d'imagerie qui représentait le fonds de commerce du SHFJ. On a alors acheté une machine IRM à General Electrics, ce qui a permis de faire des images de routine tout en menant en parallèle des recherches sur le métabolisme cérébral. Nous avions besoin d’images anatomiques pour voir le cerveau en parallèle avec l'imagerie fonctionnelle fournie par la TEP. C'est comme cela que l'IRM est devenue l’outil de référence pour les neurosciences, d'autant que nous y avons introduit pas mal de perfectionnements techniques en matière de traitement du signal. Pour faire de l'imagerie fonctionnelle dans les années 1980, Bernard Mazoyer avait monté au SHFJ la tomographie par émission de positons (TEP) avec de l’eau marquée. La première fois que je l’ai vu, en 1985 - 1986, il était venu nous faire la leçon à Saclay sur les réseaux informatiques pour traiter les données massives en biologie, bien avant qu’on parle de 'Big Data'. On le considérait comme le bras armé d’André, mais c'était aussi quelqu’un qui aimait le pouvoir, autrement dit, il voulait devenir calife à la place du calife… Mais André a toujours très bien géré les gens ambitieux et Bernard est devenu directeur de la plateforme d'imagerie Cyceron à Caen. Il y a développé l’IRM fonctionnelle. Cyceron est lié au CEA et héberge une unité mixte de recherche avec l’Inserm. Puis au bout d’un moment, estimant que Caen était quand même un espace un peu réduit, il a eu envie de changer d’air et il est parti à Bordeaux avec son épouse qui est cadre au CEA et deux de ses collègues où ils ont fondé le Groupe d'imagerie neurofonctionnelle, une unité mixte de recherche CEA-CNRS.

Une transition difficile aux sciences du vivant

Lorqu'André Syrota est parti brutalement à l’Inserm en octobre 2007, pour lui succéder, il a recommandé Pierre Legrain, le directeur de l'Institut de biologie et technologies de Saclay (IBITECS). Celui-ci est un très bon scientifique qui avait monté en 1997 Hybrigenics, une entreprise biopharmaceutique destinée aux thérapeutiques innovantes contre les maladies prolifératives. Mais, lorsqu'il a pris ses fonctions à la direction du DSV, il a peut-être eu le syndrome du 'meurtre du père'. Toujours est-il qu'il a commencé à expliquer que l’imagerie ce n’était pas si important que cela et il a mis à l'ordre du jour d'une assemblée générale l'éventualité de fermer le SHFJ. Il y avait dans le service des problèmes de management, comme souvent quand un grand homme s’en est allé… Il y avait également un gros conflit à l’Institut de génomique. Moyennant quoi, Pierre, malgré toutes ses qualités, a sauté sur toutes les mines posées dans le paysage. A l’Inserm, André Syrota voyait les choses de loin, mais il s'inquiétait, «si l'on continue comme cela, dans quelques années, il ne restera qu'un tas de cendres du DSV ». Bernard Bigot, l'administrateur général, voyait lui aussi qu’il y avait des problèmes. Moi, en 2009, j’étais à la direction générale de la Recherche et de l'innovation (DGRI). Ma vie était un peu compliquée, j'avais des problèmes familiaux et je bossais de 7 heures du matin jusqu'à 10 heures du soir et parfois le week-end, en prise directe avec les ministres. Mais la dernière en date, Valérie Pécresse, était une personne dynamique, très exigeante, qui pouvait m’appeler à 9 heures du matin le dimanche. Je lui ai dit, en janvier 2009, que cela faisait trois ans que j’étais là, qu’il y avait une vie après le ministère et que je voulais changer de job. « J’entends, me dit-elle, mais vous ne bougez pas. On cherche un successeur ». C'est là que Bernard Bigot est intervenu. « Avec Pierre Legrain, ça ne se passe pas très bien au CEA. Il y a des conflits. Si tu veux revenir, tu es le bienvenu ». La ministre m’a lâché au mois d’août 2009 et Pierre a été débarqué un peu brutalement ; Bernard est parfois un peu tranchant. Lorsque je suis arrivé au DSV le 1er septembre, c’était Beyrouth au SHFJ et la Syrie à l’Institut de génomique. Au SHFJ, il y avait un chef de service qui avait provoqué quelques dégats dans la gestion des ressources humaines. De même à l'Institut de génomique, où j’ai dû essayer de restaurer la confiance avec le chef du Centre national de génotypage (CNG), Marc Lathrop, un brillantissime chercheur canadien, mais qui gérait son service comme une secte, avec des bons et des méchants et des situations conflictuelles qu’il laissait pourrir. Quand il est reparti au Canada, j’ai dû organiser sa succession et aujourd’hui les affaires reprennent, mais ça a été compliqué.

L'Institut de génomique, génotypage et séquençage

En fait, j'avais commencé à suivre les affaires de génomique lorsque j'étais au ministère, à la Direction générale à la recherche et à l'innovation (DGRI). En France, à la différence du 'Department of Energy' (DoE) aux Etats-Unis, qui avait lancé le programme international de séquençage du génome humain, le CEA ignorait ce spectre d’activité. La création du Génoscope remonte à 1996-1997 ; un Groupement d'intérêt public (GIP) parfaitement atypique a été monté avec du personnel et un budget particulier, un dispositif porté sur les fonts baptismaux par Bernard Bigot qui était le directeur de la Recherche au ministère. A l'époque, le CEA était pratiquement hors-jeu et se voyait simplement convié à monter une plateforme de génomique fonctionnelle à Evry. Après cette période pionnière, l’Etat et les organismes de recherche ont souhaité reprendre la main sur les deux entités parfaitement autonomes que constituaient le 'Centre national de génotypage' (CNG) de Marc Lathrop et le 'Centre national de séquençage' (CNS) de Jean Weissenbach. En 2002, juste avant les élections, il y a eu une première tentative de mutualisation menée par Roger Gérard Schwarzenberg, ce qui a donné le 'Consortium national de recherche en génomique' (CNRG) où l'on a mis le CNG, le Génoscope (CNS) et une composante réseau national de génopoles, un label que donnait le ministère avec des moyens de fonctionnement et d’équipement. En réalité le CNRG était un monstre administratif qui a fonctionné jusqu'à ce que je sois amené à le fermer en 2007. La question était : 'pourquoi ne faire que de la génomique, alors qu'il y a d’autres technologies intéressantes autour de la protéomique, de l’imagerie, etc… ?' C'est là que l'on a inventé le GIS (Groupement d'intérêt scientifique) 'Ibisa', mais c'est une autre histoire. Il n’est donc resté que la composante génomique à Evry, fonctionnant sous forme de GIP (groupement d'intérêt public), ce qui posait des problèmes de viabilité à long terme. En 2007 ; on a fait le tour des organismes, CNRS, Inserm, CEA, pour déterminer la meilleure solution pour stabiliser ce dispositif. Il s'est dégagé un consensus pour dire que le CEA devait accueillir cette structure. Il sait gérer les grandes plateformes de recherche en sciences du vivant, et, en termes d’intégration du personnel, il est beaucoup plus simple de faire rentrer 250 personnes dans un EPIC où l'on sait négocier des contrats sur mesure que dans un EPST où on est prisonnier de règles statutaires. Le CEA a donc lancé cette opération d'intégration à laquelle Lathrop était favorable, y voyant une opportunité d’obtenir plus de moyens pour le CNG. En revanche, Weissenbach a vu l'apparition du commissariat comme un diable surgi de la boite et il ne s’en est jamais remis. Régulièrement, il avait des remontées d’acidité en disant que c’était mieux avant, qu’on a empêché le Génoscope (CNS) de travailler, etc. Cela dit, on aurait laissé ces structures à faibles effectifs végéter, il y aurait eu des problèmes pour gérer les ressources humaines. A l'inverse, dans une structure collective de 16 000 agents, quand il y a un problème de personne, on sait traiter un repositionnement.

Les relations recherche - technologies

Au CEA, je me souviens d'une tentative ambitieuse de monter un laboratoire de biopuces avec le LETI qui dispose d'un département DTBS (micro technologies pour la biologie  et la santé) consacré aux technologies de santé. Ça n’a pas marché, peut-être à cause d'un problème de personne, mais surtout du fait d'un décalage en matière de culture technique. Le LETI avait une approche 'techno-push', c’est-à-dire qu'il développe des technologies qu'il essaye ensuite de vendre. Or, dans le domaine des sciences du vivant, si on ne se pose pas d'emblée la question d'un besoin avant de développer une innovation, i.e. la demande de l’utilisateur qui est souvent un clinicien, ça ne marche pas. Le DSV a aussi développé avec la direction de la Recherche technologique (DRT) un plan de couplage financé par la direction générale pour la réalisation de cinq projets pilotes. Mais le DSV et la DRT ne fonctionnent pas sur le même modèle économique. Le cœur de métier de la DRT est de développer des projets à court terme avec des industriels, donc financés à 80% par des recettes externes. Or, quand le DSV s'adresse à la DRT, la réponse est : 'qui va payer ?' Je prends un exemple : on a une excellente équipe de recherche sur les catalyseurs biomimétiques destinés à produire de l’hydrogène pour les piles à combustibles. Voilà le genre de sujet qui intéresse la DRT et pour lequel on a essayé de travailler ensemble. Il s'agissait de développer des prototypes de piles et les tester, mais financièrement, il s'est avéré que le DSV n’avait pas la capacité financière de suivre. On l’avait peut-être il y a quinze ans, mais aujourd'hui on achoppe sur ce problème. Cela étant, on est conscients avec Jean Therme (DRT-CEA) qu’on a vraiment des choses à gagner en travaillant ensemble. Il y a d'un côté des chercheurs qui peuvent apporter des ruptures technologiques, de l'autre des gens très intelligents qui ont un savoir-faire technologique et qui ont la capacité d’analyser les opportunités économiques d'une innovation. Evidemment, du point de vue de la DRT, il peut y avoir la tentation de dire 'puisqu'il y a des gens bien formés au DSV, plaçons les en orbite et mettons les au travail sur des questions scientifiques ouvertes à court terme', donc il faut être prudent, c'est-à-dire éviter que le DSV ne se fasse piquer ses meilleurs cerveaux pour leur faire faire autre chose que de la recherche scientifique. Trouver un mode d’interaction efficace est compliqué et l'on progresse doucement. De plus, les temps sont durs et du fait des contraintes budgétaires le DSV va être obligée de réduire la voilure ces prochaines années.

Photosynthèse et énergies renouvelables

A une période de relative abondance, il y avait à Grenoble, à Cadarache et un petit peu à Saclay, des équipes qui travaillaient sur la photosynthèse, ce qui n'était pas pile-poil dans les missions du CEA. Or, quand je suis arrivé au DSV en 2009-2010, le commissariat changeait de nom. L'une des convictions de Bigot était qu’il fallait élargir notre périmètre d'action sur les énergies renouvelables. On a donc introduit dans le sigle ces termes un peu incompréhensibles d’énergies alternatives, mais on vit avec et ça n'a guère eu d'incidence sur le fonctionnement du commissariat. Voyant que l’on entrait dans une période de contraction, je me suis dit, 'essayons de donner à ces activités, peut-être un peu fragiles dans leur positionnement stratégique, une vraie légitimité, en affichant les bioénergies. Surtout, focalisons-nous sur des recherches de troisième génération'. Il est vrai que cette évolution est un peu opportuniste, réalisée en plus dans une période où l'on n’avait pas les moyens d'injecter de forces supplémentaires. Mais le travail n’est pas achevé et il y a toujours des gens à Cadarache qui font de la biologie végétale assez fondamentale, qui publient bien, etc., mais expliquer que cela relève de nos missions est un peu compliqué, donc on les abrite derrière la bioénergie.

Une question récurrente, la place des sciences de la vie au CEA

C'est un phénomène qui ressurgit aujourd’hui (2015). J'ajoute que je n’ai jamais vu une évaluation du DSV-CEA où l'on ne nous questionne pas sur le thème 'qu’est-ce que vous faites dans ce secteur ?'  Donc, plutôt que des cycles, je dirais des pics d’interrogations liés aux événements internes et parfois externes. En 1990, on était plutôt dans la construction, avec un premier directeur du DSV qui était un homme du sérail, Michel Suscillon. En avril 1993, André est nommé pour lui succéder. La grande préoccupation devient : 'on va fermer le DSV puisqu'on met un PU-PH à sa tête!' On allait le découper et le fusionner avec l’Inserm, ce qui était évidemment lié à la personnalité d’André, alors qu’au contraire, il a, comme l'on sait, développé son identité. Nouveau pic d’effervescence en 2002 avec Claudie Haigneré à la Recherche. J’étais au cabinet et j'ai participé à une série de réunions où l'on évoquait le rapprochement de l’Inserm, de l’Inra, du CEA et du CNRS, dans sa partie sciences de la vie. On a donc bossé là-dessus avec Bernard Bigot. J’ai ainsi participé à dix ou vingt diners dans la salle ovale du ministère où l'on refaisait le monde. Dans l'affaire, il y avait un personnage influent à la Santé, Claude Griscelli, avec lequel j'ai passé des heures à discuter. C'était le prédécesseur de Christian Bréchot qu'il avait plus ou moins mis en selle à l’Inserm. Surgit la crise du mouvement 'Sauvons la recherche' vers 2003-2004. On remballe alors tout et on n'en parle plus. En 2007, un nouvel événement contribue à reposer la question, la nomination d’André Syrota à l’Inserm. André veut toujours donner une dimension ambitieuse à ce qu’il entreprend. Il organise donc une évaluation de l’Inserm avec la toute jeune AERES. En 2008, on a mobilisé Elias Zerhouni, le directeur des National Institutes of Health (NIH) à l’époque, pour présider un grand 'Visiting Committee' avec des Nobel. Cela aboutit à un rapport totalement téléguidé par André qui prône la constitution d'un grand institut français de la recherche en sciences de la vie et de la santé. A l’époque j’étais à la direction générale de la Recherche et de l'innovation (DGRI) et je vois le ministère essayer de s’emparer du truc. Je pense évidemment qu’André avait mis potentiellement le DSV-CEA dans le périmètre de ce grand institut. Finalement cela a abouti à AVIESAN qui n'a, en fait, aucune influence sur l'administration et le statut du DSV-CEA, comme sur ceux des autres établissements. Aujourd’hui (i.e. en 2015) au CEA, je pense qu’on n’est pas loin de voir ressurgir la question avec un nouvel administrateur général et un directeur du DSV (moi-même) qui s’en va au printemps, le tout dans un contexte où l'Etat cherche des mesures très visibles d’économie. Est-ce qu’il ne faut pas rapprocher les sciences de la matière et les sciences du vivant pour faire un grand ensemble ? Pendant les mois qui me restent à la direction du DSV, je vais devoir expliquer que le CEA n’est pas le CNRS, qu’il y a des cultures et des identités différentes dans ces organismes et que, s’il y a peut-être quelques postes de chef à gagner, cela n'aurait aucune cohérence scientifique.

La COMUE Paris-Saclay

En décembre 2014, j’ai été plébiscité pour prendre la direction de la nouvelle communauté d’universités et d’établissements (COMUE) 'Paris-Saclay', le mastodonte qui est en train de se constituer avec tous les établissements du plateau et ceux qui sont en train de les rejoindre. C’est un processus compliqué. Il faut créer toute la structure administrative, il y a les élections des représentants du personnel, tout cela va mettre plusieurs mois et je présenterai ma candidature officiellement au conseil d’administration en mai 2015. De là, je basculerai vers d’autres horizons, mais pas trop lointains, puisque je continuerai à m’intéresser au DSV et au CEA. Cette nouvelle COMUE est fortement adossée à Paris-Sud réunissant un tas d’organismes et d’écoles en vue de créer un nouvel établissement dans la perspective qu’il devienne un jour une véritable université fédérale intégrée. Pour l’instant, cette intégration ne concerne que l’école doctorale et il n’y a plus qu’un seul doctorat délivré par l’université Paris-Saclay. Les masters ont eux aussi été totalement refondus. Polytechnique fait partie des 18 établissements fondateurs aux côtés d'autres établissements comme Centrale, Supélec, l’Institut d’optique Graduate School, etc. Mais l'institution la plus marquée est quand même Polytechnique, dont je suis issu, et qui exprime quelques réticences à se fondre dans ce vaste ensemble universitaire.

Entretien avec Alfred Spira

Spira

S. Mouchet, J-F Picard, script A. Lévy-Viet, 25 nov. 2015, revu par Alfred Spira entre le 15 et le 26 avril 2016

 La pratique de la recherche en épidémiologie humaine offre au chercheur la possibilité de s’impliquer dans de nombreux domaines des sciences de la vie et de la santé. Même si pour être réalisée de façon pertinente et rigoureuse, elle requiert une connaissance approfondie du domaine abordé (cancérologie, cardiologie, reproduction, etc.), cette pratique s’appuie sur des concepts et méthodes communs aux différents domaines abordés. La recherche en épidémiologie concourt à la production de connaissances nouvelles, potentiellement utiles à la santé publique et à l'action sur les risques encourus par les personnes, le fonctionnement du système de santé et les politiques publiques. Les exemples présentés ci-dessous illustrent certaines étapes illustratives de mon parcours d’épidémiologiste au service d’une conception pluridisciplinaire et politique de la santé publique, où chaque discipline apporte son regard critique et dialogue avec les autres, tout en gardant ses spécificités théoriques et méthodologiques.

 

Clinique et épidémiologie

Durant la deuxième moitié des années 1960, je menais à la fois des études de médecine et de sciences (biochimie). Je m’intéressais aux neurosciences, en particulier aux mécanismes du sommeil et de la mémoire. Je souhaitais éventuellement rejoindre le laboratoire de Jacques Glowinski au Collège de France pour travailler sur les mécanismes neurochimiques du sommeil, mais il n’avait pas de crédits disponibles à ce moment-là pour payer un étudiant et, de mon côté, marié puis père de famille, j’avais besoin de commencer à gagner ma vie. J'ai donc dû renoncer à ce projet, ce que je regrette encore parfois aujourd’hui. Nous étions en 1968-1969, j’avais commencé la préparation de l’internat en psychiatrie, que j’ai définitivement arrêtée le 6 mai 1968, pour rejoindre le mouvement étudiant débutant. Peu de temps, après j’ai pu longuement échanger avec Daniel Schwartz, qui m’a passionné en m’exposant la méthodologie des essais randomisés et a initié ma réflexion sur la causalité dans le champ des sciences du vivant, problématique qui reste encore centrale aujourd’hui dans mon questionnement scientifique. Il m’a présenté à l’un de ses collègues, le cancérologue Robert Flamant, qui m’a proposé de travailler dans son équipe. Il s’agissait de participer à un projet de recherche sur les angiomes de l’enfant (le premier essai thérapeutique réalisé en France) et, en outre, d’assurer des consultations de dermatologie à l’Institut Gustave-Roussy (IGR), concernant essentiellement l’accueil de patients atteints de mélanome cutané. Ceci ne nécessitait pas une formation très poussée, car au début des années 1970, nous ne connaissions pas grand-chose sur le mélanome malin. Ce fut une expérience très éprouvante. On ne disposait d’à peu près aucune connaissance concernant le traitement autre que l’ablation de ces tumeurs. Etaient concernés surtout des patients âgés de 30 à 50 ans, avec lesquels on m’a laissé me débrouiller. Il fallait essayer de faire semblant d’être confiant et de rassurer ces patients, tout en sachant que six mois plus tard, la plupart d’entre eux seraient décédés. J’ai arrêté cette activité après quelques mois et je n’ai plus jamais fait de clinique, même pas en remplacement comme le faisaient la plupart de mes collègues. J’ai alors acquis une formation en biostatistique en France et aux Etats Unis et je suis devenu chercheur en épidémiologie, d’abord attaché de recherche à l’Inserm, puis hospitalo-universitaire.

En France, les méthodes de l'épidémiologie moderne ont été introduites par Daniel Schwartz, polytechnicien et ingénieur des tabacs, dans les années 1950-1960, alors qu'elles existaient en Grande Bretagne depuis plus d'une décennie. Daniel Schwartz était issu d'une prestigieuse famille de médecins. Son père, Anselme Schwartz, avait quitté l'Alsace devenue germanique en 1870 pour venir en France, où il a été nommé chirurgien des hôpitaux de Paris, à une époque où les Juifs n'étaient pas forcément les bienvenus dans ce milieu. Daniel Schwartz a commencé à s’intéresser à la médecine après ses recherches sur les maladies des plants de tabac à Bergerac. Neveu de Robert Debré par sa mère, il a pu bénéficier de contacts avec de grands médecins comme le cancérologue Pierre Denoix de l’Institut Gustave Roussy, ou Pierre Soulié et Jean Lenègre, grands patrons de cardiologie. Daniel Schwartz était un homme doué d’une intelligence redoutable, développant une logique qui ne laissait de place à aucune approximation dans le raisonnement. Il donnait l’impression de raisonner lentement, mais lorsqu’il arrivait au bout de l’exploration d’un sujet, toutes les hypothèses avaient été évoquées, si ce n’est investiguées. Travailler avec lui permettait de rendre en apparence simples et limpides les sujets les plus complexes et, surtout, de formuler des questions qui servaient de base à des projets de recherche novateurs. Philippe Lazar a travaillé auprès de lui, mais il n’a que plus tardivement bénéficié d’une telle introduction dans le monde médical. Il a toujours exprimé vis-à-vis de Daniel Schwartz une réelle admiration ; il a, en outre, développé de très grandes qualités d’organisation au service d’une vision pour le développement de la recherche et de l’enseignement, qui l’ont conduit à diriger l’INSERM puis l’IRD.

Le fait que plusieurs des collaborateurs de Daniel Schwartz soient, comme lui-même, issus de familles d’origine juive a parfois intrigué, en particulier certains collègues nord-américains. On m’a par exemple un jour demandé à la faculté Johns Hopkins à Baltimore s’il était vrai que Schwartz était tellement puissant en France que le nom de la ville dans laquelle son laboratoire était implanté avait été changé en… Villejuif ! Si Daniel Schwartz avait souffert de persécutions antisémites pendant la guerre, ce ne fut apparemment plus le cas après et nous n’avons que très peu évoqué ces questions ensemble. D’autres, comme Lazar ou Lellouch ont vécu cela de façon différente, exprimant des sensibilités variées, qui leurs sont propres. Personnellement, je n'attache pas aujourd’hui trop d’importance à ces questions. J'ai coutume de dire que je suis un juif polonais né en France, naturalisé à l'âge de trois ans. J’ai toujours mené une vie heureuse dans ce pays, mon pays et, heureusement, sans souffrir d’antisémitisme, même si je n’oublie jamais la disparition de la grande majorité de ma famille dans l’holocauste et quelle en a été la cause.

Médecine expérimentale et médecine numérique

La dichotomie entre la statistique et la médecine remonte au XIXème siècle, lorsque Claude Bernard critiqua l'utilisation de la statistique pour décrire le vivant. Le danger, selon lui, était de faire une description du 'patient moyen' qui n’apporte aucune information intéressante pour comprendre la physiologie, ce en quoi, il s'opposait à son contemporain, le phtisiologue Pierre-Charles-Alexandre Louis, pionnier de l’utilisation de la ‘méthode numérique’ en médecine. Ce qui intéressait Claude Bernard, c’était le cas particulier, éloigné de la moyenne, dont il disait apprendre beaucoup. Il n’était pas opposé par principe à la statistique, mais à l’impasse que risquait d’apporter l’utilisation de cet outil dans la compréhension de phénomènes subtils qui, d’après lui, pouvaient mieux être mis en évidence en créant de façon expérimentale les situations « anormales », au sens statistique du terme. Par exemple, prendre un cœur de poulet, le mettre dans une situation expérimentale, lui injecter un produit, puis analyser ce qui se passe quand on transfuse un autre poulet avec le sang de ce cœur.

Claude Bernard ne dédaignait pas la provocation vis-à-vis du corps médical de son temps : "Les médecins disent exercer un art. Mais avez-vous déjà visité une exposition médicale ? Moi, quand je veux voir de l'art, je visite une exposition de peinture ou de sculpture !". Je cite parfois cette phrase à l'Académie de médecine, dont Claude Bernard était membre et où j’ai le privilège de siéger aujourd'hui.Il y a eu en médecine une dérive un peu obscurantiste jusqu’aux années 1920. A l'époque, les médecins étaient contre la déclaration obligatoire de la tuberculose, aujourd’hui, ils se battent contre le tiers payant généralisé, au nom de principes selon lesquels il y aurait là un moyen de les contrôler et de transmettre des informations qui ne regardent pas la société. Il est d’ailleurs intéressant de relever que la déclaration obligatoire des cas de sida a, il y a peu, fait l’objet du même débat, auquel j’ai alors eu l’occasion de participer. Le corps médical est caractérisé par son corporatisme et, si je me suis battu pour entrer à l’Académie de médecine - ce qui n’allait pas de soi, compte tenu de mon engagement social et politique de gauche -, c’est justement pour entrer au cœur de cet appareil conservateur et de tenter, avec d’autres, de contribuer à le faire modestement évoluer. C’est ce qui est d’ailleurs en train de se produire un peu : je viens par exemple d’obtenir le soutien de cette institution pour préparer un rapport sur « Précarité, pauvreté et santé », sujet dont l’actualité n’est pas nouvelle. J’ai par ailleurs récemment organisé un colloque sur ce même thème à l’Académie avec le Secours populaire français. J’essaye d’y développer cette dimension qu’on appelle parfois 'médecine sociale' ou 'médecine de société' à laquelle, je préfère, pour ma part, le terme de 'santé publique' qui est plus large.

La reproduction humaine, le sida et l'ANRS

A la fin des années 1970, je faisais de la recherche en épidémiologie de la reproduction humaine et de l’infertilité avec Philippe Lazar, André et Joëlle Boué, notamment sur les avortements spontanés précoces. A l’instigation de Philippe Lazar et d’Emile Papiernik, nous nous sommes intéressés aux maladies sexuellement transmissibles (MST), aujourd’hui appelées infections sexuellement transmissibles (IST). En 1982 avec le ministère de la Santé, nous avons lancé, Elisabeth Bouvet-Koskas, Jean-Baptiste Brunet, Nadine Spira, Laurence Meyer, et moi-même, une recherche sur la prévention des MST, en particulier en milieu scolaire. Elle fut l’objet de très grandes difficultés avec le ministère de la Santé, car aborder directement (et parfois crûment) les pratiques sexuelles dans un but d’information et de prévention était encore très difficile à admettre. Nous avons ensuite développé un programme de recherche sur les déterminants de la fertilité humaine, masculine en particulier, avec Georges David et Pierre Jouannet, et sur la contraception. Ceci a même donné lieu en 1993 à la publication de la première « expertise collective » de l’INSERM sur les apports des différentes classes de contraceptifs oraux, sujet qui fait encore l’objet de débats scientifiques et sociaux aujourd’hui. Ce n’est qu’après le début de l’épidémie de sida que les choses ont radicalement changé. L’Inserm n’a commencé à se préoccuper de la question de l’infection par le VIH qu’à partir de 1986, année de publication de la lettre de Philippe Lazar destinée à lancer le « Programme national de recherche sur le sida ».Puis, à la fin des années 1980, quand il a été question de créer l'Agence nationale de la recherche sur le sida (ANRS). Jean Dormont a conseillé à Jean-Paul Lévy , nommé directeur de cette agence en 1988, de s’intéresser à l’épidémiologie clinique. Celui-ci est alors entré en contact avec Daniel Schwartz qui m’en a parlé. Je me rappelle d’avoir suggéré qu'il serait intéressant d’introduire aussi une dimension 'santé publique' dans ce dispositif. Ceci permettrait de travailler sur les dimensions comportementales de cette maladie transmissible. A l'instigation de Daniel Schwartz, avec Jean-Paul Moatti, économiste de la santé à l’Inserm et Michaël Pollak, sociologue au CNRS, nous avons rencontré Jean-Paul Lévy à Cochin pour lui exposer l’importance de cette approche. Le lendemain matin, Lévy est un homme de décision rapide, il m’a appelé pour me dire qu’il avait l'intention d'installer cinq commissions à l’ANRS, virologie, immunologie, épidémiologie, recherche clinique et santé publique, me confiant la présidence de cette dernière. Venant de créer l’unité Inserm 292 "Santé publique, épidémiologie, reproduction humaine" et d’être nommé professeur à la faculté de médecine Paris-Sud, je lui ai répondu que cela ne m’était matériellement pas possible. Il m’a alors dit « Dans la vie, il faut prendre ses responsabilités. Vous m'avez écrit, vous êtes venu me voir et vous m'avez convaincu. Maintenant, il faut faire le travail ». C’était la première fois de ma vie que j’entendais ce genre de discours. J’ai réalisé qu’il avait raison et j’ai accepté, pour quatre ans. Nous avons donc créé la commission santé publique de l'ANRS dont j’ai été le premier président. Michael Pollak m’y a succédé quand j’ai été élu président de la commission scientifique spécialisée « Santé publique » de l’Inserm. Ce passage à l’ANRS, après ma rencontre avec Daniel Schwartz, a été le deuxième événement qui a grandement changé le cours de ma vie scientifique (et donc de ma vie tout court !). L’objectif était de mobiliser sur l’infection à VIH les sciences humaines et sociales avec lesquels nous avions, Pollak, Moatti, et moi-même de nombreux contacts. Cela a d'autant mieux fonctionné que nous disposions de la possibilité de mobiliser des moyens financiers conséquents. La communauté homosexuelle s’est mobilisée et j’ai eu de nombreux échanges avec les associations, AIDES et ACT'up en particulier, et avec de très nombreuses personnes remarquables, en particulier Daniel Defert. Nous avions également des contacts avec les sociologues, en particulier Claudine Herzlich du CERMES, du CNRS et de l’EHESS.

C’est aussi à partir de cet élan que furent mises en place et développées dans notre unité de recherche d’importantes cohortes de personnes contaminées par le VIH, qu’il s’agisse d’homosexuels masculins, de personnes transfusées, enfin de femmes et d’enfants contaminés. Dès l’apparition des premiers traitements efficaces contre le VIH, en 1996, des cohortes d’appui à la recherche clinique ont également pu être développées, en particulier par Laurence Meyer en collaboration avec Jean François Delfraissy, contribuant par exemple à mettre en évidence la résistance à la contamination des personnes porteuses d’une mutation sur le gène CCR5, source potentielle du développement de nouveaux traitements.


Les comportements sexuels en France

C'est dans cette perspective de santé publique qu'au début des années 1990, j’ai travaillé sur les comportements sexuels, recherche mise en place pour contribuer à l’élaboration des stratégies de prévention de l’infection par le VIH. Claude Got avait rédigé en 1988 un rapport soulignant que la transmission du virus étant en grande partie sexuelle, il fallait tout mettre en œuvre pour mieux comprendre les déterminants des prises de risque liées à la sexualité. A l'époque, comme moyen de prévention, on ne disposait que du préservatif, dont l’utilisation rencontrait des freins et réticences importants. Il fallait essayer de comprendre ce qui provoquait ces obstacles, les dépasser et promouvoir une sexualité à moindre risque. C'est ainsi que nous avons décidé de mener un ensemble de recherches qualitatives et quantitatives sur les comportements sexuels des personnes vivant en France : adultes homo et hétérosexuels, jeunes, personnes vivant dans les départements français d’Amérique. Les premiers appels à projets lancés n’ont pas complètement répondu à nos attentes. Pour avancer vers nos objectifs de production de connaissances nouvelles au service de l’action, la prévention, mêlant recherche fondamentale et recherche finalisée, notre commission de l’ANRS s'est donc constituée en équipe de recherche et nous avons réuni un groupe multidisciplinaire de 25 chercheurs dont l’ANRS m’a confié la coordination. De son côté, l'anthropologue Françoise Héritier, Professeur au Collège de France, s’est vue confier la présidence du conseil scientifique de ces recherches et un fructueux dialogue s'est instauré entre notre équipe de chercheurs et le conseil scientifique international. Dans nos analyses, l’une des difficultés était de conjuguer des approches qualitatives et quantitatives, c'est-à-dire en termes de méthodologies des épidémiologistes, des psychiatres comportementalistes, des biomathématiciens, des informaticiens, des sociologues qualitativistes et quantitativistes, des démographes, des économistes, ... Pour Françoise Héritier comme pour moi, cela a représenté une excellente opportunité d’échanges entre disciplines. Je me souviens de conversations où elle me disait la chance qu’avaient les épidémiologistes de décrire globalement des phénomènes grâce à des courbes, à des distributions, à des critères quantitatifs, à des moyennes et des variances. Ce à quoi je lui répondais que je m'intéressais aux comportements de prise de risque ou, plus précisément, aux comportements statistiquement « anormaux », un terme que j’emploie bien entendu sans aucun jugement de valeur. Avec les outils statistiques dont nous disposions, nous ne pouvions calculer que des moyennes et des variances, voire modéliser les comportements, mais sans pouvoir les comprendre et les interpréter de façon causale.

De son côté, Françoise Héritier prenait en considération les archétypes exemplaires de comportements, à risque ou sans risque, en les observant, en discutant avec les intéressés, en regardant ce qu’ils faisaient, en notant, analysant et interprétant leurs propos en se référant à des modèles anthropologiques explicatifs. De façon paradoxale, elle me disait que j’avais de la chance d'avoir une vision d’ensemble et je lui répondais qu’elle avait celle de rencontrer les personnes les plus informatives. Cet important programme de recherche sur les comportements sexuels en France a occupé dix ans de ma vie, à la tête d'une équipe regroupant beaucoup de disciplines. Ensemble, en particulier avec Nathalie Bajos, socio-démographe, nous avons mené des recherches de grande ampleur. L’enquête « Analyse des comportements sexuels en France (ACSF) » reste encore aujourd’hui celle réalisée sur le plus important échantillon réuni au monde dans le domaine de la sexualité, plus de 20 000 personnes, renouvelant les recherches de Kinsey aux USA et de Simon en France ; elle a été réalisée en relation avec d’autres projets voisins dans plusieurs pays, dont la Grande Bretagne, puis a servi de modèle dans d’autres pays. L’une de mes grandes fiertés est d'avoir pu en publier les premiers résultats dans la prestigieuse revue Nature (ACSF et al., 1992, 360 : 407-9), ce qui a eu un rôle important pour la reconnaissance de la prévention, comme pour le développement de la recherche en santé publique. Cet épisode a contribué au renouveau de la recherche sur la sexualité humaine en France, domaine qui avait été délaissé depuis trop longtemps.

L'affaire de la mémoire de l'eau et ses suites

Jacques Benveniste était mon ami. La première fois que je l’ai vu, c’était en mai 1968, alors qu'externe, j’étais très actif dans le mouvement étudiant à la faculté des Saint-Pères. Le dispositif d'études médicales était basé sur trois « concours » : en fin de première année, 80% des effectifs étaient éliminés, puis on passait l’externat et enfin l’internat. Début 68, un 'super internat' avait même été créé à l’échelon national. En vue de sa contestation, nous avons organisé une AG dans l’amphi Léon-Binet aux Saints-Pères à laquelle nous avions convié Jacques Benveniste et Claude Mawas, tous deux chefs de clinique. L’Assemblée était réticente à toute initiative trop novatrice. Jacques retourné l’amphi en un tour de main et il a été décidé que tous les externes allaient démissionner de leur poste. Tous les étudiants présents ont symboliquement déchiré leur carte d’externe des hôpitaux. Ce fut le coup d’envoi de l’externat pour tous. Des années plus tard, en 1982, j’ai retrouvé Jacques au cabinet de Jean-Pierre Chevènement, alors Ministre de la Recherche et de la Technologie, puis nous avons siégé ensemble au Conseil scientifique de l’Inserm. C’est alors qu’il a publié son premier papier sur « La mémoire de l’eau » dans Nature. Il nous en a parlé au Conseil scientifique. L’accueil a été assez frais. Je trouvais personnellement son hypothèse intéressante, mais je contestais son utilisation inadéquate de l’outil statistique. Pour d’autres, c’était une honte. Certains pensaient que les anglais avaient publié son papier dans Nature pour déconsidérer la recherche française. Le Prix Nobel François Jacob de Pasteur a également pris position négativement. Pratiquement tout le monde refusait une discussion sur la méthodologie employée ou sur les résultats eux-mêmes. Ces interventions m'ont choqué ; Benveniste apportait des résultats d’observations expérimentales qui avaient été publiées dans l‘une des plus grandes revues scientifiques dans le monde. Que cela donne lieu à réprobation, soit, mais qu'aucun scientifique n’accepte d’en discuter dans le détail me paraissait problématique. Devant les interrogations et les soupçons de tricherie soulevée à l’échelon international, John Maddox, l’éditeur de Nature, a fini par envoyer une commission d’enquête, pour laquelle il avait requis, outre lui-même, la présence d’un scientifique et celle d'un prestidigitateur. Ceci m’a beaucoup choqué. En l’occurrence, il s’agissait de science et non d’un spectacle. Pour pouvoir affirmer que Benveniste avait tort, il fallait à mon avis le démontrer scientifiquement. Je lui ai alors proposé de travailler avec son équipe, tant par amitié que par respect et considération scientifique. Avec une collègue statisticienne de mon unité de recherche, nous avons élaboré un protocole très strict et nous avons personnellement surveillé les expériences in vitro. J’ai ensuite analysé précisément les résultats, sous la supervision de Philippe Lazar. Ce dernier, alors Directeur général de l’Inserm, était accusé par Benveniste de lui avoir coupé les crédits et fermé son unité Inserm, ce qui était faux. Dès le début, je n’ai pas exclu l’hypothèse d'un artefact, d'une erreur, d’une faute dans les manipulations, volontaire ou non. Si tel était le cas, il fallait en apporter la preuve. En outre, l'affaire survenait peu après celle de David Baltimore et de fraudes scientifiques retentissantes. Sur la base de nos résultats qui montraient que nous étions à la limite de l’erreur statistique et en l'absence de conclusion, nous avons proposé un article à Nature, qui l’a refusé, de même que Science. Il a finalement été publié dans les Comptes Rendus de l’Académie des sciences, puis Nature a finalement accepté la publication d’une lettre. Comme on le sait, la polémique autour de la « mémoire de l’eau » n’est aujourd’hui ni éteinte ni élucidée. Dans cette affaire, j‘ai peut-être un peu sur-réagi, choqué par les réactions de la communauté scientifique ; j’ai pu développer avec Benveniste des relations humaines de qualité ; en revanche, j’ai acquis une expérience qui m’a amené à être plus prudent par la suite.

Les leucémies de La Hague

Au début de 1997, le British Medical Journal publiait, sous la signature de Jean-François Viel (Faculté de Besançon), un article qui signalait un nombre « anormalement élevé » de cas de leucémie de l’enfant détectés près de l'usine de retraitement de déchets nucléaire de la Hague, comme cela avait déjà été rapporté en Ecosse et en Angleterre. Mais pour la première fois, la relation entre l’exposition environnementale aux rayonnements ionisants et le risque de leucémie était présentée dans cet article comme causale, liée à la consommation de coquillages et fruits de mer pendant la grossesse. L'affaire avait fait grand bruit en France et à l’étranger et a soulevé des polémiques à propos de l'effet 'faibles doses'. Après quelques péripéties, le gouvernement a voulu lancer des recherches plus approfondies, notamment en s'adressant à l'Inserm. Cette mission me fut confiée. Avant toute chose, je fus amené à essayer de ré-analyser les données réunies par Jean-François Viel, mais selon lui, les données n’étaient plus accessibles. Avec les personnes du registre des leucémies de la Hague, nous entreprîmes donc de nouvelles recherches concernant la population travaillant et vivant à proximité du site. La collaboration avec le Maire et la population de La Hague s’établit très rapidement dans d’excellentes conditions de confiance, même si leur inquiétude était palpable. Le sujet des « leucémies de la Hague » était en effet devenu un sujet de débat national, faisant l’objet d’une très importante couverture médiatique. La collaboration avec la Compagnie générale des matières atomiques (Cogema), tutelle de l’usine, fut plus difficile. Les ingénieurs de très haut niveau qui la dirigeaient ignoraient tout de la recherche épidémiologique. On a cependant lancé une nouvelle enquête, en respectant les procédures épidémiologiques les plus strictes, pour aboutir à la conclusion qu'aucun résultat ne permettait d'affirmer que les personnes habitant à proximité de la plus importante usine civile de retraitement de déchets nucléaires au monde - ou celles qui y travaillent - étaient davantage exposées au risque d'un cancer que la population générale. L'hypothèse qui émergea, déjà avancée par un collègue britannique, Théo Kinlen, dans d’autres circonstances, était que la concentration d'une population très importante au moment du chantier de construction de l'usine (plusieurs dizaines de milliers de personnes durant une courte période dans une zone très peu peuplée) pouvait être à l'origine de l’augmentation des nouveaux cas de leucémie observés, se situant à la limite de la signification statistique. Malheureusement, la surveillance épidémiologique n’a pas été poursuivie depuis lors dans cette région à ma connaissance. Cette incursion dans le domaine du nucléaire et de la santé m’a permis, en 2002, de bénéficier du soutien du programme américain d’échanges Fulbright pour enseigner une année à l’Université de Berkeley, le ‘paradis des chercheurs’. Durant cette année, j’ai pu analyser les liens entre connaissance et action dans le domaine des effets potentiels de l’exposition aux rayonnements ionisants sur la santé en Europe de l’Ouest, en Russie, au Kazakhstan, aux USA. L’analyse épidémiologique et socio-économique de ce domaine est difficile et passionnante. Elle n’est pas facilitée par le poids des lobbies militaro-industriels, suspicieux et hostiles à toute investigation « indépendante ».

A la suite de cette recherche, nous avons développé dans notre unité INSERM, alors dirigée par Henri Leridon, des recherches sur la thématique « Environnement et reproduction humaine », qui en collaboration très étroite avec Bernard Jégou pour la recherche mécanistique et Pierre Jouannet pour la recherche clinique nous amenèrent à participer, avec de nombreux collègues européens et américains, à l’émergence du concept de « perturbateurs endocriniens ». Nous avons, en particulier, contribué à montrer l’existence d’une baisse séculaire de la production spermatique humaine et à en proposer des facteurs déclenchants, en particulier les polluants organiques persistants contenus dans les pesticides et certaines matières plastiques. Là encore, les industriels, ceux de la chimie en particulier, ne font pas la preuve de la meilleure volonté pour permettre à la connaissance de progresser. La contribution française dans ce domaine reste importante, en particulier avec les travaux de Rémy Slama à Grenoble.

L'Institut de recherche en santé publique (IReSP)

En 2004, un début de structuration spécifique de la recherche en santé publique, mélange de recherche cognitive et de recherche opérationnelle, a eu lieu à l’Inserm, à l’instigation du directeur général de l’époque, Christian Bréchot. Un Institut virtuel de recherche en santé publique (IVRSP) a été créé, sous forme d’un regroupement des différents acteurs impliqués dans la recherche en santé publique : les opérateurs de cette recherche, les ministères de tutelle, les agences de sécurité sanitaire et les caisses d’assurance maladie.  J’en animais le conseil scientifique aux côtés de sa directrice, Annick Alpérovitch. En 2007, l’IVRSP a changé de nom pour être restructuré en un groupement d’intérêt scientifique (GIS), l'Institut de recherche en santé publique (IReSP). J’en ai été nommé directeur. On a également créé à côté de l'Institut de Recherche en Santé Publique un département éponyme au sein de l'Inserm, qui fut dissous un an plus tard. À la direction de ce nouvel institut, je me suis inspiré de l'excellente organisation interdisciplinaire et inter-organismes imaginée par Jean-Paul Lévy pour l'ANRS, en y incluant de nouveaux partenaires. L’IReSP compte désormais plus de vingt partenaires publics à côté de l’Inserm. Sa mission est la mutualisation des compétences et des moyens pour la recherche en santé publique, en particulier dans les domaines des interactions entre les déterminants de la santé, la recherche interventionnelle, la recherche sur le fonctionnement du système de santé et les politiques publiques en santé. De façon transversale, l’accent est mis sur les inégalités sociales de santé. Cette association originale de l’ensemble des institutions concourant à la recherche en santé publique a permis, depuis 2007, de lancer de très nombreux appels à projets favorisant un important développement de cette recherche en France, de lancer de nouveaux chantiers pour développer des domaines délaissés tels que la recherche sur les handicaps, en économie de la santé ou sur le fonctionnement des services de santé. Enfin, c'est entre autres sous l'impulsion de cet Institut que les grandes cohortes en santé ont été incluses dans le développement des initiatives destinées à soutenir les grandes infrastructures de la recherche, puis dans les investissements d'avenir, qui apportèrent un financement public d'environ 70 millions d'euros aux grandes cohortes en santé pour la période 2010-2020. Une secrétaire générale d’exception, Nathalie de Parseval, a grandement contribué à l’organisation et à la formalisation de ce fonctionnement d’un nouveau type, alliant de façon étroite organismes financeurs publics, chercheurs et gestionnaires de la recherche. Ce fonctionnement a permis de rapprocher de façon efficace les scientifiques et les décideurs, facilitant la transposition de connaissances nouvelles en actions de santé publique.

André Syrota, devenu directeur de l'Inserm, en particulier pour éviter une rupture avec le CNRS et fédérer tous les acteurs de la recherche en sciences de la vie et de la santé, a créé l’Alliance pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan) dont il est devenu le Président. Au sein de cette alliance ont été créés les instituts thématiques multi-organismes, dont l'un consacré à la santé publique, avec lequel l’IReSP a travaillé en étroite collaboration. Son budget annuel a fini par atteindre environ 15 M€, ce qui permet de faire des choix d’attribution de contrats de financement de la recherche, en sus du rôle dévolu aux organismes. L’alternative était soit de distribuer des petits moyens à tout le monde, soit d’attribuer des soutiens importants pour quelques projets prioritaires. Avec Gilles Bloch, le directeur général de la recherche et de la technologie au ministère de la Recherche, nous avons privilégié le développement des grandes cohortes en population pour étudier certaines pathologies. C’était un choix difficile de cibler ainsi les moyens, et cela a mis des années à se formaliser, jusqu’au Grand emprunt 2009-2010.

L’IReSP existe encore dix ans après, et coordonne aujourd’hui avec l’Agence nationale de la recherche (ANR), la programmation et le financement de la recherche clinique et en santé publique.

Prévention et biomédecine

Lorsque j’ai commencé à travailler sur le sida, alors que seules des modifications de comportement étaient susceptibles d’éviter la transmission inter-humaine du VIH, on avait suspecté qu’il pourrait un jour exister une prévention médicamenteuse contre cette maladie. Aujourd’hui, ceci existe avec le 'Truvada', un inhibiteur de la transcriptase inverse prescrit aux patients séropositifs avant tout risque de contamination. Et il est dans ces conditions difficile de maintenir des modifications de comportements et de rapports sociaux pour continuer à diminuer les risques. Les médecins ont beaucoup de mal à sortir du modèle biomédical. Quand FrançoiseHéritier analyse la place des femmes dans les sociétés, elle se réfère à ce qu’elle nomme un 'modèle archaïque dominant'. Je lui emprunte cette formule pour qualifier le modèle biomédical dominant. Si je suis aujourd'hui à l’Académie de médecine, c’est précisément pour tenter de contribuer à conjuguer des conceptions biomédicales et sociales de la santé.

Jusqu’aux années 1950, l’amélioration de l’espérance de vie était due à des actions relativement simples et non médicales, telles que le traitement des eaux usées, la conservation des aliments, les réfrigérateurs, le chauffage central, etc. A côté de cela, ont émergé du modèle biomédical les vaccinations avec Jenner, Pasteur, Calmette, Koch. Ensuite, il y eut les antibiotiques, notamment avec Flemming et la pénicilline, puis les corticoïdes. Le monde médical a commencé à découvrir des médicaments actifs, puis de plus en plus actifs. De gigantesques progrès ont été faits pour la compréhension des mécanismes conduisant au développement des cancers et des maladies cardiovasculaires. Pour celles-ci, ils furent en partie la conséquence d’études épidémiologiques effectuées à Boston avec la cohorte de Framingham dans les années 1940, puis d’autres recherches réalisées sur différentes populations, conjointement au développement de recherches mécanistiques et cliniques. Dans de nombreux pays, dont la France, des études ont mis en évidence le lien entre l'hypertension artérielle, le cholestérol, le tabac, le régime alimentaire, l’activité physique et le risque de maladies cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, AVC, etc.). Nous avons connu des développements du même ordre pour d'autres pathologies, par exemple le sida ou aujourd’hui certains cancers.

La prévention en santé ne peut pas reposer sur une seule approche. La survenue de pathologies est le plus souvent le résultat de l’interaction entre des facteurs biomédicaux (génétiques en particulier), environnementaux, comportementaux, sociaux. La prévention doit combiner l’action sur ces différents déterminants, elle doit être à la fois biologique, médicale, sociale et, enfin, politique en ce qui concerne la promotion de la santé.

Une avancée significative de la biomédecine concerne le développement de l'ingénierie génétique, ce qui pose des questions sociales et éthiques, avec le risque d'imposer des contraintes qui brident la recherche et donc la production de connaissances nouvelles. L’émergence du principe de précaution en santé soulève des questions fondamentales concernant les modalités qui doivent permettre de produire ces connaissances nouvelles, tout en se prémunissant contre les risques liés au développement de technologies dont on ne mesure pas les conséquences éventuelles. Par exemple, il est aujourd’hui possible de modifier le génome de cellules embryonnaires. Cela comporte un risque de transmission de telles modifications à la descendance. Si la recherche dans ce domaine doit être poursuivie, en particulier la recherche sur l’embryon, elle doit être encadrée de règles strictes pour ne tolérer aucun risque de transformation irréversible ou d’eugénisme. La question est de savoir jusqu’où on peut aller et mon sentiment est qu'il faut mesurer les risques pour permettre à la société de décider ce qui lui parait acceptable.

Le processus de décision est complexe, il n’existe pas de solution univoque. Depuis environ 30 ans, on a développé des méthodes formalisées de débat, telles que les conférences de consensus, les conférences et forums de citoyens, etc. L’irruption de nouvelles technologies d’information et de communication a profondément modifié le contexte. Des groupes de pression organisés peuvent grandement influencer ces débats, et on ne sait pas dans quelle direction. Les conséquences sont importantes aussi bien du point de vue de la santé publique que de la défense des libertés individuelles et collectives.

La santé entre persuasion ou coercition

Les vaccinations, conjuguées aux progrès de l’hygiène et des modes de vie, constituent l’une des plus formidables avancées de la biologie et de la médecine. La variole a disparu du globe, la poliomyélite n’est pas loin de le faire. La diphtérie ou le tétanos sont devenus extrêmement rares. Le futur des vaccins est porteur de très grands espoirs pour certains cancers, le sida, etc. Cependant, les réticences et résistances vis-à-vis des vaccinations sont de plus en plus importantes, faisant craindre la ré-émergence de certaines pathologies épidémiques, la rougeole par exemple ou la grippe parmi les personnes les plus fragiles, et leurs conséquences. Face à cette situation, faut-il tenter de convaincre en faisant confiance à une hypothétique rationalité collective, ou faut-il recourir à la contrainte ?

L’un des grands succès récents de la santé publique en France, la diminution de la mortalité et de la morbidité liées aux accidents de la route, est dû à une série de mesures contraignantes, comme le port de la ceinture de sécurité, les limitations de vitesse, les taux d’alcoolémie tolérés. C'est ainsi que le port de la ceinture de sécurité est devenu une norme sociale issue d'une contrainte. Si la ceinture n’est pas bouclée, cela peut coûter très cher. Et tout le monde la boucle. Ce n’est que bien après l’instauration de ces mesures que la population a vraiment compris leur intérêt en termes de sécurité. Pendant longtemps, j’étais opposé à la coercition, prônant une discipline librement consentie, pour finir par l'admettre aujourd'hui comme une obligation rationnelle.

Science et démocratie

L'activité de recherche repose sur l’analyse de faits scientifiques, et en elle-même il n’y a aucune raison qu’elle soit démocratique. Je ne considère pas ici l’organisation de la recherche, mais son processus de déroulement. On peut par exemple observer le fonctionnement du groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat (GIEC) qui a été créé en 1988. Nous sommes en présence d'un fonctionnement démocratique, transparent, d'une institution qui regroupe l’ensemble des recherches disponibles sur la question du réchauffement climatique et met celles-ci sur Internet, afin que des centaines de personnes les analysent, les jugent ou pas comme valides, pour aboutir à un consensus. Or le processus de la recherche consiste à formuler des hypothèses, pour ensuite éventuellement les réfuter, ou pas. Puis, ensuite, à formuler des paradigmes et modèles explicatifs compatibles avec les hypothèses. Je pense que le fait de réfuter ou non des hypothèses, de valider ou non des paradigmes, n’a rien à voir avec un consensus, donc avec un fonctionnement démocratique, si celui-ci doit être consensuel. Le processus ‘démocratique’ du GIEC laisse peu de place aux minoritaires, comme les climato-sceptiques, mais c’est bien sur le terrain scientifique que doit se dérouler la controverse, non sur celui de la représentativité.

J’ai mis très longtemps à réaliser que la connaissance et la représentation que nous nous faisons de la Nature n'avaient pas de relation avec la démocratie. Compte tenu de mon engagement social et politique, de mon désir d'avancer dans mon parcours de recherche en accord avec les chercheurs de toutes les disciplines d’une part, avec la société, d’autre part, cela est devenu pour moi un vrai sujet de réflexion. Nous vivons avec une représentation de la nature qui n’a peut-être rien à voir avec la réalité, si tant est que celle-ci existe. En tant que scientifique, je constate une dissociation complète entre la compréhension qu’on peut avoir des phénomènes naturels et le fonctionnement que l’on peut souhaiter pour les sociétés dans lesquelles nous vivons. Y compris en ce qui concerne le fonctionnement des organismes de recherche. Mais peut-être un jour sera-t-on capable de concilier tout cela. L’évolution conduit-elle à des sociétés harmonieuses ? Ce n’est en tout cas malheureusement pas ce que nous observons.

En conclusion, être chercheur en santé publique offre la chance de vivre à un poste d’observation privilégié de nos sociétés, à l’interface du social et du sanitaire, et d’avoir la possibilité de contribuer à protéger notre bien individuel et collectif le plus précieux, la santé. Cela confère une responsabilité importante. J’ai tenté de l’assumer, en associant rigueur scientifique et attention aux autres. Les personnes que j’ai eu la chance de côtoyer, dans ma famille et dans le monde scientifique, m’y ont grandement aidé. Je me consacre aujourd’hui à des activités associatives de soutien aux personnes précaires, pour tenter de contribuer à faire profiter chacun et tous de la possibilité de vivre de façon à s’accomplir pleinement, tout en participant à notre développement collectif. Je suis conscient du privilège que j’ai eu de pouvoir faire ces choix et de tenter d’apporter ma pierre à cet édifice.

Entretien avec Martine Bungener

(J-F. Picard, mars 2016, texte revu et amendé par M. Bungener)

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© Photo Delporte

Voir aussi 'Martine Bungener vouée aux 'oubliés' de la santé', Le Monde 28 oct. 2015

Pourrais-tu évoquer tes débuts dans la recherche?

Mon point de départ se situe dans une inscription en licence d’économie à l’Université de Paris-Nanterre en 1967-1968, après une année de licence en biologie à l’université de Jussieu où l'on nous avait d'ailleurs annoncé qu’il n’y aurait du travail que pour un étudiant sur deux. Au cours de ce cursus d’économie à Nanterre, auquel j’ai joint une licence en sociologie, j'ai rencontré en troisième année Emile Levy, un professeur d'économie qui venait de créer une option « économie de la santé » et j'ai rédigé mon mémoire de DES sous sa direction sur le thème nouveau des ‛indicateurs de santé'. Il s’agissait de définir des critères descriptifs de la situation des processus de soins, des moyens allouées et de l’état de santé des populations qui permettraient d’évaluer les effets des modifications induites par les politiques de santé. En 1971, E. Lévy crée à l’Université de Nanterre une équipe de recherche intégrée au Centre de recherches en économie sociale (CRES), dans laquelle il m'a offert la chance d’être la première personne recrutée, et qui était alors financée sur contrats publics (CORDES, DGRST, CNRS, …). En 1976 alors qu’elle avait déménagée à l’Université Paris-Dauphine, cette équipe obtiendra , alors qu’elle avait déménagée à l’Université Paris-Dauphine  obtiendra du CNRS le statut d'Eduipe de recherche associée sous le nom de LEGOS. En 1977, s’est ouvert un poste d’assistant à l’université de Dauphine, mais j'ai été recrutée sur un poste d'attachée de recherche au CNRS en section d’économie. Mon parcours s’inscrit dans l’émergence en France, d’un domaine des sciences sociales qui s'intéressait à la médecine et à la santé qui avaient connu, dès la fin des années 1960, un fort développement sur le plan institutionnel et financier, notament en sociologie et en économie.

Une 'terra incognita', en attente de ses explorateurs 

Au début des années 1970 en France, il s'agissait d’un tout petit milieu, riche de recherches en devenir. On pouvait encore, à l’époque, lire de manière exhaustive toutes les publications réalisées dans ce domaine, qu’elle qu’en soit la discipline, ce qui n’est plus possible aujourd’hui, du fait de l’accroissement de leur nombre. Cette situation constituait donc un atout pour construire sa trajectoire professionnelle, dans une ambiance intellectuelle particulièrement stimulante. Tout était à découvrir et il était possible de choisir et définir les principales orientations de son travail. J'ai donc eu la chance de pouvoir participer aux développements de ce secteur de recherche. Mon travail sur les indicateurs de santé s'est inscrit dans un programme plus large piloté par Jacques Delors, où l'on envisageait d'utiliser des indicateurs sociaux dans différents domaines d’intervention politique (outre la santé, l’éducation, les politiques urbaines, la lutte contre la pauvreté ou la prise en charge de la vieillesse, etc…) et comme outils de pilotage et d’évaluation de la planification française. Dès ce moment, mon parcours de recherche a cheminé à la frontière de l’économie et de la sociologie et j'ai maintenu ce double intérêt tout au long de ma carrière. Dès l’origine, j'ai en outre bénéficié de sources de financement public contractuelles destinées à promouvoir et soutenir la recherche en sciences humaines et sociales relatives aux mutations sociales en cours, recherche alors souvent caractérisée de réponse à la demande sociale.

Quelle est l'origine de cette 'demande sociale' ?

Si l'on prend le secteur de la santé, il faut se souvenir du contexte économique, social et médical des années 1970 en France, parfois défini comme celui de la fin des Trente glorieuses, trois décennies marquées par le dégagement de surplus financiers grâce à une croissance économique durable, comme la France n’en avait pasconnu auparavant. En 1945, les Ordonnances Laroque stabilisent les conditions de fonctionnement de l’assurance-maladie et ouvrent progressivement à toute la population l’accès aux soins, ce qui contribue à inscrire le recours à la médecine dans la vie quotidienne individuelle et collective du pays. Simultanément, le développement des sciences médicales se traduit par une meilleure efficacité de la médecine, par l’instauration de prestations sociales, et s'inscrit, en France comme dans certains pays, dans l'émergence de ce que l'on a appelé l'Etat-Providence. La planification à la française introduite en concomitance soutient la reconstruction puis le développement économique des Trente glorieuses, avec l’apparition de surplus financiers ouvrant la possibilité d'une nouvelle répartition sociale des fruits de la croissance économique (cf. les travaux de Pierre Massé, économiste devenu commissaire au Plan), mais bientôt suivis d'une remise en cause d'une société de consommation par le mouvement de mai 1968. L’expression de demande sociale adressée à la recherche renvoie à une époque qui voit l’émergence de questions collectives nouvelles, relatives au fonctionnement des sociétés, chez nous comme dans d'autres pays développés. Ce sont donc les interactions et les transformations réciproques de la médecine et de la société qui deviendront à la fois le socle et l’objet d’étude de ces nouvelles approches en sciences humaines et sociales.

Cela semble coïncider avec l'émergence académique des sciences humaines et sociales (SHS)

Effectivement, ces disciplines des sciences sociales bénéficient, ces années-là, de l’ouverture de nouvelles universités et du développement de programmes de recherches dédiés au sein de la recherche publique. Ainsi, pour la seule région parisienne, se créent les universités de Nanterre, de Dauphine ou de Vincennes qui, toutes, enseignent les sciences sociales, avec souvent des séminaires spécialisés sur les questions de santé et de médecine ; Au CNRS, Edmond Lisle, un ancien directeur du département, disait que «...les sciences sociales irriguaient alors les ministères, les administrations et les grandes entreprises industrielles et commerciales, à la fois par les études qu’elles produisaient mais aussi par des outils d’analyse qu’elles diffusaient. » (E. Lisle, entretien avec Olivier Martin, Cahier d’histoire du CNRS 2002). L’essor de ces disciplines est ainsi porté par l’afflux d’étudiants les choisissant au sein d’universités en plus grand nombre. Cet afflux vers les disciplines de sciences sociales a d'ailleurs conduit le CNRS à les distinguer des humanités. Jusqu’en 1963, il n’y avait qu’un seul directeur-adjoint pour les sciences humaines et les sciences sociales, ils deviennent deux à partir de 1966 (Pierre Bauchet pour les secondes et Pierre Monbeig, pour les premières). Puis elles sont de nouveau réunies au sein d'un unique département à la suite d'un rapport de Maurice Godelier remis à Pierre Chevènement en 1981, ce qui entérinera le sigle SHS.

L'économie semble avoir tenu un rôle majeur dans les SHS en santé

En tout cas, un rôle important. Dès 1953, à l’initiative d'un médecin, Georges Rosch, la création du CREDOC (centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie) donne une place importante à sa division médicale, qui initie des enquêtes sur la consommation médicale des français, les dépenses nationales de santé et l’activité des soignants. Cette division deviendra ultérieurement le CREDES (centre de recherche et de documentation en économie de la santé), dénommé actuellement l’IRDES, toujours actif dans la production de données et de réflexions sur le coût du recours aux soins, les dépenses d’assurance ou d’accès aux mutuelles et les transformations du système de soins. En 1960, le recueil des données nécessaires aux travaux de recherches économiques et sociologiques est amplifié par la mise en place du CSDM (centre de sociologie et de démographie médicale), lié à l’Ordre national des médecins, qui suit statistiquement la démographie et l’activité des médecins, notamment libéraux. Ces données, outre qu’elles viennent nourrir les outils statistiques de planification et les débats des commissions du Plan, permettent l’établissement des comptes nationaux de la santé et la réalisation d’un foisonnement de travaux. C’est ainsi que ma thèse, soutenue en 1980, a porté sur la démographie médicale et les besoins en médecins, au regard de l’extension des fonctions sociales de la médecine. Dans les années 1960 toujours, quelques médecins universitaires français, tels les professeurs Jean-Charles Sournia ou Henri Péquignot, qui montraient déjà un fort intérêt pour des questions économiques ou sociologiques, avaient créé des enseignements et fait des premières publications. Sournia publiera notamment en 1977, un livre qui fera date évoquant « ces malades qu’on fabrique ». De son côté, Péquignot initie un premier enseignement d’économie de la santé à la faculté de médecine de Paris. Il sera suivi à Lyon par Louis Roche, qui privilégie une entrée non seulement économique, traitant du coût des soins, mais aussi sociale, en questionnant leurs risques d’exclusion. Des professeurs d’économie suivront cette démarche, créant des enseignements puis des équipes de recherche : en particulier, Joseph Brunet-Jailly au LEST (laboratoire d’économie et de sociologie du travail) à Aix en Provence et, on l’a dit, Emile Lévy au CRES à Nanterre, puis avec le LEGOS (aboratoire d'économie et de gestion des organisations de santé) de l'Université Dauphine. L’approche théorique économique universitaire se réfère à un article fondateur de l'économiste américain Kenneth J. Arrow, paru en 1963. Les financements publics de recherche, distribués notamment via le CORDES (comité d'organisation des recherches appliquées sur le développement économique et social) et les établissements publics ont également bénéficié à des chercheurs en économie du CEPREMAP (centre pour la recherche économique et ses applications), comme Jean-Pierre Dupuy ou Alain Letourmy, mais aussi à des sociologues tels  Janine Pierret et Serge Karsenty, pour effectuer des travaux sur la médecine et la santé. Et certains, sous la responsabilité de Philippe d’Iribarne, formeront ensuite l’équipe du CEREBE (centre de recherche sur le bien-être). Ainsi, au tournant des années 1970, une petite dizaine d’équipes de recherche souvent pluridisciplinaires, comme celles du LEST, ou du CEMS (centre d’étude des mouvements sociaux) s’intéresse à la maladie et à la santé.

Ta carrière de chercheuse débute au LEGOS? 

Non au CRES à Nanterre en septembre 1971. Un financement du Commissariat au Plan et relayé par le CORDES avait permis à Emile Lévy de créer sa première équipe de recherche en économie de la santé à l’Université de Nanterre dans le cadre du CRES, puis, lors de sa nomination de professeur à l’Université Dauphine, de l’y transférer quelques années plus tard sous le nom de LEGOS, le 'G' indiquant son ouverture aux sciences de gestion. Des financements contractuels ont soutenu tous les premiers travaux d’économie de la santé auxquels j’ai participé avec Gérard Duménil et Francis Fagnani. Nous avons publié les résultats nos premières recherches aux éditions Dunod puis chez Economica, des ouvrages qui serviront d'ailleurs de manuels pour les premiers enseignements d’économie de la santé et d’outils de formation pour les professionnels de santé. Ce furent des années intellectuellement riches pour la recherche en SHS, à la fois marquées par de sensibles progrès médicaux et par une croissance massive des dépenses de santé. Des Cassandre commençaient à s’inquiéter sur la dérive potentielle de ces coûts. J’ai voulu, avec d’autres, comprendre les ressorts de ces nouveaux comportements de recours aux soins. Nous avions alors la chance d'avoir une fantastique liberté de recherche.

La sociologie de la santé semble avoir embrayé dans le sillage de l'économie

Progressivement, les études, menées notamment sur la gestion et l’organisation hospitalière, ont conduit l’équipe du LEGOS à envisager simultanément une approche sociologique à recruter des sociologues et, par exemple, à travailler avec des chercheurs du LEST, afin de rapprocher la sociologie du travail de l'’économie de la santé. Si l’ouvrage de Daniel Benamouzig (La santé au miroire de l'économie, PUF, 2005) retrace la genèse de l’économie de la santé en France, un article de Claudine Herzlich et Janine Pierret (Au croisement de plusieurs mondes : la constitution de la sociologie de la santé en France (1950-1985). Revue Française de Sociologie 51, n° 1, 2010, p. 121-145.) traite de la genèse de la sociologie française de la santé. Il évoque en particulier son origine nord-américaine. Les travaux américains, pionniers dans cette discipline dans les années 1950, sont ceux de Talcott Parsons (1951), Robert Straus (1957), Everett C. Hugues (1955), ou ensuite ceux de Becker, d’Eliot Freidson, d’Anselm Strauss, de Renée Fox, Mary Douglas, Michael Bury, que différents sociologues traduiront au cours des années 1970 et feront largement connaître en France.Cependant, les tout premiers travaux sociologiques français ont été publiés un peu avant, dans les années 1950 et 1960 ; on retrouve ceux de Jean-Daniel Reynaud et Alain Touraine sur les étudiants en médecine, puis de Jean Daniel Reynaud et Antoinette Catrice-Lorey sur les assurés sociaux (1960), de Henri Hatzfeld (1963) sur le conventionnement des médecins libéraux, d’Haroun Jamous (1967) sur la réforme Debré, de Luc Boltanski (1969) traitant des maladies et des classes sociales. La poursuite des recherches en sociologie est le fait de Jacques Saliba, François Steudler ou encore au CEMS, dirigé alors par Alain Touraine, d’Antoinette Chauvenet analysant les hôpitaux de l'Assistance publique comme une entreprise et une organisation (1969-1973) et de Claudine Herzlich, s’intéressant aux représentations sociales de la maladie (1969). Il convient aussi de mentionner dans cette généalogie académique et intellectuelle, l’enquête menée en 1960 par Jean Stoezel (professeur de psychologie à la Sorbonne et fondateur de l'IFOP) sur les français et leur médecin, et celle parue dans la revue 'Sondages', qui serviront longtemps de référence. Puis, on observe l’influence croissante des ouvrages de Michel Foucault avec Folie et Déraison, l’Histoire de la folie à l’âge classique (1961/1964), Naissance de la clinique (1963) et Les machines à guérir (1976), et de Robert Castel L’ordre psychiatrique (1977). Un moment fondateur pour la discipline fut l’organisation par le CNRS, en lien avec l’Association internationale de sociologie, à Paris en juillet 1976, d’un premier colloque de sociologie de la santé, qui permet à la nouvelle communauté française de rencontrer et d’entendre certains des pionniers américains, et de se rassembler. Les actes du colloque seront publiés sous le titre Santé, médecine et sociologie. Ce colloque international de sociologie médicale a été publié par les Editions du CNRS en 1978.

L'organisation des SHS au CNRS

L'initiative de contractualiser cette recherche revient à cette période au professeur d’économie Pierre Bauchet, alors directeur des sciences sociales au CNRS, et différentes actions incitatives se mettent en place, sous formes d’appels d’offres ou d'appels à projets portant sur des thèmes diversifiées : les RCP (recherches coopératives sur programmes), remplacées plus tard par les ATP (actions thématiques programmées) à l'initiative de son successeur, l'économiste Edmond Lisle. Une première RCP intitulée 'Médecine et Société' est lancée en 1969, confiée au sociologue Jacques Maître. Puis, dès 1971 et jusqu’en 1982, plusieurs ATP favorisent des thèmes ciblés autour de la médecine et de la santé, l’organisation des soins, les coûts engendrés, etc… Cette forme de contractualisation de la recherche ne correspondait pas à celle prônée aujourd’hui, qui concerne des chercheurs et des équipes statutaires. Il s’agissait alors d’attirer vers la recherche de nouvelles forces et l’on a alors recruté un nombre important de chercheurs hors statut qui seront intégrés ultérieurement dans les institutions (CNRS, Inserm, …) lors du plan 'hors statuts' du pdt. Valery Giscard d’Estaing. Une seconde différence avec les formes de contractualisation actuelles tient à la liberté importante laissée aux chercheurs qui y répondaient. Les intitulés de ces appels à projets étaient ainsi plus larges que ceux d’aujourd’hui souvent étroitement ciblés. La possibilité de décaler les réponses à ces appels était valorisée, tant les sujets d’études potentiels étaient nombreux et les pistes d’analyse non encore empruntées vastes. Il était alors fréquent de formuler des propositions de recherche originaux ou pluridisciplinaires, par rapport aux thèmes et disciplines de ces appels.

Pourrais-tu en donner des exemples?

Je pense en particulier à une ATP lancée par le CNRS en 1977, intitulée ' travail et santé ', dont la problématique m’a semblée devoir être inversée en 'chômage et santé' et justifier ainsi le rapprochement  des disciplines économiques et sociologiques. Le chômage ne peut pas être perçu seulement comme un concept économique. Il possède une forte traduction sociale et présente des implications dans la vie quotidienne. Il requiert une analyse pluridisciplinaire puisqu’il mêle, de façon indissociable, un aspect économique et une dimension sociologique. Donc, en réponse à cet appel d'offres, j’ai proposé de travailler avec deux collègues sociologues au CNRS, Marie-Victoire Louis (laboratoire Travail et Société) et Chantal Horellou-Lafarge (LEGOS) sur les conséquences du chômage sur l’état de santé dans la ville de Fougères, largement touchée par la crise de l’industrie de la chaussure survenue en 1975. Ce 'laboratoire expérimental' nous a permis de dresserle constat paradoxal d’un meilleur état de santé des chômeurs en période d’indemnisation haute. Tel était le constat d’une analyse statistique fine du contenu d’un échantillon aléatoire couvrant cinq années de dossiers médicaux hospitaliers (avant, pendant et après la fermeture des usines) et d'une série d’entretiens de chômeurs et de médecins. Ce travail a donné lieu à la rédaction d’un livre paru en 1982 chez Economica, honoré d'un prix remis par l’Académie des sciences morales et politiques. Un autre exemple est celui d'un appel d'offres lancé par le CNRS et la MiRe (mission interministérielle de recherche-expérimentation) en 1984, sur le thème de la production de soins, dont l’hospitalisation. J’ai proposé de travailler avec Chantal Lafarge,sur les processus de non-hospitalisation, autrement dit d’étudier les alternatives à l’hospitalisation traditionnelle. Cela m’a ensuite conduit à travailler durablement sur l’hospitalisation à domicile (HAD), mais aussi sur la production de soins à domicile par les proches et les familles, sur les coûts médicaux afférents et les éventuelles réductions financières qu’elles pouvaient induire, mais également sur leurs modes de pratiques : les contenus en matière de soins, les attentes et réticences qu’elles pouvait susciter de la part des malades et de leur entourage (cf. La production familiale de santé, Le cas de l’hospitalisation à domicile. CTNERHI/PUF, 1988). En définitive, ces travaux poursuivis aujourd'hui pour différentes pathologies, ont permis d'apprécier l’emboîtement des conséquences économiques et financières impliquées dans la mise en place de soins alternatifs à l’hospitalisation avec des enjeux sociaux, et leurs effets sur les comportements et les pratiques des individus. En effet, plus que des simples réductions de coûts financiers pour la collectivité, ce sont bien plus des transferts de charges financières et en heures de travail entre les acteurs qui sont effectués lors du déport des soins hospitaliers à domicile. Autrement dit, le changement de répartition des charges de travail entre personnel soignant et membres de l’entourage, les 'aidants' ou ‘accompagnants’ selon la terminologie employée aujourd'hui, et les professionnels de santé.

A l'époque, on parlait de 'production domestique de soins'

Oui, on parlait de production domestique en suivant les économistes de l’Insee, ou encore de production familiale de soins. La production domestique de soins est l’implication dans les soins requise de la part des proches ou des familles, thème largement délaissé jusque-là, qui est devenue une thématique majeure de mes recherches. Bien que cela n'ait pas été anticipé à l’époque, ces pratiques se sont largement développées au fil des progrès thérapeutiques et technologiques, comme dans le cas de la dialyse à domicile ou de la miniaturisation des équipements, ou aux débuts des traitements contre le sida. L’accroissement des soins à domicile résulte également de la réduction importante de la durée moyenne des séjours hospitaliers, pour des raisons médicales et économiques, dans le traitement des personnes atteintes de maladies chroniques dont le nombre augmente du fait du vieillissement de la population (cf. cancer, maladies cardio-vasculaires) ou des durées d’hébergement des personnes atteintes de troubles psychiques, désormais sorties de l’enfermement asilaire. On constate, en outre, que confrontés au vieillissement de la population, les politiques nationales contre la dépendance prônent dorénavant le maintien à domicile le plus longtemps possible des personnes âgées atteintes dans leur autonomie d’action, mais aussi par d’autres pathologies, telle la maladie d’Alzheimer. A cette période, je m’intéressais également à l’économie publique et aux formes de déploiement des politiques publiques, ce qui me conduisit à travailler avec Jean-François Picard et Alain Beltran, sur le fonctionnement d’une entreprise publique, EDF confrontée à l’élaboration du programme nucléaire, aux théories économiques et aux formes spécifiques de calcul économique pour l’économie publique, élaborées alors par Pierre Massé et Marcel Boiteux, devenus respectivement président et directeur général, et avec Marie-Eve Joël à la mise en place après-guerre du séminaire d’économétrie du CNRS, qui avait accueilli et permis de donner une visibilité accrue aux travaux de prestigieux ingénieurs économistes français, tels Maurice Allais ou Gérard Debreu.

L'une des originalités de la pluridisciplinarité en SHS s’exprime dans une pratique qui associe des approches qualitatives et quantitatives. La revue 'Sciences Sociales et Santé' en sera une tribune

Dans les années 1980, j'ai fait partie d'un groupe d'une vingtaine de chercheurs cherchant à développer la rencontre d'approches multidisciplinaires en santé, comme le rappelait récemment Gérard de Pouvourville. Cela consistait à croiser les regards en économie, en sociologie, en psychologie sociale et en sciences politiques. Nous empruntions autant qu'il était nécessaire les méthodes propres à chaque discipline, comme cela avait été fait par exemple pour analyser le chômage à Fougères. J'ajoute que les outils quantitatifs de l’économie se rapprochent des préoccupations et méthodes de l'épidémiologie. Je dirais qu'en matière de SHS, en santé, comme dans d'autres domaines, il s’agit de compter et de comprendre en même temps ; aucune discipline ne peut prétendre épuiser, à elle seule, la compréhension fine d’un sujet. Donc, dès que l'on aborde un sujet, il est important de mobiliser toutes les sources de connaissances repérables et toutes les formes d’analyse disponibles, recueil de données, enquêtes de terrain, observation, grandes enquêtes quantitatives (comme celles, décennales, réalisées par les chercheurs du CREDOC-Insee) et, bien sûr, les données épidémiologiques disponibles. C’est en 1979, à la suite d'un colloque à Aix-en-Provence que s'est constitué ce petit groupe informel de chercheurs issus de différentes disciplines, comprenant des économistes comme Sébastien Darbon, Alain Letourmy et moi-même, des sociologues comme Antoinette Chauvenet, Janine Pierret, mais aussi des épidémiologistes comme Marcel Goldberg et France Lert. Ce groupe est à l’origine de la création de la revue Sciences Sociales et Santé. En 1982, l'objectif annoncé dans le premier éditorial affirme : « la santé constitue aujourd’hui un vaste champ de recherches pour les sciences sociales et humaines. Mais celui-ci reste constamment à définir et à délimiter parce que son objet est perpétuellement mouvant, parce que les questions posées par les disciplines qui l’abordent se situent à des niveaux très différents, en suscitant des enjeux hétérogènes.../ L’ouverture de ce champ à la recherche ne s’est pas effectuée seulement en raison de l’intérêt qu’il présente pour les progrès de la connaissance, mais plutôt par les enjeux qu’il suscite et qui expliquent la demande adressée aux sciences sociales et humaines, à charge pour la revue de répondre à des questions brulantes d’actualité ». Parmi celles-ci, on trouve le développement de la consommation médicale, l’évolution des formes du recours aux soins, la transformation des pratiques médicales et, à l’hôpital, les aspirations individuelles à une meilleure prise en charge de la santé, à une maîtrise des conséquences de la maladie ou encore les interrogations autour de la démographie médicale et des fonctions sociales de la médecine.

Pourtant la notion de socio-économie de la santé semble contestée dans la communauté scientifique

Certains enjeux théoriques autour de la pluridisciplinarité élaborés dans les années 1970 ont ensuite commencé à être discutés, notamment par les économistes, lorsque certains d'entre eux (Letourmy et Darbon) ont, par exemple, évoqué l'intêret d’un retour vers la microéconomie néoclassique. Dans la plupart des disciplines du champ des SHS, les chercheurs s’interrogeaient sur les perspectives théoriques adaptées au champ socio-sanitaire. Chez les économistes, une certaine insatisfaction semblait se dégager de l’application à la santé des schémas théoriques généraux, dans une démarche considérant le champ socio-sanitaire comme autonome par rapport aux autres domaines de la production et de la consommation. Plus largement, la question de l’émergence de sous-disciplines en quête d’une relative autonomie théorique était en jeu. Par exemple, fallait-il considérer l’économie de la santé comme branche de l’économie générale ou, à l'inverse, mettre à l’épreuve la cohérence et la pertinence des schémas explicatifs généraux disciplinaires sur tel ou tel objet ou domaine particulier, comme la santé ? En 1982, des épidémiologistes français comme ceux de l'équipe de Marcel Goldberg promeuvent l’apport des SHS dans la recherche en santé publique, par rapport à une 'vieille' épidémiologie comme celle des statistiques de décès et en appellent au renforcement d’une approche pluridisciplinaire qui permette de mêler les outils nécessaires à l'étude des déterminants sociaux ; mais, malgré certains rapprochements, l’objectif de convergence ne sera pas vraiment atteint (Pierre Aiach). Personnellement, ne souhaitant pas m'enfermer dans ce qui se présentait comme de vains blocages théoriques, j'ai poursuivi ma démarche consistant à mêler étroitement recherches qualitative et quantitative. Sur le plan méthodologique, ce choix m'a conduit à réaliser un travail de terrain et d'observation des comportements et des pratiques des malades et des soignants et à collecter les données nécessaires à la compréhension des mécanismes en jeu dans le fonctionnement du système de santé. L’analyse économique brute ne pouvait, à mon sens, se satisfaire des seules statistiques administratives ou autres. Une bonne connaissance du cadre des pratiques de la médecine, en ville à domicile ou à l’hôpital, me semble indispensable pour prétendre évaluer les processus de production et de consommation de soins et, in fine, préciser la notion de produit médical. Concrètement, cette démarche m'a conduit à changer d’unité d’affectation en 1987, c'est-à-dire à quitter le LEGOS dont les programmes tendaient à se resserrer autour de l’économie du médicament, et ce pour rejoindre le CERMES, le laboratoire qu'était en train d'installer Claudine Herzlich avec une logique pluridisciplinaire et inter-institutionnelle entre l’EHESS (Ecole des hautes études en sciences sociales), le CNRS et l’Inserm.

La genèse du Centre de recherche médecine, sciences et société (CERMES)

La création du CERMES témoigne d'abord de ce que le CNRS, très impliqué dans l'institutionnalisation des SHS dans les années 1970, comme je l'ai dit plus haut, a été rejoint par l'Inserm. Dans les années 1980, l'organisme dirigé par Philippe Lazar bénéficiait du soutien financier de la CNAM (caisse nationale d’assurance-maladie), notamment via des appels d’offres sur des thématiques de santé publique susceptibles de mobiliser les chercheurs en SHS.Un petit noyau de chercheurs revendique déjà des problématiques de sciences humaines ou sociales. Ainsi, l’unité 158, installée à l’initiative de Pierre Royer, puis dirigée par Ginette Raimbault qui avait mis la psychanalyse au centre de ses travaux, s'est ouverte à la sociologie des sciences avec la reconversion disciplinaire d’un médecin-chercheur, Patrice Pinell, puis avec l’émergence d’une équipe (Ilana Löwy, Jean-Paul Gaudillière, ...). Lors de sa nomination à la direction de l'Inserm en 1982, Philippe Lazar avait exprimé le souci de mobiliser les SHS, en nommant Claudine Herzlich dans son comité de direction (CODIS), puis en installant une inter-commission scientifique dédiée, présidée par Françoise Héritier. En concertation avec l'anthropoloque Marc Augé de l'EHESS, Claudine a créé le CERMES et recruté une équipe de jeunes chercheurs, comprenant des sociologues Nicolas Dodier, Janine Pierret, Isabelle Baszanger du CNRS, des anthropologues Sylvie Fainzang, Nicole Zinzingre, Elisabeth Claverie et Christiane Bougerol, des économistes Alain Letourmy, moi-même, etc.

A l'origine, le CERMES affichait une forte coloration sociologique

Oui, mais pas seulement. Il est vrai que l'inscription de la sociologie, de l’économie et d’autres SHS dans un institut dédié à la recherche médicale n'allait pas de soi, du fait déjà de la dimension critique inhérente aux travaux de recherche en sciences sociales. Ainsi, la sociologie se préoccupait de maintenir une distance critique vis-à-vis du pouvoir médical, position marquée par la traduction française du livre Némesis médicale d'Ivan Illich, mais aussi avec le souci de se préserver de l’invasion pharmaceutique jugée responsable de profits financiers obtenus par un recours excessif et peu justifié aux thérapeutiques médicamenteuses (cf. Dupuy et Karsenty, L'invasion pharmaceutique). Au-delà, de façon plus théorique, le souci était plus largement d’éviter d’inscrire les SHS dans des catégories médicales ou, plus précisément, de les inféoder aux discours, notions et approches définis par la médecine, catégories de plus en plus présentes et prégnantes pour comprendre la réalité sociale, au détriment de l’élaboration spécifique d’une pensée sociale autonome sur ces questions, façons de penser et d’agir ; au risque également de, voir se dissoudre les objectifs de la recherche dans des enjeux à finalité purement médicale. Le débat s'est cristallisé dans le dilemme sémantique, largement débattu entre  sociologie 'de' la médecine versus 'dans' la médecine, tel qu'il avait été formalisé vingt ans plus tôt par le sociologue américain Robert Strauss cité plus haut. En fait, le débat (cf. le numéro anniversaire des 30 ans de la revue Sciences Sociales et Santé, 2012.) a concerné l’économie comme la sociologie qui n’y ont pas répondu de la manière. C'est pourquoi aujourd'hui, il existe des postes de santé publique et  d’économie médicale dans les facultés de médecine, alors qu’en SHS, on parle plus volontiers d’économistes ou de sociologues de de la santé.

Quel rôle l'épidémie de sida a-t-elle joué dans le développement des SHS ?

L’épidémie de sida a effectivement constitué un accélérateur pour la recherche en sciences sociales. Outre sa survenue inattendue, les particularités de la maladie, ses modes de transmission, l’impuissance médicale des débuts et les exigences de prévention médicale, puis l’irruption de scandales comme l'affaire du sang contaminé, ont ouvert un champ de questionnement immense aux différentes disciplines. Avec le PNRS (programme national de recherche sur le sida créé en 1987), puis l’ANRS, le sida va offrir une source de financements importants et durables pour les SHS, à côté de la recherche médicale proprement dite. Cela aura pour conséquence d’élargir le milieu de recherche à de nouvelles questions, tels la stigmatisation, la transmission, les risques et la prévention, l’expérience, l’engagement et la participation des patients (cf. Dodier, Barbot, 2000 réf), la survenue de crises sanitaires et les dysfonctionnements médicaux, et d’ouvrir une opportunité nouvelle de pluridisciplinarité  entre les SHS mais aussi en direction des médecins, épidémiologistes, et autres soignants.

Désormais, la demande ne vient plus seulement des établissements scientifiques, mais aussi des organismes de santé

Afin de soutenir la recherche, divers acteurs du domaine sanitaire se sont progressivement substitués au financement initialement décidé au Commissariat au Plan, mais devenu évanescent lorsque celui-ci a vu son rôle diminuer. Ainsi, la CNAM), la Mutualité française ou la Mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) ont décidé d'apporter leur soutien aux institutions et aux équipes de recherche, afin de voir analyser des questions qui les préoccupaient. Via une convention passée avec l’Inserm, la MGEN hébergera longtemps le CERMES, d’abord rue de Vaugirard dans le 15ème arrondissement, puis boulevard Jean-Jaurès dans le 19ème. De même, elle a soutenu différents projets de recherche en santé publique. Quant à la CNAM, elle a non seulement financé des projets en SHS, des travaux étudiant les pratiques et les processus de soins, les relations entre professionnels, mais a également abondé des bourses de thèses en sciences sociales. Bien entendu, le ministère de la Santé et des Affaires sociales (selon ses dénominations successives) est intervenu activement et durablement. En lien avec le ministère du Travail, ce fut ensuite la mise en place de la MiRe (mission interministérielle recherche-expérimentation) en 1982, qui, sous la responsabilité de Lucien Brams, puis de Marianne Berthod et de Pierre Strobel, s'est organisée autour de trois axes, emploi, travail, et santé, pour assurer la promotion de travaux académiques, faciliter le transfert de connaissances en SHS vers l’administration sociale et envisager l’applicabilité des résultats de la recherche et leur prise en considération par les politiques publiques.

Comment fonctionnait cette nouvelle forme de recherches contractualisées ?

La MiRE a été l'unedes plus influentes structures politiques de recherches incitatives dans le champ des SHS. Outre des financements par appels d’offres sur des thèmes spécifiques, ses programmes annuels pluridisciplinaires offraient aux chercheurs, des procédures d’aide à la publication d’ouvrages, de soutien à des revues, à l’organisation de colloques ou séminaires, d’aide à la traduction en anglais de travaux français ou d’ouvrages scientifiques étrangers en français. La MiRE permettait également aux chercheurs de participer à des groupes de travail institutionnels, afin de diffuser et de valoriser leurs travaux. Son conseil scientifique installé en 1992 fut présidé par deux sociologues de renom, Robert Castel puis Jacques Commaille. La mission a ainsi joué un rôle majeur dans la stabilisation des milieux de recherche autour de thématiques pluridisciplinaires comme dans d’autres domaines connexes : le handicap, la santé mentale ou le vieillissement. Elle a eu une action marquante, aussi bien en sociologie avec l’apport de la sociologie politique, des questions d’éthique ou de la sociologie des sciences, qu’en économie avec l’économie de l’innovation, des théories de la décision, ou encore des sciences de gestion. Elle a aussi été attentive aux nouvelles approches théoriques ou méthodologiques, comme la notion de ruptures biographiques (cf. Bury, 1982), ruptures entrainées dans la vie d’une personne par la survenue de maladies chroniques, et a promu celles émanant des recherches qu’elle avait plus spécifiquement incitées sur le vieillissement, le handicap, les maladies chroniques, les maladies mentales, le cancer, la douleur, les soins palliatifs ; elle a également pris en compte la sociologie des risques, la sociologie des corps, contribué à introduire les 'théories du care', du genre, des recherches sur l’évolution des pratiques médicales, et en médecine générale. C’est un financement de la MiRE qui a ainsi permis au CERMES de réaliser l’enquête sur l’expérience des médecins retraités entre 1985 et 1990. A cette occasion, j'avais tenu à associer des approches quantitative et qualitative, grâce à un panel de 5 491 médecins retraités, qui avaient acceptés de répondre à un questionnaire postal et aux entretiens menés avec une trentaine d'entre eux ; il leur était demandé de relater leurs carrières et l’évolution de leurs pratiques depuis les années 1930, date de début d’exercice des plus âgés d’entre eux jusqu'aux années 1980 où ils avaient cessé d'exercer (cf. Cinquante ans d’exercice de la médecine en France. Herzlich, Bungener, Paicheler et al. Editions Inserm-Doin).

Les programmes interdisciplinaires

De son côté, le CNRS initie des 'Programmes interdisciplinaires de recherche' (PIR). Un premier PIR, intitulé 'Maladie, Santé, Société' est mis en place dès 1987, puis un second est confié, en 1995, à Claudine Herzlich. Leur succèdent différents programmes associant la MiRe au CNRS ou à l’Inserm, comme en 1998 'Processus de décisions et changements des systèmes de santé', piloté par Geneviève Paicheler et Alain Letourmy, ou en 2002 'Sciences biomédicales, santé et société' dont le département des sciences de la vie du CNRS me confie la responsabilité et qui, au fil de ses cinq années, associera des financements de l’Inserm et de la MiRE. J'y reviendrai. Ensuite, différentes pathologies ouvrent successivement des possibilités de financements destinés à la recherche en SHS. Des appels d’offres sont lancés sur le cancer, le vieillissement et la dépendance, les maladies rares, les pathologies mentales, les handicaps, les maladies génétiques, et cela, jusqu’au Plan Alzheimer et aux maladies neurodégénératives. Cela m'a conduit à siéger dans plusieurs conseils scientifiques de ces appels à projets dédiés, soit autant de lieux d’observation privilégiés pour suivre le déploiement de la recherche en SHS. Toutefois, ces financements par pathologie, en irriguant certaines recherches aboutissent à en délaisser d'autres et entraînent des processus de concurrence entre eux, face à l’étroitesse relative du milieu de recherche auquel ils s’adressent ; cependant, au-delà de l'effet d’opportunité qu’ils suscitent, ils permettent de soutenir durablement l’installation et le développement de nouveaux champs d'investigation, comme celui de la santé mentale (cf. Ehrenberg, 1998 ref.).

Tes propres recherches s'inscrivent entre deux pôles, les médecins et les malades

En effet, des financements ‘sida’ m’ont permis d'une part de poursuivre des travaux sur les formes de régulations économiques et politiques de la médecine et, particulièrement, sur les nouvelles offres de soins proposées à ces patients ; de développer ensuite une recherche sur le travail médical en réseaux, mis en place pour traiter le sida, approches qui ont pu être reprises et approfondies pour les soins ambulatoires du cancer, qui confrontaient les médecins généralistes s’y intéressant à approcher une médecine technique de plus en plus complexe, et à la nécessité d’une coordination négociée avec les équipes spécialisées. Ce sont ainsi les transformations du rôle et des pratiques des médecins généralistes, ainsi que celles de leurs relations avec la médecine hospitalière ou leurs confrères spécialistes, qu’on peut repérer et analyser en les comparant sur des pathologies diversifiées : le cancer, les formes de recours à l’hospitalisation à domicile (HAD), les réseaux sida ville-hôpital…  Cet intérêt pour les pratiques en médecine générale me conduira à accompagner, avec Alain Letourmy, les travaux des premiers groupes de médecins généralistes désireux d’effectuer de la recherche, puis, notamment avec Gérard de Pouvourville, à mettre en place à l’Inserm, à l’initiative de Christian Bréchot et de la CNAM, un programme de bourses de recherche pour les médecins généralistes désireux de pouvoir s’y consacrer à mi-temps. D’autre part, c’est également avec des financements ‘sida’ que j’ai pu mener de nouveaux travaux sur l’HAD et le travail profane de soins à domicile, HAD à laquelle ces malades venaient d’avoir accès. Outre que leur recours volontaire dès 1986 à cette forme de soins témoignait de leur revendication d’être acteur de leurs traitements, ce travail a permis de voir qu’en HAD, les personnes malades pouvaient effectuer seules ou avec l’intervention de leurs proches, des actes de soins beaucoup plus techniques que ceux observés auparavant ; étaient repoussées ainsi les limites techniques d’utilisation de cette forme de soins, alors que, par comparaison, les observations sur la prise en charge à domicile de la maladie mentale, lors des processus de fermeture des lits et de désinstitutionalisation des malades psychiatriques, en montraient, de façon socialement moins perceptible, un déplacement des limites d'intervention des familles comme auxiliaires du suivi des traitements à domicile et en matière d’hébergement. En privilégiant ce thème de l’HAD et de l'action de ces acteurs profanes du soins que sont les membres de l’entourage familial, j’ai alors délibérément choisi de m’intéresser en priorité à des sujets encore très peu étudiés, voire délaissés ou ignorés, qui, pour certains, sont devenus, des années plus tard, des préoccupations importantes.La production profane et familiale de soins est en effet aujourd’hui indispensable pour assurer et compléter des traitements de plus en plus techniques et plus souvent prescrits en ambulatoire, production largement méconnue qu’il s’agissait de rendre socialement, politiquement et économiquement visibles. Ce fut un objectif explicitement assumé au cours des différents travaux que j'ai menés sur la schizophrénie en lien avec l’UNAFAM (Union nationale des amis et familles de malades psychiques), ou encore sur le vieillissement pathologique et la maladie d’Alzheimer, donnant tous à voir la place accrue et essentielle de ces soins délégués aux aidants ou aux accompagnements familiaux. Ces lignes de recherche ont trouvé un aboutissement du fait des nouvelles approches politiques en faveur du maintien à domicile et en particulier  avec l’élaboration du plan national contre la maladie d’Alzheimer et son appel explicite à l’intervention des familles, étudiés ces dernières années avec Catherine Le Galès et une équipe pluridisciplinaire, en mobilisant l’approche des capacités d’Amartya Sen, prix Nobel d'économie en 1998. Tous ces travaux furent l’occasion de rencontres et de réflexions communes avec des associations de personnes malades, handicapées ou de familles touchées par la maladie, associations en plein essor, suite à l’expérience développée par les associations sida (Dodier, Barbot), ou celles formées autour des maladies rares (Callon et al.).

L'Inserm se dote alors d'un 'Groupe de réflexion avec les associations de malade' (Gram)

J’avais eu l’occasion en 2003-2004 de participer dans le cadre du CORES (comité d'orientation et de réflexion stratégiques de la direction générale), à la mise en place à l’Inserm par Christian Bréchot du Gram (groupe de réflexion avec les associations de personnes malades, handicapées et de leurs familles), sur la suggestion de Dominique Donet-Kamel, du département de l'information scientifique et de la communication (DISC-Inserm), qui prend alors la responsabilité de la mission Inserm associations. Suite au décès de la première présidente du Gram, Ketty Schwartz, André Syrota, alors PDG de l’Inserm, m’en confie, en 2008, la présidence, que j’assure toujours.Le Gram est une structure mixte qui rassemble à parité 10 représentants d’associations et 10 membres de l’Inserm : 5 chercheurs et 5 membres de l’administration. Avec l’appui de la mission Inserm Associations, le Gram a vocation à organiser les conditions d’un dialogue pérenne entre le monde de la recherche et les associations, à faire des propositions à la direction générale de l’Inserm pour favoriser leur rapprochement et à promouvoir les conditions propices au développement et à la diffusion de travaux de recherches répondant aux besoins des malades et aux attentes de la société. Celles-ci résultent rappelons-le, de la survenue de plusieurs crises sanitaires et des revendications des personnes malades ou concernées, que le législateur a reconnu au travers de l’énonciation des droits des malades (Loi Kouchner, 2004).Ouvert à l’origine surtout aux besoins des associations, les initiatives du Gram ont pris la forme des séminaires (dits « Ketty Schwartz ») de formation à la recherche qui sont régulièrement proposés aux membres d’associations inscrites sur le répertoire dela mission, de la mise en place d’un groupe associatif de relecteurs des protocoles d’essais cliniques, et symétriquement ensuite, pour mieux comprendre le point de vue et les attentes des chercheurs, j’ai lancé avec le Gram, en 2009, l'enquête Cairnet, afin d’analyser les raisons qui conduisent les chercheurs à travailler (ou non) avec les associations. Les résultats disponibles sur le site Inserm ont été publiés dans un ouvrage paru aux éditions du CNRS (2013) et un article dans la revue médecine/sciences (2015).

Au tournant du siècle, tu te vois confier la direction du CERMES

Cela nous oblige à un retour en arrière. C’est en septembre 1997, suite à la prise de retraite de Claudine Herzlich, que l’assemblée générale des membres de l’unité me confie, par intérim, la direction du CERMES. Puis, ayant, dans la foulée, préparé le dossier de recréation avec quelques collègues, notamment Isabelle Baszanger et Alain Letourmy, j’en deviens directrice officielle en janvier 1998. La décision scientifique était de poursuivre les choix initiaux, à savoir préserver le statut d'unité mixte de recherche reconnue par le CNRS, l'Inserm et l'EHESS, maintenir la pluridisciplinarité au sein des SHS expérimentée lors des mandats précédents, pour analyser les transformations du système de santé. J’étais alors membre de la commission scientifique spécialisée (CSS) de l’Inserm en charge de la santé publique et des sciences sociales, et Claude Griscelli venait de succéder à Philippe Lazar à la direction de l'Inserm. Il me semblait crucial de défendre encore fermement la place des SHS dans l’analyse du système de santé et à fortiori leur place au sein de cet organisme. Il faut reconnaitre que Claude Griscelli, pédiatre PU-PH à Necker, en contact d’enfants malades et de leurs familles, était d’ailleurs largement convaincu. Il était, en outre, plus favorable que Philippe Lazar au rattachement d’unités Inserm à d'autres établissements publics de recherche et aux universités. C’était une opportunité pour resserrer les liens et ré-instaurer un peu plus d’échanges et de dialogue, avec nos autres tutelles. Le contact avec le CNRS a été facilité par le fait que le directeur scientifique adjoint du département SHS en charge de la santé, Bruno Péquignot, était le fils d’un ancien patron de médecine dans le service duquel Claude Griscelli avait été interne. Moyennant quoi, un dialogue a pu s'engager sans tarder. Dans les démarches de recherche qui s’aventurent à la marge des choix classiques comme le faisait le CERMES, si un travail de conviction, parfois long, est toujours nécessaire, il ne faut pas négliger les opportunités et les facilités d’action qu’apporte parfois le fait de rencontrer des personnes convaincues, quelles qu’en soient leurs raisons. Ainsi en avait-t-il été de Philippe Lazar pour la création du CERMES à l’Inserm, puis de Claude Griscelli et Christian Bréchot pour son essor et son implantation ultérieure.

Comment vois-tu le rôle d'une directrice d'unité?

C'est une tâche assez lourde, surtout dans le cas du CERMES où il s’agissait de répondre aux attentes et aux exigences de diverses tutelles. Cela implique un travail de diffusion et de visibilité des travaux effectués comme un effort permanent de persuasion, afin que le choix de pluridisciplinarité du CERMES ne donne pas prise au risque de discrédit, dans un dispositif de recherche où la tradition de logique disciplinaire reste omniprésente. De même, il convient de répondre à la suspicion latente des sciences biologiques et médicales, dont les problématiques et les formes de valorisation sont éloignées de celles pratiquées en SHS. Ainsi, il faut tout à la fois défendre et soutenir la publication d’ouvrages à vocation savante, tout en accroissant la publication d’articles en anglais dans les revues internationales reconnues, cela afin d'assurer la reconnaissance des performances du laboratoire en termes de bibliométrie qui est devenue la clé de l'évaluation scientifique. Pour soutenir la pluridisciplinarité et la faire fonctionner au quotidien, il me semblait nécessaire - et je le pense toujours aujourd’hui - que les chercheurs de chaque discipline se côtoient le plus possible pour échanger sur leurs travaux en cours, non seulement à l'occasion de séminaires organisés régulièrement, mais aussi lors de rencontres plus informelle (déjeuner, pause-café, etc.) Bref, un directeur d'unité doit rester disponible et garder porte plutôt ouverte pour ses collègues. La question de locaux communs, suffisamment vastes et bien équipés pour avoir envie d’y venir travailler, est également très importante. Lorsque j'ai pris mes fonctions, l'une de mes premières tâches a été de rechercher de nouveaux locaux puisque l’hébergement par la MGEN avenue Jean Jaurès prenait fin. Fort opportunément, une entente entre le CNRS et l’Inserm engagés dans le cadre de l'Institut fédératif de recherche (IFR) situé à l'hôpital Paul-Brousse de Villejuif m’a permis d’obtenir de Catherine Bréchignac, la présidente du CNRS, la remise à neuf des locaux historiques de l'Institut du cancer mis en place par Gustave Roussy, situé sur le campus CNRS de Villejuif, adjacent à l'hôpital. Ce bâtiment, qui dépendait du département SDV du CNRS, mis alors à la disposition d’une unité SHS, ce qui était un privilège ! m'a valu de découvrir pendant un an les métiers du bâtiment en tant de ''chef de travaux'. Grâce à l'aide de la déléguée régionale du CNRS, Annie Le Chevallier, le CERMES a pu emménager dans ses nouveaux locaux, spacieux, au mois de mai 2002.

Quid du pilotage de la recherche?

En fait, la fonction de directeur ne se limite pas à animer un projet collectif de recherche, à encourager les travaux pluridisciplinaires, à stimuler l’obtention de financements et à susciter les publications. Il s’agit aussi d’aider à renouveler les thématiques et pour cela, il convient d’attirer des chercheurs de qualité, notamment des jeunes et de leur trouver, dans la mesure du possible, des postes pérennes, les encadrer et former des doctorants en leur proposant de bonnes conditions d’accueil et une ambiance stimulante. En termes de ressources humaines, le CERMES a accueilli de nouveaux chercheurs, certains issus de la fermeture de certaines unités, comme celle de Patrice Pinell, des historiens des sciences comme Ilana Lowy, Jean-Paul Gaudillière ou Christiane Sinding, une épidémiologiste comme Anne Tursz, ou a choisi de fusionner avec d’autres unités travaillant sur la médecine et la santé à l'Inserm comme avec celle de Gérard de Pouvourville qui avait succédé à Michèle Fardeau (unité 357 « Economie de la santé »)) ou avec celle d'Alain Ehrenberg (unité 611 « Recherche psychotropes, santé mentale, société »). Pour autant, il ne s’agit pas pour le directeur de sacrifier son propre travail de recherche, même si le temps à y consacrer s'en trouve nécessairement réduit. A ce propos, on doit souligner l’importance de disposer d'une équipe de collaborateurs administratifs motivés et performants. C'est un point essentiel pour le bon fonctionnement d'un laboratoire, car cela transforme la vie d’un directeur d’unité.

A la même époque, tu es appelée auprès de la direction de l'Inserm pour y représenter les SHS

En effet, la visibilité interne à l’Inserm de la fonction de directrice m’a ouvert d’autres perspectives. Peu après son arrivée à la direction de l'Inserm, Claude Griscelli m'a proposé de participer au conseil scientifique (CS) de l’Inserm, afin d'y représenter les SHS. Sous l’impulsion de Pierre Corvol, président du CS, un important volet du rapport de conjoncture fut consacré aux problématiques qu'il convenait de développer dans ce secteur. Pour moi, c'était une première dans le domaine de la programmation scientifique à l'Inserm et donc un redoutable défi à relever. Par ailleurs, Claude Griscelli m’a assez vite confié une autre tâche au service de la collectivité scientifique : mettre en place un dispositif chargé de l'intégrité scientifique. En 1998, l'organisme avait été échaudé par une suspicion de fraude scientifique dans l’une des unités de recherche, celle de Bernard Bihain à Rennes, avec la soi-disant découverte des gènes de l'obésité. Cela avait suscité pas mal de remous, comme ceux suscités par l’affaire Benveniste quelques années auparavant. Griscelli a donc lancé une mission de réflexion, un groupe de travail de dix membres aux compétences diversifiées, chargé d’identifier la diversité des situations potentielles de manquement à l’intégrité scientifique, puis d’imaginer les procédures nécessaires pour y remédier. L’une de ses recommandations (Science and Engineering Ethics, March 2000, Volume 6, Issue 1, pp 41-48) fut la création d'une structure destinée à prendre en charge les allégations de mauvaises pratiques scientifiques dans les labos de l'Inserm. Puis, en 1999, l'Inserm s'est doté d’une délégation à l'intégrité scientifique chargée de proposer une définition de ce que sont les atteintes à l'intégrité, ainsi qu’une esquisse des procédures à suivre en cas d'allégation de mauvaises conduites, puis de recevoir et de traiter de façon indépendante et confidentielle les allégations de manquement à l'intégrité et d'élaborer un guide de bonnes pratiques en matière de publications scientifiques. A ma grande surprise, Griscelli m'a alors demandé d'assurer les fonctions de déléguée à l’intégrité scientifique à l'Inserm, car il pensait judicieux de confier la tâche à une personne extérieure à la communauté des biologistes et des médecins, et que des compétences en SHS seraient pertinentes pour faire l’analyse des processus qui conduisent aux mauvaises pratiques scientifiques. J’ai assuré cette fonction pendant une dizaine d'années avec le soutien sans faille de la direction de l’Institut, en passant le relai en 2008 à Michelle Hadchouel.

De ton point de vue, comment la direction de l'Inserm appréciait-elle le rôle des SHS?

En 2001, lorsque Christian Bréchot, un PU-PH de l'hôpital Necker, succède à Claude Griscelli, à la direction de l’Inserm, il confirme ma fonction à l’intégrité scientifique. Il me demande par ailleurs de quitter le conseil scientifique, où je suis remplacée par Didier Fassin, un médecin anthropologue de l'EHESS, qui continue efficacement à y défendre la place des SHS, pour rejoindre comme conseillère à la direction générale, le comité d'orientation et de réflexion stratégiques de la direction de l'Inserm (CORES) qu’il vient de constituer. J’y suis en charge des SHS et pour une grande part des questions de santé publique, aux côtés de Karen Ritchie une épidémiologiste qui s'intéressait au vieillissement de la population. Ma nomination au CORES est le signe tangible de l’importance que Bréchot accordait à ces disciplines, comme en son temps Philippe Lazar, en nommant Claudine Herzlich au CODIS. Outre les débats liés au travail collectif au sein du CORES, ma position s'est révélée un observatoire passionnant sur la manière dont se met en place la politique de la recherche au niveau des unités de recherche, permettant de mesurer le travail de persuasion nécessaire pour démontrer l’apport des disciplines des sciences humaines et sociales (SHS) auprès de nos collègues des sciences de la vie. Le CORES était aussi le lieu facilitant l’élaboration d’une politique d’incitation grâce au lancement de programmes internes ou pour obtenir la collaboration de différents organismes. J'en prendrais pour exemple le programme 'sciences biomédicales santé-société' lancé sous ma responsabilité de 2001 à 2005, autour des problématiques de l’innovation scientifique et technologique et des transformations induites sur les pratiques médicales, sur les risques sanitaires et leurs déterminants et, enfin, sur la santé mentale. Ce programme s’est d'ailleurs poursuivi avec la mise en place de postes fléchés au CNRS et il a suscité le recrutement par l’Inserm d’une nouvelle génération de chercheurs en SHS, comme les sociologues Myriam Winance, Janine Barbot, Boris Hauray. A l’issue du programme (2006), les SHS en santé se sont ainsi trouvées durablement installées dans le paysage de la recherche française, avec le déploiement d’axes thématiques autour du vieillissement et du handicap, relayés ensuite par le Plan Alzheimer et avec une réorganisation de la recherche en santé publique à l’Inserm.

On assiste semble-t-il à de nouvelles approches de la recherche en santé publique

L'Inserm a en effet initié, sur proposition de Chistian Bréchot, la mise en place laborieuse d'un groupement d'intérêt scientifique (GIS), l’Iresp (Institut de recherche en santé publique), afin notamment d'articuler des financements jusqu’alors dispersés provenant de diverses agences gouvernementales ou de la caisse d’assurance-maladie, pour en renforcer l'effet incitatif. J’ai, dans le cadre du CORES, longuement travaillé à ce rapprochement et à la rédaction des textes fondateurs du GIS. Chargé de la recherche en santé publique au sens large, l'Iresp s’intéresse aux modes efficaces d'organisation des soins de premier recours, promeut l’étude des risques environnementaux ou alimentaires. Il ouvre en particuliers aux chercheurs en SHS de larges domaines des politiques de santé publique tel, par exemple, celui de la prévention des risques. Au fil des financements distribués, les équipes SHS lauréates se sont aussi intéressées aux innovations biotechnologiques en matière d’information, aux traitements génétiques, aux transformations des métiers du soin ou encore aux questions d'éthique. Il faut souligner ici que, certains des plus virulents chercheurs opposants à la création du GIS, ont fini par en prendre la direction. Une seconde innovation organisationnelle de cette période est la mise en place, au sein de l’Inserm, en 2007, d’un département de santé publique, qui préfigurera le futur institut thématique multi-organisme (ITMO) de santé publique d’Aviesan. L’un et l’autre comptent une direction adjointe dédiée aux SHS. J'ai occupé cette fonction pendant les trois premières années de mise en place, à la création d’Aviesan en 2009, alors que Gérard Bréart, professeur de santé publique, devenait directeur de l’ITMO. L’institut SHS du CNRS est dorénavant statutairement impliqué dans l’ITMO de santé publique et en nomme le directeur-adjoint. Ce rôle de directeur-adjoint de l’ITMO Santé publique m'a donné l’opportunité d’assister à la mise en place de l’Alliance Aviesan pendant ses trois premières années, puis d’être impliquée quelques mois plus tard dans la création de la cinquième alliance voulue par le ministère de la Recherche : Athéna, l’alliance de recherche pour les SHS, où sont représentées les quatre autres alliances (outre Aviesan, Allenvi, Allistène et Ancre), et dans laquelle à l’origine j'avais la tâche de représenter l’alliance Aviesan. C’est alors toute l’élaboration et l’organisation même de la recherche qui devient visible et appréhendable depuis ces positions, ce qui permet de continuer à défendre et promouvoir les perspectives de recherche à l’interface des disciplines et des domaines des sciences humaines et sociales (SHS) et des sciences de la vie (SDV). Cela se traduira également pour moi, pendant quelques années, par une fonction de chargée de mission pour les SHS à la direction scientifique des SDV du CNRS, alors sous la responsabilité de Patrick Netter et d’Annie Lechevallier. Dans cette période, juste avant la création des alliances et la réforme de la gouvernance de la recherche en France, je veux souligner aussi l’expérience formatrice que j’ai pu avoir, en intervenant à la 'Mission scientifique, technique et pédagogique' (MSTP) du ministère de la Recherche et, plus spécifiquement, à son département (n°5) dédié à l’évaluation des sciences biomédicales. C’était une fois encore, la promotion et l’irruption possibles de perspectives de recherche en SHS dans le champ de recherche de la médecine et des sciences de la vie. Alors, placé sous la responsabilité de Dominique Aunis qui avait été auparavant membre du CORES, j’y ai été nommée chargée de mission chargée des SHS entre 2004 et 2007. Un département n°6 s’occupait alors des sciences humaines et le n°7 des sciences sociales. La MSTP sera ensuite remplacée par l’AERES (agence pour l’évaluation de la recherche scientifique) en 2007.

Au moment de la retraite, comment vois-tu l'avenir des SHS en santé?

Il m’apparaît que le contexte de travail, resserré sur des exigences de publication de plus en plus fortes, et une difficulté accrue à faire recruter des jeunes chercheurs rendent les perspectives de travail dans ces disciplines plus difficiles que je ne les ai connues au cours de ma carrière. Les offres de financements contractuels, tant nationales qu’européennes, sont plutôt nombreuses, les dotations financières, souvent élevées, mais les pressions de sélection très fortes et les taux de réussite faibles. Les contraintes administratives de recrutement contractuel de jeunes chercheurs sont en outre très fortes, génératrices de pertes de temps et donc dissuasives. De plus, paradoxalement, alors que se manifestent des appels récurrents au développement de travaux pluridisciplinaires, tant au CNRS, qu’à l’Inserm ou dans les Alliances, la pluridisciplinarité ne progresse pas vraiment, tant elle reste difficile à mettre en œuvre et à faire évaluer par les instances. Mais je reste convaincue que cette pluridisciplinarité est particulièrement féconde pour qui veut s’intéresser aux transformations des mondes de la médecine et de la santé, aux enjeux techniques et sociaux entre recherche médicale et mise à disposition des soins, aux nouveaux enjeux de santé publique, de prévention et d’offre de soins primaires. Quant à la direction d'une équipe de recherche, la fonction demeure difficile dans son quotidien, mais aussi dans l’image qu’elle suscite chez les chercheurs. Trouver un candidat directeur n’est pas chose aisée pour une équipe car la charge relativement lourde impose de renoncer pour une part à son temps de recherche ; toutefois, le choix d’effectuer un mandat commun de transition en binôme entre ancien et nouveau directeur, semble un facteur de réussite pour faciliter le changement de direction et accoutumer l’équipe.

 

 

Entretien avec Charles Auffray

(N. Givernaud & J.-F. Picard à Villejuif le 14 janvier 2001), voir aussi : 'Le programme génome humain et la médecine, une histoire française'

Charles Auffray

L'ENS Cachan
Je sors de l'Ecole Normale Supérieure de Cachan, de la filière physiologie et biochimie ; je suis agrégé de physiologie et de biochimie... En France, l'organisation de la recherche distingue la technologie de la recherche en général. Cela reflète une culture qui est quasi antinomique avec celle des pays anglo-saxons où l'on met les deux sur un pied d'égalité, quand on ne met pas la technologie devant la recherche. Etant de l'enseignement technique (aujourd'hui on dirait technologique), je me suis toujours senti très à l'aise dans cette approche de la science. Ce qui ne m'empêche pas de m'être beaucoup intéressé aux aspects conceptuels de la biologie ou d'avoir participé à des réflexions qui relèvent de la philosophie ou de l'histoire des sciences. En fait, l'ENS Cachan traduit une forme de réhabilitation de l'approche technologique dans la recherche scientifique. Par exemple, Geneviève Berger, la directrice du CNRS est sortie de cette école. Il n'en reste pas moins qu'en matière d'enseignement des technologies, nous avons encore pas mal de retard sur le monde anglo-saxon.

L'Institut Pasteur et le génie génétique
Pendant mon DEA, j'ai suivi le cours d'immunologie de l'Institut Pasteur, c'était en 1976, l'année de la mort de Jacques Monod, qui a ensuite été remplacé par François Gros. Monod avait décidé la création d'une unité de génie génétique. On était au tout début du génie génétique, un secteur qui intéressait un certain nombre de jeunes chercheurs comme Philippe Kourilsky, François Rougeon, etc., ainsi que Pierre Tiollais, un grand ancien. J'ai rejoint l'équipe de François Rougeon, un normalien comme moi, pour travailler sur l'origine de la diversité des anticorps, un problème non résolu à l'époque. J'ai fait ma thèse de 1976 à 1981 sous la direction de François Gros. Aux cours d'immunologie de Pasteur, il y avait aussi Daniel Cohen, qui venait de chez Jean Dausset et qui travaillait en binôme avec un personnage qui va apparaître plus tard dans mon histoire, Bernard Pau. C'est là que l'on a commencé à discuter tous ensemble des nouvelles voies de recherche que permettaient les développements technologiques. Cohen, jeune médecin, a du alors se dire que plutôt que de prendre la voie de la sérologie etc., il était plus intéressant de suivre les gens de Pasteur... Bref en 1981, j'ai décidé de faire un stage post doctoral aux Etats-Unis et je suis parti chez le pr. Jacques Strominger à Harvard, un laboratoire du plus haut niveau mondial en biologie cellulaire et biochimie. J'y ai passé deux ans, pour travailler sur le système HLA et apporter ma compétence en génétique moléculaire.

L'Institut d'embryologie de Nogent-sur-Marne
Au début des années 1980, ce sont les Assises de la recherche organisées par Jean-Pierre Chevènement ; c'est aussi la montée d'une nouvelle génération de chercheurs. Grâce à des contacts avec Nicole Le Douarin qui était venue me voir à Harvard, j'ai pu créer une équipe à l'Institut d'embryologie de Nogent-sur-Marne (Collège de France et CNRS) qui, très rapidement, a compté une quinzaine de personnes. Mon projet consistait à transposer ce que j'avais fait à Pasteur et à Harvard dans le domaine de l'immunologie du poulet. A l'époque où j'étais à l'Institut Pasteur j'avais collaboré avec l'équipe de Jean-Pierre Changeux, notamment Jean Paul Thierry, pour la première description d'une sous-unité du récepteur de l'acétylcholine et c'est lui qui m'a proposé de venir à Nogent. On y a développé les outils de génétique moléculaire pour étudier l'immunologie du poulet (en contrepoint de ce qui était fait sur le système HLA). Comme les trois quarts de l'activité de l'institut d'Embryologie concernaient la neurobiologie, on a d'abord commencé à développer un travail de génétique moléculaire dans ce domaine. Je travaillais avec un chimiste, Jacques Mallet (qui avait fait son post doc chez J-P. Changeux) et un physicien, Bertrand Jordan. Tous les trois, nous partagions un intérêt assez original, au moins par rapport à nos collègues français, pour les développements technologiques. C'est aussi le moment où la PCR arrive... Bref, entre 1983-1987, à Nogent, on commence à avoir des discussions à caractère technologique, stratégique et organisationnel.

Du HLA au génome
Conceptuellement et médicalement, le programme génome humain est né en France. Il a surgi de la communauté HLA, des fameux workshops HLA, grâce à des grands personnages comme Jean Dausset et ses élèves. Aux Etats-Unis, il y avait aussi des chercheurs comme Leroy Hood ou Jacques Strominger. Les workshops HLA consistaient en une forme d'organisation souple qui fonctionnait depuis la fin des années 1960 et où les gens venaient et échangeaient très librement leur méthodes, leurs réactifs etc. Puis en 1982, on a commencé à organiser des workshops internationaux sur la génétique moléculaire de HLA et de l'équivalent chez la souris ; le premier a eu lieu à Oxford. C'est à cette époque que nous avons commencé à collaborer avec l'équipe de Saint-Louis pour mettre en parallèle la sérologie de HLA avec la génétique moléculaire. J'ai publié avec Daniel Cohen et Jean Dausset toute une série de papiers fondée sur ce travail, et qui a montré tout l'intérêt d'étudier le polymorphisme au niveau génétique en complément de la recherche en sérologie. En réalité, la manière dont les choses se sont développées par la suite au CEPH, puis au Généthon, trouve ses origines dans ces workshops . En 1985, à partir de la région HLA, on avait tous les éléments conceptuels pour la connaissance du génome humain. Il ne manquait que deux choses, une organisation ad hoc et un financement. Or ces deux items sont plutôt l'apanage des Américains. Ils n'inventent pas les concepts, mais ils repèrent les gens qui ont des idées et, ensuite, ils font du lobbying politico-administratif... Ce sont donc les Américains qui ont décidé de lancer un programme génome et toute une série de réunions ont eu lieu de 1986 à 1988 pour trouver la formule du Human Genome Project. Je crois que c'est très important toutefois de rappeler que c'est une aventure humaine, européenne et française au départ, avec des ramifications internationales. Puis tout le monde a commencé à se dire : "Et maintenant ?" Nous étions des artisans d'art, on faisait du cousu mains, de la haute couture, et on s'est dit qu'il faudrait qu'on change d'échelle. C'est à ce moment-là qu'on a commencé à se réunir avec Bertrand Jordan, Jacques Mallet, Daniel Cohen, le CEPH, Bertin. Il y avait aussi Jean Weissenbach, un post doc strasbourgeois pharmacien de formation, qui était également à l'autre bout du fameux couloir de l'immuno - génétique à Pasteur... Un endroit finalement assez magique.

Le Centre d'études du polymorphisme humain (CEPH)
Au départ, l'idée géniale de Jean Dausset, elle date pratiquement des années 1950, est de reconnaître que pour soigner une personne, il faut connaitre la génétique des familles. En réalité le polymorphisme génétique, les cartes génétiques, c'est depuis le début l'idée de Daniel Cohen et de Jean Dausset, il suffit de regarder la date de création du CEPH. Le rôle de Daniel a quand même été de convaincre Dausset, déjà un grand ancien à l'époque, tout juste honoré du prix Nobel, qu'il fallait s'engager dans cette nouvelle voie. Avec le legs que ce dernier a reçu (d'une riche collectionneuse de tableaux), ils ont donc décidé de créer le CEPH en 1983. Puis, vers 1987-1988, Maynard Olson, un chercheur américain inventeur des YACs (des vecteurs permettant de cloner des grands fragments d'ADN), vient faire un séminaire à Pasteur. C'est là que Jean Weissenbach dit à Daniel Cohen qu'il serait intéressant de faire la carte physique du génome humain. Je veux dire que l'idée de la carte génétique revient à Daniel Cohen, et celle de la carte physique à Jean Weissenbach, très exactement l'inverse de ce qui s'est passé ensuite au Généthon.

Claude Paoletti et le campus de Villejuif
La fin des années 1980, c'est aussi la fin de ma période nogentaise. On était arrivé à un stade de développement qui posait quelques problèmes. Jean-Paul Thierry est donc parti à l'Ecole Normale Supérieure et j'ai été invité à venir à Villejuif. Au CNRS, le contexte était à la délocalisation en province. On envisageait de raser le campus de Villejuif et de vendre le terrain. Mais Claude Paoletti qui y avait travaillé pendant trente ans avant de migrer vers Gustave Roussy a eu à coeur, une fois nommé directeur des sciences de la vie au CNRS, de revitaliser le campus. Il avait repéré un certain nombre de gens (dont moi) auxquels il a proposé de se regrouper pour lancer des choses nouvelles, il nous voyait un peu comme la relève. Moyennant quoi en 1991, on a créé l''Unite de génétique moléculaire et biologie du développement' (CNRS UPR 420).

Séquencer des organismes modèles
En 1990, on était loin de maîtriser et même de pouvoir sérieusement évaluer autrement qu'à la louche les moyens réels et le timing nécessaire à une opération telle que le séquençage du génome humain. Il était donc logique d'envisager des étapes intermédiaires, comme les cartes physique et génétique pour le génome humain, et le séquençage, plus simple, des organismes modèles comme les bactéries ou la levure. En 1988, Antoine Danchin, au département des biotechnologies de l'Institut Pasteur, avait lançé un projet de séquençage du génome de B. subtilis (4 mégabases) pour lequel j'avais également proposé un schéma d'organisation. Mais à l'époque même les pasteuriens ne croyaient pas à ce type de programme. Il a fallu attendre 1995 après que Craig Venter ait séquençé Haemophilus influenzae pour qu'ils commencent à s'activer et que, finalement, en 1998, soit dix ans après, ils séquencent un génome bactérien. Les gens de Pasteur n'avaient pas la culture de l'industrialisation des procédés, ils voyaient le séquençage comme une collection de choses juxtaposées. Dans chaque programme, on trouvait des dizaines d'équipes où chacun voulait son petit morceau, une méthode qui a d'ailleurs ses vertus lorsqu'il s'agit de faire de l'analyse fonctionnelle, mais pour la partie en amont, le séquençage, ce n'est sans doute pas la plus pertinente.

Le cas de la levure et l'organisation d'un programme de séquençage
Il était tout à fait censé de s'attaquer à ce type de génome et l'organisation du programme de séquençage sous forme d'un consortium européen a été efficace et judicieux. Mais ce n'était pas la seule façon de faire. Le choix de ce type d'organisation reflétait surtout l'existence d'une communauté très active de biologistes, mais aussi les visées monopolistiques de certaines personnes. Je veux dire que l'idée d'André Goffeau d'un réseau européen de 30 ou 40 laboratoires spécialisés dans la levure et donc capables de fait d'exploiter les résultats est excellente. Là où cela commence à être moins bien, c'est lorsqu'on en arrive à cette espèce de mascarade sur les coûts opérationnels. En fait, le séquençage de la levure a coûté beaucoup plus cher qu'il n'aurait dû, ce qui traduit un non professionnalisme dans l'organisation de la recherche. Les coûts ont dépassé d'un facteur cinq ce qui était prévu. De plus, cela a retardé d'autant le développement d'activités de production. C'est ce qu'a très rapidement compris l'une des agences américaines avec ses 'Production Sequences Facilities'. Il ne faut pas se raconter d'histoire. Si on veut faire de la production, il convient de mettre en place des méthodes opérationnelles de production. C'est d'ailleurs pour cela que s'est créé et développé le Généthon, au début dans la plus grande discrétion, pour éviter que les gens de la recherche publique ne viennent s'en mêler. Bref, pour la levure, scientifiquement, il fallait le faire et le réseau c'était très bien. On peut déplorer par contre la manière dont cela a été décliné ensuite en France avec le GREG. Le fait de confier à un mandarin aussi peu doué que Piotr Slonimski pour l'organisation de la direction opérationnelle du programme génome était une erreur d'autant plus grande qu'il a essayé par tous les moyens d'éviter de financer le Généthon.

L'AFM et le Généthon
Avec le Généthon, tout le travail que l'on avait fait depuis 15 ans, Jean Weissenbach, Daniel Cohen et moi s'est cristallisé d'un coup dans l'idée d'un centre intégrant tous les programmes, tous les moyens. Mais ce n'est pas une idée que l'on a vendue à l'AFM, c'est apparu à un moment donné aux yeux de celle-ci comme une opportunité unique. Avant cela, l'AFM avait pris deux décisions stratégiques majeures. D'abord Bernard Barataud, après avoir pris le pouvoir en fédérant les différentes associations concernées par la myopathie, a reconnu ou su écouter des gens qui lui ont dit qu'il y avait un déficit de connaissances fondamentales. Il a créé avec Pierre Birambeaud le Téléthon. Personne n'y croyait à l'époque, mais ils ont réuni 150 millions de francs. C'est la première décision stratégique, une réussite. La seconde a été d'allouer la plus grande partie de ces fonds à la recherche ce qui était complètement à l'encontre des politiques disons d'assistance sociale aux familles de malades, qui restent la stratégie de beaucoup d'associations encore aujourd'hui. Après le premier Téléthon, ils ont recherché de nouveaux bureaux pour l'association et ils ont finalement acheté un immeuble entier (à Evry), parce que cela revenait moins cher. Ils se sont alors retrouvé avec un espace immense dont ils ne savaient trop quoi faire au départ et ils ont décidé d'y installer une banque d'ADN ce qui leur permettait de s'affranchir de la lourdeur administrative du système hospitalo-universitaire et public de recherche. Puis de fil en aiguille, après des discussions, s'est imposée l'idée de créer un véritable laboratoire regroupant toutes les composantes, informatique, robotique, banques de cellules et grands programmes. C'est comme cela qu'est né le Généthon. Initialement, ils ont commencé à développer deux programmes, la carte génétique avec Jean Weissenbach, la carte physique avec Daniel Cohen et je suis arrivé un peu après.

La génomique fonctionnelle
Je suis donc venu au Généthon fort de mes liens avec Jean Weissenbach et surtout avec Daniel Cohen. Mon idée était de promouvoir ce qu'on appelle aujourd'hui la génomique fonctionnelle. On démarrait les premières cartes physique et génétique, mais il fallait penser à intégrer tout cela. Intégration, cela veut dire s'intéresser aux aspects fonctionnels que l'on peut aborder par le biais des transcrits, les ADNc, toute la méthodologie inventée par l'équipe franco-suisse autour de Philippe Kourilsky, François Rougeon, Bernard Bach... J'ai fait la remarque à Cohen et à Weissenbach qu'ils n'avaient pas prévu de programme à visée fonctionnelle. Ils m'ont dit : "On fait le programme génome tel qu'il a été défini par les Américains, la carte physique, la carte génétique puis la séquence.
- A mon avis, il faudrait y intégrer aussi une approche fonctionnelle... " Je n'étais d'ailleurs pas le seul à le penser, au Japon il y avait Kenishi Masubara, en Europe Sidney Brenner, aux Etats-Unis Leroy Hood. Daniel Cohen m'a dit : "Tu as raison. Il faut convaincre Hubert Curien, le ministre de la Recherche, que c'est important, écris lui". J'ai pris ma plus belle plume et j'ai envoyé une lettre où je faisais un parallèle entre le programme de séquençage et la fusée Ariane : "on a fait le premier et le second étage (les cartes), il manque le troisième étage, la partie fonctionnelle ". Rapidement, je suis convoqué au cabinet de Curien. Ils étaient précisément en train d'essayer de lancer le GIP 'Génomes' : "Faites nous des propositions, il va y avoir un appel d'offre. Envoyez nous une lettre d'intention"... Le 21 avril 1990, on me dit : "Non pas de lettre d'intention. Il nous faudrait le dossier complet pour le 25 avril". Avec mes collaborateurs, dont Marie Dominique Devigne, on a passé trois jour et demi pour écrire 750 pages, c'est-à-dire 'Genexpress', la version génomique fonctionnelle du programme génome fondée sur la technologie des ADNc... Le 25 avril, je suis invité par François Gros, le directeur de l'Institut Pasteur pour rencontrer Bernard Barataud. J'envoie donc Marie Dominique Devigne déposer le dossier au ministère, et je vais à Pasteur en en prenant une copie avec moi. Je commence à discuter avec François Gros, Bernard Barataud étant retenu à l'hôpital Necker où il relançait un certain nombre de programmes de recherche médicale. Finalement, il arrive et François Gros se met à décrire notre programme avec beaucoup d'enthousiasme. Bernard Barataud demande alors : "Avez vous une proposition à faire ?
- Oui, voilà ce que l'on est en train de déposer au Ministère.
- Bon, on va examiner cela au niveau de notre conseil scientifique pour voir comment on pourrait l'intégrer dans l'ensemble que l'on est en train de mettre en place".
Dans les vingt quatre heures qui suivent, je reçois un message de Jean-Louis Mandel à Strasbourg, disant que l'Union Européenne voudrait lancer un programme et qu'ils ont besoin de laboratoires pour participer à la partie génomique fonctionnelle : "ils ont un million d'écus dont ils ne savent que faire, envoies leur une lettre d'intention ". Je prends notre rapport, je le traduis en anglais, je le faxe et je reçois une invitation à venir à Londres pour en discuter avec Ed Southern ainsi que des collègues Allemands, Italiens et d'autres Anglais.
Southern me demande : "Est-ce que vous êtes prêts à coopérer avec les Anglais ?
- Evidemment, puisqu'on travaille dans le même domaine ".
J'ai appris depuis que cette réponse nous avait valu de récupérer le million d'écus que l'Union Européenne ne voulait pas donner au seul laboratoire de Sidney Brenner. On soumet donc toutes ces propositions au ministère de la Recherche, je passe devant le conseil scientifique de l'AFM au début du mois de juin et puis l'été arrive. Plus rien ne se passe...

Un financement conséquent
Côté CNRS, l'installation de Villejuif avançait cahin-caha... Et puis un jour de septembre je reçois une enveloppe de l'AFM avec un chèque de 500 000 F et un mot : "Ca, c'est pour commencer le travail". Entre temps, le ministère avait aussi examiné le projet et nous avait attribué une somme de 800 000 F, mais il nous demandait de compléter notre dossier. Daniel Cohen et moi avons alors fait quelque chose qui nous a beaucoup été reproché par la suite. A l'époque, obtenir plus d'un million de francs représentait déjà un beau contrat, mais nous savions que pour développer les activités que nous envisagions, il allait nous falloir des dizaines voire des centaines de millions de francs. Donc j'ai complété mon dossier au ministère en demandant 10 MF pour la première année. Je suis alors reconvoqué au cabinet du ministre pour m'entendre tenir à peu près le langage suivant : "Bon, vous demandez 10 MF, mais vous savez qu'il y a des gens qui ne vous aiment pas trop. Ils vous trouvent trop gourmands. Dites nous ce dont vous avez réellement besoin pour démarrer ?
- 7,5 MF nous suffiraient" et on les a obtenus.

L'installation de 'Genexpress' à Généthon
Le 15 octobre 1990, l'AFM lance le Généthon. Daniel Cohen, Jean Weissenbach et compagnie invitent Claude Paoletti. Celui-ci rencontre Bernard Barataud qui lui pose la question : "Qu'est-ce que l'on peut faire avec le CNRS ?
- Chez nous, répond Paoletti, il y a le programme 'Genexpress' sur lequel je suis en train de mettre le paquet
à Villejuif, mais cela prend du temps.
- A l'AFM, on connaît ce projet. On l'a d'ailleurs déjà un peu financé et on serait prêt à faire plus. Qu'en pensez vous ?
- D'accord, il faudrait que l'on en reparle ".
Barataud m'invite donc à Evry : "Il faut y aller sinon on va avoir du retard dans ces programmes. Nous on est prêt à mettre le paquet". Je me souviens que ce jour-là, il avait la visite d'une délégation, et il dit : " Voilà nos directeurs scientifiques ". Me voilà donc bombardé de facto directeur scientifique au Généthon ! Dans l'heure suivante, on a eu une réunion à cinq, Bernard Barataud, Gérard Peirano, Daniel Cohen, Jean Weissenbach et moi, durant laquelle on a pris des décisions opérationnelles qui ont déterminé tout le reste. Barataud a simplement dit : "Il y a le Téléthon dans un mois et demi, on a récolté 180 MF la fois précédente. Tout ce qui dépasse 190 MF dans le prochain, c'est pour développer les nouveaux programmes". Le Téléthon arrive et le compteur s'élève, 190, 200... Le programme était financé. 
A Evry, Barataud a libéré un étage occupé par l'administration de l'AFM et demandé à Gérard Peirano de tirer les plans pour l'installation du laboratoire (Peirano est un homme du métier, un ancien des Offices HLM). En huit jours, on avait les plans et on s'est réuni au CNRS : Paoletti n'en revenait pas ! Pour recruter du personnel, on a fait des appels à des écoles de techniciens. Bref, l'AFM a créé un laboratoire de 500m2, l'a équipé pour 10 MF de matériel et y a recruté une dizaine de personnes. On l'a inauguré le 6 juillet 1991 en présence de Jean Dausset, de François Gros... Je me souviens d'un représentant du CNRS estomaqué qu'on ait pu réaliser en dix semaines ce que l'Etablissement public n'aurait probablement pas pu réaliser en dix ans.

'Genexpress' et l'exemple Généthon
Dans mon esprit, le programme Genexpress était un programme tripartite pouvoir public, association, industrie. J'avais dit que j'étais d'accord pour venir à Evry dans la mesure où on aurait cet équilibre dans lequel les pouvoirs publics jouraient leur rôle, l'association aussi et où on mobiliserait les forces industrielles. Car l'enjeu, à terme était aussi industriel. Mais on a raté le virage. On avait des contacts avancés avec l'industriel 'Sanofi' qui ont capoté pour des raisons de personnes. Exit le volet industriel. C'était bien dommage, mais peut être qu'à l'époque la culture de l'AFM ne permettait pas d'insister sur cet aspect des choses. En fait l'AFM était surtout désireuse d'une forte interaction avec la recherche publique. Du coup, le deal Généthon est devenu 50/50 Association-recherche publique (avec des financements français et européens). Ce qui était quand même un engagement fort de la recherche publique par rapport aux autres programmes du Généthon, financés quant à eux à 95 % par l'AFM. On a donc démarré sur ces bases. Un certain nombre de chercheurs et de techniciens de mon unité de Nogent ont commencé à piloter la création du laboratoire d'Evry. Les moyens étaient plus de dix fois supérieurs à ce que l'on avait l'habitude de voir dans la communauté scientifique. Par la suite le Généthon a connu un fort développement et en cinq ans, on a réussi à créer le premier laboratoire au monde qui intégrait l'ensemble des éléments nécessaires à l'étude du génome humain et qui montrait surtout qu'un 'Centre Génome' cela avait un sens. Evidemment, les Anglais et les Américains se sont empressés de nous imiter, puis les Allemands, les Chinois et les Japonais ont suivi. Mais on a fait quelque chose de nouveau, de vraiment incroyable vu le contexte français, et qui a été jugé exemplaire par toute la communauté internationale.

Genset
Au moment des élections de 1993 Daniel Cohen a réussi à faire reconnaître le CEPH comme une fondation, ce qui permettait une dotation de l'Etat de plusieurs dizaines de millions de francs. Mais très rapidement il s'est révélé que ces moyens étaient insuffisants. Il a donc fait le choix de passer avec armes et bagages du coté du privé, ce qu'il a fait dans des conditions assez rocambolesques. Confronté aux carences des pouvoirs publics, mais aussi motivé par l'intérêt personnel, il s'est engouffré dans la brèche. Je ne peux lui donner complètement tort, mais je considère que son départ a été une perte pour la recherche publique et pour la collaboration recherche-industrie. En revanche, lorsqu'il est passé à Genset, je n'ai pas apprécié la manière dont il a lancé une OPA très inamicale à notre égard. Comme je m'y étais opposé, l'AFM s'est retrouvée dans un contentieux tendu avec Genset... Il y a eu de sa part une volonté quelque peu hégémonique, notamment au détriment de Jean Weissenbach... Alors que j'essayais d'intervenir entre mes deux collègues, j'ai pris aussi quelques coups (de l'un comme de l'autre d'ailleurs), mais ainsi va la vie. Il reste qu'entre 1993 et 1997, on a réussi à démolir le potentiel surgi de manière assez surprenante lors de la création du Généthon. Pendant ce temps, les Anglais organisaient le Sanger Center, les Américains lançaient leurs grands centres de séquençage...

Le déclin du Généthon
Cette réalisation exemplaire a été torpillé par la direction politico-administrative de la recherche française. Pourquoi ? Parce que le Généthon était antinomique avec leurs réseaux de décision, parce qu'il s'agissait d'une entité développée en dehors de leur contrôle... Aujourd'hui, quand on va à l'étranger, les gens vous interrogent : "Mais qu'est-ce que vous avez fait de cette grande réussite qu'était Généthon ?" On a fait un certain nombre d'erreurs. Un exemple, en 1994, on avait préparé un accord avec 'Applied Bio system' dans lequel il fallait mettre 5 MF ce qui nous aurait permis de faire ce qu'à fait Craig Venter avec 'Celera', et puis cela ne s'est pas fait...

Le Génopole d'Evry
En 1992, Bernard Barataud, Daniel Cohen et moi étions allés voir Claude Paoletti pour lui proposer le concept de Génopole. Pendant cinq ans, on s'est heurté à des oppositions majeures. Ce qui en a été fait par la suite est très loin de ce qui aurait pu, ou dû, être fait. C'est le général Mac Arthur perdant les Philippines au début de la guerre du Pacifique : pas assez, trop tard... En 1995, Barataud a profité des élections présidentielles pour dire qu'il avait l'intention de développer un 'Génopole'. Il avait déjà identifié un terrain en face de Généthon où nous pourrions développer nos activités. Il a fait des propositions aux pouvoirs publics qui, comme d'habitude ont fait l'autruche, en disant "l'AFM va continuer à payer". Mais Barataud est un malin, il s'est dit que la seule manière de les faire réagir était de dire qu'il allait tout arrêter. Il a pris son téléphone et il a appelé le ministère : "J'envoie un camion et un autocar avec le matériel et le personnel et vous vous débrouillez ". Ils ne l'ont pas pris au sérieux. Puis l'élection présidentielle a débouché sur le résultat que l'on sait (J. Chirac), il y a eu beaucoup de mouvement de responsables, tout le monde s'est renvoyé la balle... Bref, j'ai fini par rapatrier nos activités à Villejuif.

Retour à Villejuif, le consortium IMAGE
A Villejuif, on a fini par créer un département de recherche et on est passé de 15 à 60 personnes. On a réussi à faire ce que l'on n'avait pas réussi au début de Généthon, à savoir passer des conventions de recherche avec 'Rhône-Poulenc', 'Sanofi', 'SyntheLabo'... On a également monté notre propre centre de séquençage. En 1993, j'ai créé avec trois collègues nord-américains (du NIH, du DoE, et de l'université Columbia) un consortium international dénommé 'IMAGE' (Intégration au niveau moléculaire de l'analyse du génome et de son expression). Aujourd'hui, huit ans après, nous sommes encore deux à être dans le milieu académique ; les deux autres sont maintenant de hauts responsables d'entreprises, l'un a créé 'Cell Logic' (une biotech génomique) et l'autre est devenu le vice-président de 'Novartis' (une pharmacogénomique). L'idée d''IMAGE' était d'organiser le partage des connaissances, des ressources, des méthodologies, pour se concentrer sur la valorisation économique des médicaments et des développements diagnostiques et thérapeutiques. Aujourd'hui, IMAGE est devenu 'EPIC' (expression profile international consortium ), ce qui est aussi un jeu de mot provocateur, EPIC dans le jargon administratif français signifie 'Etablissement public à caractère industriel et commercial'. Nous lançons un programme prospectif de dix ans sur les profils d'expression - transcriptomes, protéomes, métabolomes - à visées fondamentales et appliquées.

Le Centre National de Séquençage
En matière de séquençage, je pensais qu'il fallait créer non pas un, mais plusieurs centres. Secundo, je disais qu'il fallait faire envisager dès le départ les transferts technologiques vers l'industrie, exactement l'inverse de ce qu'a fait le Centre National de Séquençage (CNS). Le paradoxe de l'histoire est qu'au début du Généthon, Jean Weissenbach était contre l'idée de créer un centre de séquençage sur l'argument qu'on allait travailler pour les Américains, il n'avait d'ailleurs pas tout à fait tort. Et puis il a été nommé directeur du CNS à Evry. C'est un grand scientifique, qui a fait une brillante carrière à l'Institut Pasteur (à la fin des années 1980, dans les commissions du CNRS, c'est moi qui l'ai poussé contre son voeu à demander son passage au grade de DR1). Cela dit, j'avoue ne pas comprendre comment quelqu'un comme lui peut trouver son compte dans l'administration d'un centre de production, d'un laboratoire de service inséré dans une structure sans âme. C'est vrai qu'il s'est fait forcer la main. Il voulait développer son centre rue des Saint-Père, à la faculté de médecine. Je lui avais d'ailleurs posé la question : "Jean, si tu n'es d'accord ni sur la stratégie ni sur la localisation, pourquoi acceptes tu ?
- Bah... Tu sais à Pasteur on me pousse dehors".
Ce n'est pas quelqu'un de vindicatif. Cela dit, quand on est confronté à des choix de ce genre, on assume. Je le lui ai dit. Du coup nos rapports se sont un peu rafraichis. Par la suite, a été créé à Evry un Centre National de Génotypage (CNG), ce que l'on aurait dû commencer par faire dès le début. On a mis à sa tête Mark Lathrop, quelqu'un de très bien. Mais c'est la même chose, on n'arrive pas à savoir ce que fait ce centre. Même les gens qui l'ont créé trouvent curieuse la manière dont il fonctionne. Moi, quand j'avais proposé de faire un institut de génomique fonctionnelle à Evry, on ne m'a jamais répondu. J'avais préparé un dossier, mais personne ne m'en a jamais parlé, et un beau jour j'ai découvert que mon projet avait été découpé en petits morceaux pour être distribués aux petits copains, l'un entre les mains du conseiller direct de l'ancien ministre de la recherche qui s'est parachuté à Evry pour y créer son propre institut, l'autre au CEA et ainsi de suite... Au moment de la fermeture de Généthon, une grande partie de notre personnel qualifié a été affectée d'autorité au Centre national de séquençage et une autre partie au CEA et à Genset. On s'est fait complètement piller. Il n'y pas d'autre mot. Aujourd'hui, un travail sociologique intéressant serait de retracer l'historique de la centaine (à peu près) de personnes que nous avons formées en dix ans.

La recherche contractuelle...
A la fin des années 1990, j'étais un peu découragé, j'étais sur le point de repartir aux Etats-Unis. Il est très probable que si je l'avais fait, je serais aujourd'hui à la tête d'un centre génome ou d'une entreprise américaine. Mais il y a eu des changements d'équipe au CNRS et on s'est dit, "Tiens voilà des gens qui vont faire bouger les choses". J'ai évoqué plus haut la personne de Bernard Pau, un pharmacien d'origine, binôme de Daniel Cohen au cours d'immunologie de Pasteur. Je le connaissais parce qu'une de nos équipes travaillait sur le HLA, le CD4, le VIH (le virus du sida), et avait des relations avec son laboratoire ('Sanofi') installé à Montpellier. Je l'avais aussi rencontré dans le cadre de discussions sociales, éthiques, lors d'un petit colloque organisé à Montpellier. Un beau jour, je vois dans l'organigramme du département SDV du CNRS qu'il est nommé conseiller pour la biotechnologie. J'ai pris contact avec lui et il m'a aidé à développer notre service de séquençage avec une société basée à Grenoble ; on a alors développé la recherche sur contrats. Aujourd'hui, nous n'avons plus aucun soutien financier des programmes génomiques lancés depuis 1997 par les pouvoirs publics. On a par contre une douzaine de partenaires industriels ; on a des contrats de recherche avec 'Rhône-Poulenc', 'Sanofi', 'SyntheLabo'... On en a un en cours avec le groupe 'Avantis' ; il s'agit de commercialiser un médicament pour le traitement du cancer du colon, le "Campto", qui a obtenu son autorisation de mise sur le marché, mais qui malheureusement provoque parfois des résistances chez le patient. Grâce à Bernard Pau à Montpellier, le centre anticancéreux (laboratoire du secteur public), a signé avec nous un accord de deux millions et demi d'Euros, ce qui n'est pas mince. L'objectif est double : premièrement comprendre les mécanismes de résistance à ce médicament dans ce type de traitement dans le cadre d'essais cliniques et, évidemment, contourner ces résistances pour développer des traitements adjuvants ou améliorer la pénétration et l'efficacité médicale de ce médicament. Evidemment nos travaux contribueront à augmenter les revenus de l'entreprise 'Aventis'. Mais cette valorisation économique permettra d'engranger des revenus qui permettront de financer une recherche publique aujourd'hui chichement dotée par l'Etat. Nous avons également un bon partenariat avec l'Institut Pasteur. Il est d'ailleurs étonnant qu'on ignore en France que Pasteur a un excellent taux de retour sur investissement pour sa recherche fondamentale (40 % de leur budget consolidé provient des redevances de leurs brevêts). Voilà le genre de dynamique qu'il faudrait impulser dans les EPST...

...pour redynamiser la recherche française ?
A mon avis il faudrait deux choses tellement simples qu'elles sont probablement impossibles à réaliser. La première consisterait à décréter l'incompatibilité stricte du cumul des fonctions. Quand on regarde tous les problèmes que l'on a rencontrés au cours des années passées, on constate que les conflits d'intérêts sont dus a des gens qui sont à la fois juges et parties. Personnellement, je me suis retiré de toutes les instances d'évaluation en France, je ne fais plus d'expertise qu'au niveau européen et international. Je pense que nos EPST ne devraient avoir que des experts externes. La deuxième chose est encore plus irréaliste, il s'agirait de dégraisser notre épouvantable bureaucratie scientifique. Quand je suis revenu en France en 1983, je pouvais prendre mon téléphone, discuter avec le directeur des SDV, et il me donnait rendez-vous le lendemain. En discutant avec lui un quart d'heure, je pouvais obtenir un budget de 500 000 F pour le laboratoire. Aujourd'hui, un chercheur de trente ans, qui veut faire la même chose, il lui faudra faire des tonnes de paperasserie et six mois d'aller et retour... Donc, je propose de faire une expérience 'à la Claude Bernard', on enlève toute les couches intermédiaires de l'administration et on regarde : le système se remettra peut-être à fonctionner spontanément.

Question d'éthique, la brevetabilité du vivant
Pour moi, l'histoire commence en fait avec Bernard Barataud qui reçoit un appel du commandant Cousteau, qui était venu visiter le Généthon. Il lançait sa pétition internationale pour les droits des générations futures, une initiative qui a été à l'origine du sommet de Rio. Il avait convaincu le président Mitterrand que la France devait être le premier pays à créer un comité dont la vocation serait de conseiller les pouvoirs publics sur les conséquences du progrès technologique. Il prévoyait un conseil composé de neuf personnalités dont trois par des grandes associations d'intérêt général. Bref, l'AFM a proposé ma candidature puisqu'on commençait à débattre de la manière d'exploiter les résultats de la génomique. C'est ainsi qu'en 1992, Barataud et moi avons été auditionnés par l'Office des Choix Technologiques et Scientifiques. Derrière ces discussions, il y avait évidemment la volonté des Américains de breveter des séquences de génomes qui allait à l'encontre de toutes les pratiques habituelles. Pratiques qu'un certain nombre de gens, notamment dans les milieux associatifs, académiques, voire industriels, considéraient comme parfaitement anormales. Je me suis donc retrouvé en quelque sorte le porte parole de cette contestation. J'ai publié des textes jusqu'au jour où François Gros qui était un très bon ami de Federico Mayor, le secrétaire général de l'UNESCO lui a suggéré que cela pourrait intéresser l'organisme international. Finalement, en 1997, l'UNESCO a adopté une déclaration sur le génome humain et les droits de l'homme qui a été présentée l'année suivante à l'ONU et votée à l'unanimité de ses 186 délégations.

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